胸椎結(jié)核合并假性動(dòng)脈瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

周 建，車立新，張?jiān)ィ?坤,△

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)新疆臨床學(xué)院，烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，烏魯木齊 830001)

胸椎結(jié)核合并假性動(dòng)脈瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

周 建1，車立新2，張?jiān)?，李 坤1,2△

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)新疆臨床學(xué)院，烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，烏魯木齊 830001)

脊柱結(jié)核常是全身其他結(jié)構(gòu)和器官結(jié)核感染的并發(fā)癥，而且以椎體結(jié)核占多數(shù)，附件結(jié)核較罕見。假性動(dòng)脈瘤多由創(chuàng)傷、感染、動(dòng)脈硬化等因素?fù)p傷動(dòng)脈壁所致。脊柱結(jié)核合并假性動(dòng)脈瘤則是由于結(jié)核桿菌長(zhǎng)期炎性侵蝕動(dòng)脈壁所致[1]。本研究收治了1例胸椎結(jié)核合并假性動(dòng)脈瘤患者，擇期行前路單釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)固定術(shù)及主動(dòng)脈人工合成樹脂材料移植修復(fù)后，隨訪24個(gè)月，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，58歲，因胸背部疼痛1個(gè)月伴雙下肢活動(dòng)障礙1 d于2013年11月1日就診，患者5個(gè)月前曾診斷為結(jié)核性腦膜炎，并給予抗結(jié)核治療，至就診前，仍在繼續(xù)服藥中。查體：脊柱無后凸、側(cè)彎畸形，拾物試驗(yàn)陽性，腰椎活動(dòng)明顯受限，胸10、11、12節(jié)段壓痛及叩擊痛，雙下肢無感覺異常，肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：脊柱正側(cè)位X線片、CT平掃及重建提示胸11椎體骨質(zhì)破壞，胸10～12椎間隙狹窄，胸10～12椎體前方多發(fā)蟲蝕樣破壞，邊界清晰，周圍見團(tuán)塊軟組織密度影，考慮為椎旁膿腫(圖1、2)；磁共振成像(MRI)提示胸11椎體骨質(zhì)破壞、變形，胸10～12椎間盤破壞，椎間隙狹窄，胸11、12椎體水平膿腫部分突入椎管內(nèi)，椎管狹窄，脊髓受壓，椎旁膿腫，見圖3。

A:胸腰椎正位X線片，T11椎體骨質(zhì)破壞，T10～T12椎間隙狹窄；B:胸腰椎側(cè)位X線片，T11椎體壓縮成楔狀，椎體骨質(zhì)破壞，T10～T12椎間隙狹窄。

圖1 胸腰椎正側(cè)位X線片

A：CT平掃見T11椎體骨質(zhì)破壞，椎體前方多發(fā)蟲蝕樣破壞，骨質(zhì)增生硬化，周圍見團(tuán)塊軟組織密度影；B:CT矢狀位重建見T10～T12椎體前方見團(tuán)塊軟組織密度影并與主動(dòng)脈緊密相連，考慮為椎旁膿腫；C：CT平掃見T11椎體多發(fā)蟲蝕樣破壞，周圍見團(tuán)塊軟組織密度影，前方與主動(dòng)脈緊密相連，考慮椎旁膿腫。

圖2 胸腰椎CT平掃及矢狀位重建

心臟彩超示主動(dòng)脈瓣口輕度反流，左室主動(dòng)松弛功能減低，室壁運(yùn)動(dòng)分析：Ⅰ級(jí)；腹部彩超提示肝右葉實(shí)性占位灶，考慮血管瘤可能，肝囊腫；血沉：58 mm/h,C-反應(yīng)蛋白：23 mg/L,T-SPOT(+)。診斷：胸10、11、12椎體結(jié)核合并椎旁膿腫。治療：患者在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科抗結(jié)核治療2周后，在全身麻醉下經(jīng)側(cè)前方入路行結(jié)核病灶清除術(shù)，術(shù)中見胸10、11、12椎體前方畸形，筋膜彭隆，顯露胸10、11、12椎體側(cè)前方后，見椎體左側(cè)前方膿腫并伴有血腫形成，紗墊保護(hù)切口周圍軟組織，穿刺后確定為膿腫，切開膿腔壁，見大量干酪樣物質(zhì)和大量血凝塊，擴(kuò)大清理膿腔壁并徹底刮除殘留干酪樣壞死物質(zhì)，切除變性椎間盤并徹底清除死骨，并作術(shù)中病理檢查，植骨床備好后，選擇前路單釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)固定。術(shù)中刮除病灶及血凝塊時(shí)突然出現(xiàn)動(dòng)脈出血，出血量較大且迅速，局部壓迫止血后，急請(qǐng)胸心外科會(huì)診，考慮胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂，于是在造影后急行動(dòng)脈修補(bǔ)，止血支架固定，見造影劑無滲出后，再次固定、植骨,術(shù)中行X射線檢查(圖4)，提示內(nèi)固定位置良好后局部逐層縫合，術(shù)野放置負(fù)壓球引流，常規(guī)關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后患者無運(yùn)動(dòng)、感覺及反射等異常，術(shù)前0.5 h應(yīng)用抗生素，術(shù)后24 h內(nèi)停用，48 h內(nèi)拔除引流管、尿管，大小便無異常。病理切片回示結(jié)核桿菌感染，復(fù)查X線片提示內(nèi)固定位置良好，術(shù)后第3天患者行石膏夾板背心固定，并囑患者緩慢下地活動(dòng)，術(shù)后14 d拆線，切口愈合良好，囑患者出院。堅(jiān)持24個(gè)月隨訪，患者無脊髓及神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)后6個(gè)月開始正常工作。

