重組人5型腺病毒注射液在不同實體瘤中的應用進展*

王 磊，霍 彬，王海濤△，王 勇 綜述，高 鵬 審校

(1.天津醫科大學第二醫院腫瘤科 300211；2.復旦大學附屬華山醫院泌尿外科，上海 200040)

據WHO國際癌癥研究機構(https://gco.iarc.fr/)發布的2020年全球最新癌癥負擔數據顯示，2020年全球約有1 930萬癌癥新發病例和近1 000萬癌癥死亡病例[1]。乳腺癌發病率最高，其次為肺癌、結直腸癌等，肺癌死亡率仍居首位[1]。據估計，2020年中國新增癌癥病例457萬，癌癥死亡人數300萬。常用的治療手段包括手術、放化療和靶向治療[2-3]。對惡性實體瘤的治療多采用手術將其切除，再以放療或化療輔助治療。隨著腫瘤研究的不斷深入，有學者發現，免疫系統可以靶向腫瘤細胞，隨之出現了一種新的腫瘤治療方法——免疫療法，如過繼細胞轉移、免疫檢查點抑制劑[程序性死亡受體1(programmed cell death protein 1，PD-1)/細胞程式死亡-配體1(programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1)、細胞毒T淋巴細胞相關抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)等]及溶瘤病毒(oncolytic virus，OV)療法等[3-4]。

OV療法是目前最有前途的新型抗腫瘤療法之一[5-6]。OV作為天然存在或經基因工程改造的病毒可以選擇性復制并殺死癌細胞而不損害正常組織，包括腺病毒、柯薩奇病毒、單純皰疹病毒、呼腸孤病毒等[7]。有研究表明，OV能有效整合至腫瘤免疫治療中，針對癌癥免疫周期中的多個階段直接溶解腫瘤，誘導可溶性抗原、危險信號及Ⅰ型干擾素的釋放，影響腫瘤微環境[8-9]。

目前，全球僅有2種OV療法藥物獲得批準[10]。2005年重組人5型腺病毒注射液(H101)獲得中國食品藥品監督管理局批準用于治療晚期鼻咽癌[11]。2015年Talimogene Laherparevec由美國食品藥品監督管理局批準用于治療晚期黑色素瘤[12]。本綜述簡要描述H101的結構改造過程及抗腫瘤機制，著重討論了其臨床應用進展及應用前景。

1 H101結構改造

H101是一種通過基因改造技術、刪除E1B-55kD與E3區基因片段(78.3～85.8 mu)的溶瘤腺病毒，能夠在腫瘤細胞內選擇性復制[11,13]，見圖1。其結構類似于溶瘤腺病毒——ONYX-015，但與ONYX-015不同[11]：(1)ONYX-015是基于血清2型和血清5型的嵌合腺病毒載體，而H101是血清5型腺病毒載體；(2)ONYX-015仍然表達E3基因，這些基因可以驅動宿主細胞凋亡，限制病毒的復制，但H101刪除這些E3基因，使病毒在體內更加安全、高效。

圖1 重組人5型腺病毒結構改造

2 H101抗腫瘤機制

H101抗腫瘤機制如下。

2.1 選擇性p53依賴理論

將人5型腺病毒的E1B-55kD片段刪除后使其復制能力減低，不能有效降解p53，在正常細胞內不能復制；另一方面，在p53缺陷的腫瘤細胞內由于p53缺陷不能誘發細胞本身的應對機制及腫瘤細胞生長的不可控性，從而有利于改建病毒的復制。因此，H101具有選擇性復制的優勢，高度識別癌細胞，并在癌細胞中復制、裂解癌細胞，同時誘發機體產生抗腫瘤免疫反應[14]，對正常細胞不會造成損傷。p53作為抑癌基因，其表達誘導細胞凋亡、自噬等死亡途徑，參與了抑制腫瘤發生、發展過程，但在大多數癌癥患者中其活性被抑制。而腺病毒載體攜帶的p53有助于恢復或重建對癌細胞中的生長抑制，調控腫瘤微環境，發揮抗腫瘤作用[15]。

