高齡急性心肌梗死患者院前延誤時間的相關(guān)研究

陳劍峰，薛書峰，張守彥，金 軍，馮青俐，邱春光△

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南洛陽 471003；3.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院急診科，河南洛陽 471003)

高齡急性心肌梗死患者院前延誤時間的相關(guān)研究

陳劍峰1，薛書峰2，張守彥2，金 軍2，馮青俐3，邱春光1△

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南洛陽 471003；3.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院急診科，河南洛陽 471003)

目的 探討高齡患者(>75歲)和對照患者(≤75歲)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者院前延誤時間的差異。方法 選擇2013年1月至2015年3月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院及鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心血管內(nèi)科及急診科的STEMI患者400例。所有入選患者根據(jù)年齡分為兩組，即高齡組(>75歲)和對照組(≤75歲)。詢問并記錄患者資料并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 高齡組患者院前延誤時間小于6 h的比例明顯低于對照組，行冠狀動脈造影術(shù)的時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；高齡組患者院內(nèi)，出院后30 d及半年病死率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 高齡患者接受積極治療者相對較少，這主要是因為對年齡相關(guān)的不良反應(yīng)方面存在擔(dān)心。

急救；心肌梗死；因素分析，統(tǒng)計學(xué)；高齡患者；院前延誤

老年人在日漸老齡化的中國是一個迅速發(fā)展的群體，而急性心肌梗死是其死亡的主要原因之一[1]。年齡與急性心肌梗死的發(fā)病率和病死率密切相關(guān)[2]。然而，老年急性心肌梗死的診斷和治療仍然存在不確定性。老年心肌梗死患者的癥狀有時是不典型的，并且心電圖也更加難以解釋，這主要是因為左束支傳導(dǎo)阻滯或起搏器心律的發(fā)生率較高[3-5]。肌鈣蛋白在非急性心肌梗死的老年患者中亦經(jīng)常升高，這可能進一步增加對老年急性心肌梗死患者診斷的不確定性[6]。老年急性心肌梗死患者在治療方面，由于對其風(fēng)險及利益評估的不準(zhǔn)確，可能會導(dǎo)致對老年患者不正確的治療。老年人是一個具有挑戰(zhàn)性的人群，由于治療方面缺乏較多證據(jù)，且大多并發(fā)其他疾病，在治療方面限制較多。本研究旨在比較高齡組(>75歲)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者和對照組患者(≤75歲)在院前診斷和治療延遲時間方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年3月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院及鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心血管內(nèi)科及急診科的STEMI患者400例。所有入選患者根據(jù)年齡分為兩組，即高齡組(>75歲)和對照組(≤75歲)。排除休克、腎衰竭、腫瘤及感染的患者，以及就診時已經(jīng)死亡和心臟驟停的患者。該研究通過了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院及鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院倫理委員會的同意。

1.2 方法 詢問并記錄患者資料。包括患者一般臨床資料，入院時癥狀及臨床情況，通過何種方式就診醫(yī)院，院前延遲時間(患者癥狀發(fā)作距就診的時間)，第1份心電圖時間，口服第1片阿司匹林片時間，行冠狀動脈造影術(shù)時間(患者癥狀發(fā)作距行冠狀動脈造影術(shù)的時間)。患者收入心血管內(nèi)科后，由心血管內(nèi)科醫(yī)生詳細(xì)記錄并統(tǒng)計住院期間治療情況及病死率。通過電話和臨床就診隨訪患者6個月，統(tǒng)計出院后6個月的病死率(死亡包括全因死亡和心血管死亡)。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床資料及特征 高齡組共有298例患者，年齡(82±6)歲。對照組包括102 患者，年齡(54±19)歲。與對照組相比，高齡組女性比例較高，高血壓患者的比例高于對照組(P<0.05);既往有心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、中風(fēng)的患者的比例高于對照組(P<0.05);既往行PCI術(shù)者少于對照組(P<0.05)。入院時兩組患者行冠狀動脈旁路移植手術(shù)(CABG)，患心律失常的比例，空腹血糖(FBG)水平，膽固醇(TC)水平，高血壓水平無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，高齡組患者肌酐(Cr)，低密度脂蛋白(LDL)水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者臨床資料及特征

SBP:收縮壓；DBP:舒張壓。

2.2 高齡組和對照組患者臨床治療情況和病死率分析 兩組患者比較，高齡組患者呼叫急救系統(tǒng)，由救護車轉(zhuǎn)運入院者(63%)明顯多于對照組(44%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高齡組院前延誤時間小于6h的患者比例明顯低于對照組(P<0.05)。高齡組行冠狀動脈造影術(shù)者比例，行PCI術(shù)的比例及行CABG顯著低于對照組(P<0.05)。關(guān)于藥物治療，高齡組無論是在院還是出院后服用氯吡咯雷片和他汀類藥物的比例均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高齡組出院后接受阿司匹林片、β受體阻滯劑的比例低于對照組(P<0.05)。高齡組患者低射血分?jǐn)?shù)(EF)者高于對照組(P<0.05)。高齡組患者冠狀動脈左主干及3支病變者比例顯著高于對照組，無明顯病變者比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高齡組患者院內(nèi)，出院30d及半年病死率均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床治療情況和病死率分析[n(%)]