A:矢狀位T1WI顯示病變椎體呈長(zhǎng)T1信號(hào)，T11椎體多發(fā)蟲蝕樣破壞，周圍見團(tuán)塊軟組織密度影，病變椎體上下椎體間隙變窄；B～E:矢狀位T2WI顯示T11椎體變扁,信號(hào)混雜,T10～T12椎間盤破壞,T10～T12椎間隙變窄，脊髓受壓；F:冠狀位脂肪抑制T2WI顯示病變椎體周圍可見寒性膿腫，上下均超過病變椎體一個(gè)椎體節(jié)段；G：橫斷位T2WI顯示病變椎體周圍膿腫呈長(zhǎng)T2高信號(hào),脊髓受壓。

圖3 胸腰椎MRI

A:胸腰段側(cè)位X線片顯示釘棒內(nèi)固定位置良好；B:胸腰段正位X線片顯示釘棒內(nèi)固定位置良好。

圖4 術(shù)中X線片

2 討 論

脊柱結(jié)核常侵犯胸腰椎椎體及椎間盤，病情發(fā)展緩慢且癥狀缺乏特異性，患者常表現(xiàn)為疲倦、低熱、體質(zhì)量減輕及長(zhǎng)期胸背部疼痛，75%的患者可表現(xiàn)出相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如下肢輕癱、感覺功能減退、相應(yīng)的神經(jīng)支配器官功能損害等[2]。由于胸椎結(jié)核合并假性動(dòng)脈瘤臨床癥狀缺乏特異性和由此造成的脊髓壓迫十分罕見，常導(dǎo)致延誤診斷，因此影像學(xué)檢查很有必要。X線片可以觀察脊柱形狀和相應(yīng)椎體破壞情況，CT則可以更準(zhǔn)確地觀察椎體破壞的情況，MRI及椎管造影不僅可以觀察椎體及椎間盤破壞情況，而且可以準(zhǔn)確顯現(xiàn)椎管內(nèi)肉芽腫性炎及假性動(dòng)脈瘤的情況[3]。

檢索近20年國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，共報(bào)道12例患者[1,2,4-13],總結(jié)該類疾病的特點(diǎn)如下：(1)發(fā)病年齡均大于34歲，國(guó)外平均年齡50歲，最小45歲；(2)有較長(zhǎng)的結(jié)核病史；(3)臨床癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為胸背部疼痛、低熱、疲倦等。造成本例漏診原因如下：(1)胸椎結(jié)核合并假性動(dòng)脈瘤的病例罕見，很容易被忽視；(2)除少部分巨大動(dòng)脈瘤可見體表搏動(dòng)樣包塊外，其余假性動(dòng)脈瘤缺少臨床特異性癥狀和體征；(3)CT/MRI檢查表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)破壞，椎體前方多發(fā)蟲蝕樣破壞，周圍為團(tuán)塊軟組織密度影，符合椎體結(jié)核合并椎旁膿腫的征象。因此，對(duì)于年齡超過34歲的椎體結(jié)核患者，主訴有胸背部疼痛，建議行CT、MRI檢查，若發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈旁臨近位置孤立圓形軟組織密度增高影，團(tuán)塊軟組織影與主動(dòng)脈影緊密相連(圖2、3)，應(yīng)高度懷疑假性動(dòng)脈瘤，必要時(shí)，根據(jù)病情可行主動(dòng)脈造影。

治療上，脊柱結(jié)核通常采用抗結(jié)核藥物治療，局部固定，若出現(xiàn)下列情況則建議手術(shù)治療：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、椎體破壞嚴(yán)重、椎管狹窄[2]。

結(jié)核桿菌侵蝕并突破前縱韌帶后，可沿著組織繼續(xù)感染臨近結(jié)構(gòu)及器官，如主動(dòng)脈，手術(shù)治療通常是病灶清除術(shù)后盡早處理假性動(dòng)脈瘤，尤其是人工合成樹脂材料對(duì)其修補(bǔ)目前應(yīng)用較成功。 Villegas等[14]報(bào)道了成功應(yīng)用介入手術(shù)通過血管修復(fù)治療結(jié)核性假性動(dòng)脈瘤,但作者仍建議行切開手術(shù)，因?yàn)檫@樣更能有效地處理感染組織。

