5%葡萄糖氯化鈉溶液控制血漿滲透壓在降低顱內壓中的作用

劉偉賢 沈崢

5%葡萄糖氯化鈉溶液控制血漿滲透壓在降低顱內壓中的作用

劉偉賢 沈崢

目的探討5%葡萄糖氯化鈉溶液（HS）控制血漿滲透壓在降低顱內壓（ICP）中的作用。方法收集35例重度顱腦外傷患者的臨床資料，其中按照患者體重計算出血漿滲透壓較正常上限值升高5、10、15、20mmol/L所需5%HS用量并作靜脈推注治療各7例，采用甘露醇靜脈滴注治療7例。監測各組患者ICP、血清滲透壓并作比較。結果與甘露醇組比較，給藥1h后5、10mmol/L組ICP降低幅度較小，15、20mmol/L組ICP降低幅度較大，差異均有統計學意義（均P＜0．05）。僅20mmol/L組發生腦白質脫髓鞘病變1例，經激素、丙種球蛋白治療后好轉。結論在降低嚴重顱腦外傷患者ICP時，按照患者體重計算血漿滲透壓較正常上限值升高15～20mmol/L所需5%HS用量較為安全有效。

5%葡萄糖氯化鈉溶液滲透壓顱內壓

重度顱腦外傷患者行開顱手術后易發生腦水腫、顱內壓（ICP）升高[1-2]，目前臨床上控制腦水腫的主要藥物是滲透性脫水劑甘露醇，其用法、用量多憑借醫生的經驗，對難治性腦水腫患者的療效較差。近年來，關于葡萄糖氯化鈉溶液（HS）的研究表明其具有并發癥少、對患者內環境影響小等優點，備受關注[3-4]；但關于其改變血漿滲透壓多少才能起到降低ICP作用的研究較少。因此，筆者根據患者體重計算5%HS用量，以控制血漿滲透壓來降低ICP；現將研究結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2012年7月至2016年3月本院收治的35例重度顱腦外傷患者的臨床資料，其中按照患者體重計算出血漿滲透壓較正常上限值升高5、10、15、20mmol/L所需5%HS用量并作靜脈推注治療各7例；采用甘露醇靜脈滴注治療7例。5組患者性別、年齡、合并疾病以及入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）以及術后即刻ICP、血漿滲透壓等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 5組重度顱腦外傷患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 給藥方法（1）5%HS治療：根據氯化鈉的滲透壓濃度=（氯化鈉的質量濃度/氯化鈉的物質的量）×2，可知5%HS的滲透壓為1 709mmol/L。根據公式1 709× V（HS）=（血漿滲透壓擬提升量）×細胞外液容積，分別計算出患者血漿滲透壓較正常上限值升高5、10、15、20mmol/L所需的5%HS用量。在手術結束時監測患者即刻ICP、血漿滲透壓并首次予5%HS微泵靜脈推注，20min內注完；以后當ICP升高到20mmHg以上時再次給藥，方法同上。（2）甘露醇治療：在手術結束時監測患者即刻ICP、血漿滲透壓并首次予甘露醇靜脈滴注，100～150滴/min，當ICP降至20mmHg后停止給藥；以后當ICP升高到20mmHg以上時再次給藥，方法同上。

1.2.2 監測方法（1）ICP：使用全自動ICP監測儀（美國PX公司，SP-200型），于硬腦膜外置壓力傳感器，保持頭位高15°，收集術后即刻以及給藥1h后的ICP。（2）血清滲透壓：使用全自動滲透壓壓力計（日本NIKKISO OSA-21），收集患者入院時及給藥1h后的血清滲透壓。

1.3 統計學處理應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 給藥1h后各組血漿滲透壓變化5%HS靜脈推注10min后，患者血漿滲透壓開始升高，30～60min基本穩定。給藥1h后5、10、15、20mmol/L組升高幅度與甘露醇組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），即升高幅度均在允許范圍內，見表2。