2.2 選擇性核膜限制依賴理論

E1B-55kD在正常細胞中對腺病毒復制過程中晚期信使RNA(mRNA)的出核具有重要作用，當其被刪除后復制過程在轉錄翻譯階段被打斷，不能有效復制。而腫瘤細胞由于遺傳的不穩定性，可以彌補E1B-55kD所起的作用，因此，即使病毒刪除了E1B-55kD，病毒晚期mRNA的出核不受影響，仍然可以順利地完成晚期蛋白的翻譯、合成和裝配[16]。

3 H101抗腫瘤療效及安全性

H101能特異性殺死癌細胞，而對正常細胞無損害，誘導抗腫瘤免疫，通過瘤內注射、胸腔內灌注的方式治療鼻咽癌、肝癌、肺癌、胰腺癌等多種實體瘤及惡性胸、腹腔積液，見表1。

表1 H101具有代表性的臨床研究

續表1 H101具有代表性的臨床研究

3.1 H101治療鼻咽癌

H101可以單藥治療，也可以聯合放化療用于鼻咽癌患者，效果明顯。H101單藥治療鼻咽癌患者注射后1個月復查瘤體消失[17]。經化療單藥或聯合H101治療62例鼻咽癌患者后聯合治療組患者有效率為83.3%，鼻咽癌組織中P16蛋白表達陽性率為30.0%；而化療單藥組患者有效率僅為43.8%，P16蛋白表達陽性率為95.2%，差異均有統計學意義(P<0.05)[18]。陸永奎等[19]研究表明，先行化療與H101治療鼻咽癌患者，連續2個療程后進行放療，結束時腫瘤消退率為71.4%，好轉率為28.6%；放療3個月后腫瘤消退率為100%，6個月后有2例患者復發。不良反應為注射部位疼痛(19.6%)、非感染性發熱(41.7%)、流感樣癥狀(8.9%)、白細胞減少(42.9%)、惡心嘔吐(33.9%)等。因此，H101聯合放化療對鼻咽癌具有明顯的近期療效，不良反應輕，且P16表達異常可能是H101作用機制的重要方面之一。

3.2 H101治療肺癌及其惡性胸腔積液

H101與長春瑞濱/順鉑聯合治療肺癌后客觀緩解率明顯提高(分別為26.3%、17.6%)，優于化療單藥治療。除非感染發熱外，兩組患者不良反應類似[20]。H101或順鉑單藥治療肺癌胸腔積液的有效率分別為69.23%、53.84%，表明H101能明顯提高惡性胸腔積液患者的總緩解率，差異有統計學意義(P<0.05)[21]。H101與中藥攻癌利水散聯合治療肺癌惡性胸腔積液時總有效率高達93.3%，而H101與攻癌利水散單獨治療時總有效率僅為83.3%、66.7%，表明H101與中藥聯合使用效果更好[22-23]。因此，H101單藥或聯合其他藥物治療肺癌及其胸腔積液療效較好。

3.3 H101治療肝癌

據文獻報道，TACE聯合H101與單藥治療肝癌的CR率分別為28.7%、14.8%，PR率分別為32.2%、21.6%[24]；中位OS分別為17、14個月[25]，PFS分別為240、196 d[26]，差異均有統計學意義(P<0.05)。表明H101聯合TACE治療肝癌效果優于TACE單藥治療，有助于抑制腫瘤的生長，延長晚期肝癌患者OS。

3.4 H101治療胰腺癌

一項研究納入了92例中晚期胰腺癌患者，H101組患者12個月后PR率、總有效率(分別為40.0%、62.5%)均明顯高于化療組(分別為16.7%、20.0%)，病死率(60.0%)明顯低于化療組(80.8%)，差異均有統計學意義(P<0.05)；H101組患者平均OS為(8.8±0.5)個月，化療組平均OS為(7.6±0.4)個月[27]。H101治療后的主要不良反應為發熱、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，以及流感樣癥狀、肝功能損傷、骨髓抑制等，均經對癥處理后好轉或消失，不影響繼續使用。因此，H101治療胰腺癌能夠抑制腫瘤生長，延長患者OS，安全性良好。