關(guān)于動(dòng)脈修復(fù)移植物應(yīng)用于感染部位至今仍存在爭(zhēng)議。有實(shí)驗(yàn)研究揭示，人工合成材料用抗生素浸濕后及未經(jīng)處理的材料收到同樣較好的效果[15]。血管同種異體移植曾應(yīng)用于主動(dòng)脈異體移植物感染的重建修復(fù)，近期和遠(yuǎn)期療效均較好，與未經(jīng)抗生素處理的人工合成材料相比，大大降低了移植物感染的發(fā)生率[2]。然而，同種異體移植物與經(jīng)抗生素處理人工材料在遠(yuǎn)期療效方面相比卻缺少相關(guān)研究證據(jù)。Blumberg等[16]建議脊柱結(jié)核術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持6個(gè)月聯(lián)合化療，即前2個(gè)月異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合，后4個(gè)月異煙肼、利福平聯(lián)合。

此患者僅在5個(gè)月前發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎，并沒有肺結(jié)核病史，也不存在肺結(jié)核癥狀，似乎并不典型。但患者有抗結(jié)核治療史，因此，盡管罕見，仍需結(jié)合X線、CT、MRI考慮結(jié)核性假性動(dòng)脈瘤。

結(jié)核性假性動(dòng)脈瘤是胸椎結(jié)核罕見的并發(fā)癥，極其兇險(xiǎn)，一旦發(fā)生破裂則無法進(jìn)行搶救，其診治的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，一旦誤診將失去最佳治療時(shí)機(jī)，甚至危及生命。臨床應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，使患者盡早接受最佳方案治療。

[1]張建,湯全,劉達(dá)興,等.脊柱結(jié)核合并假性動(dòng)脈瘤誤診1例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013,29(24):4111-4112.

[2]Falkensammer J,Behensky H,Gruber H,et al.Successful treatment of a tuberculous vertebral osteomyelitis eroding the thoracoabdominal aorta:a case report[J].J Vasc Surg,2005,42(5):1010-1013.

[3]陳永成.三種影像學(xué)方法診斷脊柱結(jié)核比較[J].河北醫(yī)學(xué)，2013,19(2):171-173.

[4]鄧亞娟,方宏洋,熊巧.胸椎結(jié)核伴椎旁膿腫合并主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例MRI分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2013,23(12):1414.

[5]Santbergen B,Vriens PH,de Lange WC,et al.Combined infection of vertebroplasty and aortic graft after intravesical BCG treatment[J].BMJ Case Rep,2012,2013(2013):894.

[6]Akkoyunlu Y,Aslan T,Akkoyunlu ME.Pott abscess mimicking aortic aneurysm in chest X-ray[J].Braz J Infect Dis,2013,17(1):106-107.

[7]Solomon B,Kim B,Rockman C,et al.Aortic endograft infection with aortoduodenal fistula associated with adjacent vertebral body mycobacterial osteomyelitis (Pott′s disease)[J].Ann Vasc Surg,2012,26(2):1-4.

[8]Li FP,Wang XF,Xiao YB.Endovascular stent graft placement in the treatment of a ruptured tuberculous pseudoaneurysm of the descending thoracic aorta secondary to Pott′s disease of the spine[J].J Card Surg， 2012,27(1):75-77.

[9]Singh PK,Azam A,Singh VK,et al.Massive retroperitoneal tubercular abscess mimicking a leaking abdominal aortic aneurysm:a case report[J].Cases J,2008,1(1):236.

[10]Chen SH,Wong T,Kuo FY,et al.Tuberculous spondylitis and salmonella mycotic aneurysm in an immunocompromised patient:a case report[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88(10):2275-2278.

[11]Pimple MK,Narlawar RS,Bapat MR.Mycotic aneurysm of the descending thoracic aorta with intraspinal extension:a case report[J].Acta Orthop Scand,2002,73(5):597-600.

[12]Hagino RT,Clagett GP,Valentine RJ.A case of Pott′s disease of the spine eroding into the suprarenal aorta[J].J Vasc Surg,1996,24(3):482 -486.

[13]Rozenblit A,Wasserman E,Marin ML,et al.Infected aortic aneurysm and vertebral osteomyelitis after intravesical bacillus Calmette-Guérin therapy[J].AJR Am J Roentgenol,1996,167(3):711-713.

[14]Villegas MO,Mereles AP,Tamashiro GA,et al.Endovascular treatment of an aortoiliac tuberculous pseudoaneurysm[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2013,36(2):540-544.

[15]Hernandez-Richter T,Schardey HM,Wittmann F,et al.Rifampin and Triclosan but not silver is effective in preventing bacterial infection of vascular dacron graft material[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2003,26(5):550-557.

[16]Blumberg HM,Burman WJ,Chaisson RE,et al.American thoracic society/centers for disease control and prevention/infectious diseases society of america:treatment of tuberculosis[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,167(4):603-662.

?篇及病例報(bào)道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.041

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(2014211A060)。

周建(1989-)，碩士，主要從事脊柱外科方面研究。△

R529.2

C

1671-8348(2017)01-0142-03

2016-07-18

2016-09-23)