2.3 高齡組和對照組患者院前延誤時間和治療情況分析 高齡組患者院前延遲時間及行冠狀動脈造影術(shù)的時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);行第1份心電圖時間及口服第1片阿司匹林片時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 高齡組患者院前延遲時間小于或等于2hLogistic回歸分析 經(jīng)過Logistic回歸分析，已婚，既往有心肌梗死病史，將自己的癥狀歸結(jié)為心臟原因，發(fā)病時不在家，發(fā)病時有陪同者，呼叫救援醫(yī)療服務(wù)(EMS)是院前延遲時間短的相關(guān)因素，見表4。

表3 高齡組和對照組患者院前延誤時間和治療情況分析

表4 高齡組院前延遲時間小于或等于2 h logistic回歸分析

3 討 論

本研究顯示，高齡組患者院前延遲時間，行冠狀動脈造影術(shù)的時間均長于對照組，也就是院前和院內(nèi)延誤時間均相對較長；高齡組患者行第1份心電圖時間、口服第1片阿司匹林片時間與于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高齡組行冠狀動脈造影術(shù)者比例顯著低于對照組，但是行冠狀動脈造影術(shù)的兩組患者行PCI術(shù)的比例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，高齡組僅有8例行冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)(CABG)，明顯少于對照組。經(jīng)過多因素回歸分析，已婚，既往有心肌梗死病史，將自己的癥狀歸結(jié)為心臟原因，發(fā)病時不在家，發(fā)病時有陪同者，呼叫EMS是高齡患者院前延遲時間短的相關(guān)因素。

關(guān)于急性心肌梗死院前延遲的研究目前較多，但是這些研究大多不包括高齡患者。Herlitz等[7]研究顯示高齡患者院前延遲時間并無明顯延長，這主要由于研究對象為瑞典患者，瑞典為北歐發(fā)達國家，受教育水平相對較高，社會福利較好，因此高齡患者對急性冠狀動脈綜合征認(rèn)知度高，導(dǎo)致他們一旦出現(xiàn)癥狀，立即呼叫急救系統(tǒng)，因此其獲得了較早的院前診斷和治療策略，使得院前延遲時間縮短[4,8]。但我國高齡患者相對來說，文化程度較低，收入較低，多數(shù)選擇獨居，且合并多種疾病，而且高齡急性冠狀動脈綜合征患者本身癥狀不典型者較多，以上均導(dǎo)致患者一旦出現(xiàn)癥狀，無法充分識別，延誤就診，使得院前延遲時間較長。高齡患者接受積極再灌注治療者相對較少，行再灌注治療者院內(nèi)延遲時間較長。這主要由于醫(yī)生與患者家屬在年齡相關(guān)的不良反應(yīng)方面都存在擔(dān)心，尤其是患者家屬在決定行冠狀動脈造影術(shù)的過程中耗時相對較長，進一步導(dǎo)致門-球囊擴張時間(door-to-balloontime,D2B)延長。因此在今后，高齡患者介入治療的利與弊仍需充分進一步探討。本研究應(yīng)進一步聯(lián)合政府疾病控制中心，電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)等媒體，社區(qū)等教育患者及其家屬、公眾及醫(yī)療人員更準(zhǔn)確地評估STEMI癥狀，識別其非典型癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，首先應(yīng)盡快呼叫EMS，通過急救車轉(zhuǎn)運至醫(yī)院。因為經(jīng)EMS轉(zhuǎn)運至醫(yī)院的STEMI患者絕大多數(shù)多數(shù)在入院前，救護車上即已行心電圖檢查，并且在入院前急診醫(yī)生已評估患者病情，做出正確診斷，向患者交代過STEMI風(fēng)險及早期行再灌注治療的獲益[9-10]。EMS盡早將患者轉(zhuǎn)運至可行急診PCI術(shù)的醫(yī)院。患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)院后，心內(nèi)科醫(yī)生已及時就位，向患者及家屬交代病情和治療方案時，患者和家屬對PCI術(shù)已經(jīng)有充分的心理準(zhǔn)備，溝通較為容易，可盡快簽署手術(shù)知情同意書。而一部分就診至沒有能力行急診PCI術(shù)醫(yī)院的STEMI患者，也可以由EMS系統(tǒng)轉(zhuǎn)診至有能力行急診PCI術(shù)的大型醫(yī)院，進一步行PCI術(shù)治療[11]。這可能是呼叫EMS的STEMI患者行PCI術(shù)相對比例較高的原因，并且相對病死率心血管事件發(fā)生率較低。同時，應(yīng)努力加強對急救團隊的培訓(xùn)，建立綠色通道系統(tǒng)，從而縮短院前及院內(nèi)延誤時間，并積極評估高齡患者介入治療的利弊，提高介入水平，努力減少并發(fā)癥，提高再灌注率，降低患者病死率。

本研究的不足之處是樣本量相對較小，另外只有存活者入組進行了研究，就診時已經(jīng)死亡及心臟驟停的患者未進行研究，因此影響此類患者院前延誤的因素?zé)o法進一步分析。院前延遲的影響因素仍需進一步研究。

[1]MurrayCJ,LopezAD.Measuringtheglobalburdenofdisease[J].NEnglJMed，2013，369(5):448-457.