表2 給藥1h后各組血漿滲透壓提高幅度（mmol/L）

2.2 給藥1h后各組ICP下降情況5%HS靜脈推注10min后，患者ICP開始降低，30～60min基本穩定。與甘露醇組比較，給藥1h后5、10mmol/L組ICP降低幅度較小，15、20mmol/L組ICP降低幅度較大，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表35 %HS給藥1h各組ICP下降幅度（mmHg）

2.3 并發癥20mmol/L組發生腦白質脫髓鞘病變1例，經激素、丙種球蛋白治療后好轉。

3 討論

人體細胞外液約占體重的20%，其中血漿約占5%，細胞間液約占15%。這些液體是人體同外界進行物質與能量交換的重要媒介。電解質分布在這些液體中，使細胞間液與血漿滲透壓基本一致。若要控制細胞外液的滲透壓，可通過調節血漿滲透壓來完成。血漿滲透壓是由溶解其中的各種電解質微粒所形成，其大小與微粒數量有關。正是各種微粒在細胞、組織液及血管內的分布不同，以及細胞膜的半透性導致了水分再分布，即由滲透壓低的一側流向滲透壓高的一側。然而鈉離子、氯離子可通過血管壁，但不能自由透過細胞膜，因此可直接提高血漿、組織液和腦細胞之間的滲透壓并起到脫水、消腫的作用。這是筆者采用5%HS控制血漿滲透壓以降低ICP的原理。

重度顱腦外傷患者的血-腦屏障被破壞，而鈉離子的通透性低于甘露醇，故理論上HS降低ICP的作用比甘露醇顯著[5]。相關研究結果顯示HS在降低ICP中具有良好作用，且對顱高壓危象及甘露醇治療無效的惡性顱高壓的效果良好[6]。目前國內外報道的HS濃度尚未一致（主要有23.4%、10%、7.5%和3%），且無相關臨床試驗評價出最理想的HS濃度。筆者認為HS的給藥濃度不是最重要的，而給藥后將血漿滲透壓提高了多少是影響脫水效果的關鍵。各離子在組織間的流動受生物膜限制，而水分的流動是自由的，其方向受組織間離子濃度差值（即滲透壓）大小的影響，滲透壓越大，脫水效果越明顯。但是，血漿滲透壓并非可以無限制提高，若過高會引起機體內環境紊亂，導致許多并發癥發生。

本研究結果提示，根據重度顱腦外傷患者的體重計算將血漿滲透壓較正常上限值升高15～20mmol/L所需5%HS用量較為安全有效。此外，建議有條件（即能監測ICP、血漿滲透壓）的情況下應用HS，同時監測中心靜脈壓、腦灌注壓及各種電解質濃度的變化。

[1]E Ahmadieh T Y,Adel J G,E Tecle N E,et al．Surgical treatment of elevated intracranial pressure:decompressive craniectomy and intracranial pressure monitoring[J]．Neurosurg Clin N Am, 2013,24(3):375-391．

[2]Foundation B T．AANS/CNS:guidelines for the management of severe traumatic brain injury[J]．J Neurotrauma,2007,24(Suppl 1):S1-106．

[3]Mortazavi M M,Romeo A K,Deep A,et al．Hypertonic saline for treatingraisedintracranialpressure:literaturereviewwith meta-analysis[J]．J Neurosurg,2012,116(1):210-221．

[4]Fink M E．Osmotherapy for intracranial hypertension:mannitol versus hypertonic saline[J]．Continuum Lifelong Learning in Neurology,2012,18(3):640-654．[5]Da Silva J C,de Lima Fde M,Valenca M M,et al．Hypertonic saline more efficacious than mannitol in lethal intracranial hypertension model[J]．Neurol Res,2010,32(2):139-143．

[6]Liu S,Li L,Luo Z,et al．Superior effect of hypertonic saline over mannitol to attenuate cerebral edema in a rabbit bacterial meningitis model[J]．Crit Care Med,2011,39(6):1467-1473．

2016-05-16）

（本文編輯：陳丹）

310013杭州，浙江醫院神經外科

劉偉賢，E-mail：leotongtong@163.com