3.5 H101治療宮頸癌

有研究探討了H101在宮頸癌動脈灌注化療栓塞中的療效，結果顯示，H101聯合奈達鉑化療栓塞組與奈達鉑化療栓塞組患者病灶縮小有效率分別為89.36%、84.44%，無明顯差異；HR-HPV下降率分別為 57.45%、28.89%，差異有統計學意義(P=0.006)；術中出血量、脈管瘤栓明顯減少[28]。H101可在一定程度上利于后續手術操作，增強療效，無明顯不良反應，是宮頸癌治療領域中一種值得提倡的方法。

3.6 H101治療其他實體瘤

H101的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床研究表明，其治療惡性腫瘤具有一定療效，安全性良好。Ⅰ期臨床研究表明，H101瘤內注射惡性腫瘤患者耐受性良好，沒有觀察到劑量限制性毒性，未發生嚴重不良事件；未發現H101向體外播散的證據[29]。Ⅱ期臨床研究表明，H101聯合化療組患者總有效率為30.4%，而化療組患者總有效率僅為13.0%，說明瘤內注射H101對惡性腫瘤具有一定的療效[30]。一項Ⅲ期臨床研究納入了160例頭頸部癌、食管癌患者，旨在比較H101聯合化療與單純化療的療效與安全性，結果顯示，不管是從目標病灶(分別為72.7%、40.4%)還是從全身療效(分別為71.2%、35.1%)來看，聯合組患者總有效率均顯著高于單純化療組[31]。臨床試驗期間主要的不良反應有發熱、注射部位疼痛、惡性嘔吐、流感樣癥狀、白細胞下降、血小板下降、肝腎功能異常、脫發等，與單純化療組無顯著差異[28-30]。

總之，H101瘤內注射單藥或聯合放化療等治療實體瘤可以抑制腫瘤生長，延長患者OS，效果明顯；不良反應以發熱居多，其他常見的有惡心、嘔吐、注射部位疼痛、流感樣癥狀等，無嚴重不良反應，安全性良好。

4 H101抗腫瘤治療前景

自H101上市后我國開展了眾多研究。目前進行的研究多是H101聯合PD-1、化療等治療肝癌、胰腺癌、惡性胸腔積液等，見表2。已有的研究表明，H101聯合放化療等傳統療法治療實體瘤的療效明顯，安全性良好，其臨床應用前景廣闊[32-33]。

表2 H101上市后正在進行的研究

一項臨床前研究表明，重組溶瘤腺病毒與抗PD-1抗體、集落刺激因子-1受體抑制劑——PLX3397聯合治療小鼠結腸癌，促進了腫瘤消退，延長了OS，引起持久且特異性的抗腫瘤免疫反應；增加腫瘤內部T淋巴細胞浸潤，誘導CD8+T淋巴細胞的抗腫瘤免疫反應，提高了抗腫瘤免疫與殺傷腫瘤的能力，效果明顯[34]。值得注意的是，這種重組溶瘤腺病毒是一種缺失E1B和E3基因、保留E1A 基因的5型腺病毒，其結構與H101高度相似，該研究對H101聯合PD-1試驗的開展具有指導意義。因此，猜測H101有潛力與PD-1等免疫療法聯合應用，但仍需眾多研究證實。

綜上所述，H101具有獨特的抗腫瘤機制，與放化療、中藥等聯合使用具有協同作用，對多種實體瘤療效明顯，安全性好。此外，H101有潛力聯合免疫檢查點抑制劑治療實體瘤。因此，H101與其他OV療法未來將是抗腫瘤手段中必不可少的一部分，可為廣大癌癥患者帶來生存的希望。