[2]HalonDA,AdawiS,Dobrecky-MeryI,etal.Importanceofincreasingageonthepresentationandoutcomeofacutecoronarysyndromesinelderlypatients[J].JAmCollCardiol，2004，43(3):346-352.

[3]GoldbergR,GoffD,CooperL,etal.Ageandsexdifferencesinpresentationofsymptomsamongpatientswithacutecoronarydisease:theREACTTrial.RapidEarlyActionforCoronaryTreatment[J].CoronArteryDis，2000，11(5):399-407.

[4]GrosmaitreP,LeVavasseurO,YachouhE,etal.Significanceofatypicalsymptomsforthediagnosisandmanagementofmyocardialinfarctioninelderlypatientsadmittedtoemergencydepartments[J].ArchCardiovascDis，2013，106(11):586-592.

[5]MolanderU,DeyDK,SundhV,etal.ECGabnormalitiesintheelderly:prevalence,timeandgenerationtrendsandassociationwithmortality[J].AgingClin

Exp Res， 2003，15(6):488-493.

[6]Reiter M,Twerenbold R,Reichlin T,et al.Early diagnosis of acute myocardial infarction in the elderly using more sensitive cardiac troponin assays[J].Eur Heart J,2011,32(11):1379-1389.

[7]Herlitz J,Thuresson M,Svensson L,et al.Factors of importance for patients′ decision time in acute coronary syndrome[J].Int J Cardiol,2010,141(3):236-242.

[8]Thuresson M,Jarl?v MB,Lindahl B,et al.Factors that influence the use of ambulance in acute coronary syndrome[J].Am Heart J，2008，156(1):170-176.

[9]Thang ND,Karlson BW,Bergman B,et al.Characteristics of and outcome for patients with chest pain in relation to transport by the emergency medical services in a 20-year perspective[J].Am J Emerg Med,2012,30(9):1788-1795.

[10]Thang ND,Karlson BW,Bergman B,et al.Patients admitted to hospital with chest pain——changes in a 20-year perspective[J].Int J Cardiol,2013,166(1):141-146.

[11]Mathews R,Peterson ED,Li S,et al.Use of emergency medical service transport among patients with ST-segment-elevation myocardial infarction:findings from the National Cardiovascular Data Registry Acute Coronary Treatment Intervention Outcomes Network Registry-Get With The Guidelines[J].Circulation,2011,124(2):154-163.

Correlation study on pre-hospital delay time in elderly patients with acute myocardial infarction

ChenJianfeng1,XueShufeng2,ZhangShouyan2,JinJun2,FengQingli3,QiuChunguang1△

(1.DepartmentofCardiology,FirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450052,China;2.DepartmentofCardiology,AffiliatedLuoyangCentralHospital,ZhengzhouUniversity,Luoyang,Henan471003,China;3.DepartmentofEmergency,AffiliatedLuoyangCentralHospital,ZhengzhouUniversity,Luoyang,Henan471003,China)

Objective To investigate the differences of pre-hospital delay time in acute ST-elevation myocardial infarction(STEMI) between the advanced age group(>75 years old) and control group(≤75 years old).Methods Four hundreds patients with STEMI in the cardiology and emergency departments of the First Affiliated Hospital and Affiliated Luoyang Central Hospital of Zhengzhou University from January 2013 to March 2015 were selected and divided into two groups according to the age,the advanced age group (>75 years old) and control group(≤75 years old).The patients′ data were inquired and recorded for conducting the statistical analysis.Results The proportion of pre-hospital delay time < 6 h in the advanced age group was significantly lower than that in the control group and the time for conducting coronary angiography was longer than that in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).The mortality rates of intra-hospital,on 30 d and half a year after discharge in the advanced age group were higher than those in the control group,the differences between the two groups were statistically significant (P<0.05).Conclusion The advanced age patients receiving active therapy are relatively less,which is mainly due to the worry on the age related adverse reactions.

first aid；myocardial infarction；factor analysis,statistics;elderly patients;pre-hospital delay

陳劍峰(1976-)，副主任醫(yī)師，在讀博士，主要從事冠狀動脈介入方面研究，現(xiàn)在鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科工作。△

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.016

R542.22

A

1671-8348(2017)01-0072-03

2016-07-22

2016-08-30)