肝癌繼發布加綜合征漏診一例并文獻復習

柯傳慶

肝癌繼發布加綜合征漏診一例并文獻復習

柯傳慶

目的 總結肝癌相關布加綜合征(Budd-Chiari syndrom， BCS)的診治經驗，減少誤漏診。方法 回顧分析1例肝癌繼發BCS漏診病例資料，并復習相關文獻。結果 患者因乏力、右下胸痛就診外院，行腹部彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：下腔靜脈局限性狹窄，靜脈回流不暢，結合臨床診斷為肝硬化、BCS，未處理后經我院腹部CT檢查發現肝右葉彌漫性癌、下腔靜脈癌栓形成，結合腫瘤標志物等檢查確診為肝癌繼發BCS，予放化療，出現嚴重不良反應死亡。結論 BCS多繼發于肝癌，而肝癌又可由BCS引發，二者可互為因果；當影像學檢查發現BCS時應進一步篩查肝惡性腫瘤等背景疾病，避免誤漏診。

肝腫瘤；Budd-Chiari綜合征；合并癥；漏診

布加綜合征(Budd-Chiari syndrom， BCS)是因肝靜脈和(或)下腔靜脈受阻，致靜脈回流障礙和血液淤積，所引起的臨床綜合征。BCS多數合并其他疾病或由其他疾病引起，易漏診。我科近期收治1例肝癌繼發BCS，病初漏診肝癌，以致延誤診斷2月余，確診后短期內死亡，現分析漏診原因如下。

1 病例資料

男，69歲。因乏力、右下胸痛2個月入院。患者2個月前開始出現全身乏力、右下胸痛，呈持續性隱痛，無放射痛，因不影響正常生活未就診。一個半月前在某市級醫院就診，胸部X線檢查未見異常，腹部彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：肝硬化征象，肝左葉增大，下腔靜脈局限性狹窄，靜脈回流不暢。超聲報告：肝硬化，BCS。未行特殊處理，上述癥狀日漸加重，來我院進一步診治。有慢性乙型病毒性肝炎病史20多年，6年前外院彩超檢查示肝硬化，間斷服用阿德福韋酯抗病毒治療，定期復查肝功能、甲胎蛋白(AFP)及乙型肝炎病毒(HBV)-DNA均無異常。本次起病后無畏寒發熱、心慌胸悶、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等，飲食一般，體重下降1 kg，二便正常。查體：體溫36.7℃,脈搏84/min,呼吸18/min,血壓124/86 mmHg，疼痛數字分級法(NRS)評分2～3分。全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及。雙肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，無壓痛，肝右鎖骨中線肋下1.5 cm可觸及，質地偏硬、表面平、邊緣清、輕壓痛，脾肋下未觸及，肝區叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢無凹陷性水腫。查血白細胞9.1×109/L，紅細胞3.39×1012/L，血紅蛋白114 g/L，血小板119×109/L；丙氨酸轉氨酶41.3 U/L，天冬氨酸轉氨酶75.4 U/L，總膽紅素20.0 μmol/L，總蛋白75.9 g/L，白蛋白30.9 g/L，γ-谷氨酰轉移酶300.4 U/L，堿性磷酸酶184.7 U/L，乳酸脫氫酶260.9 U/L；尿素2.7 mmol/L，肌酐101 μmol/L；血糖4.6 mmol/L；肝炎病毒血清標志物：HBV(+)，HBV-DNA 1.52×103U/ml；腫瘤標志物：AFP>1210 μg/L，癌胚抗原(CEA)3.4 μg/L，癌抗原(CA)199 394.6 U/ml，CA15-3 113.5 U/ml，CA125 102.5 U/ml。腹部CT檢查示：肝右葉密度減低，左葉肥大呈舌狀，肝表面可見新月形低密度影，增強掃描動脈期肝右葉可見多發小結節強化，靜脈期及延時期肝右葉密度低，肝左葉呈快進快出表現，下腔靜脈可見充盈缺損。CT報告：肝右葉彌漫性癌，下腔靜脈癌栓形成，腫瘤顯示靜脈供血(圖1)。胸部CT檢查示：雙肺未見異常，但疑似多個椎體骨質改變；脊柱MRI檢查示：第6～7胸椎椎體骨質破壞，考慮骨轉移；第2～5胸椎可疑轉移。正電子X線計算機斷層顯像示肝硬化、原發性肝癌伴骨和腹腔淋巴結轉移。經多學科會診，臨床診斷：彌漫性肝癌繼發BCS，骨及腹腔淋巴結多發轉移。

圖1 肝癌繼發布加綜合征漏診患者CT檢查所示

1a.平掃見肝右葉呈彌漫性稍低密度改變，肝左葉肥大;1b.增強掃描動脈期見肝右葉呈斑片狀不均勻強化，下腔靜脈變窄，充盈缺損

由于CT檢查提示腫瘤靜脈供血，暫不考慮肝動脈化療栓塞，故先行第6～7胸椎放療，建議聯合索拉菲尼或細胞因子誘導的殺傷細胞和生物治療。入院后第4日開始行第6～7胸椎癌轉移灶γ刀治療，30 Gy/10 F，每日1次，療程結束后復查血常規和肝腎功能基本正常。第16日開始行卡培他濱1000 mg每日2次化療，連續14 d。入院后第30日1周期化療結束，患者感劍突下持續脹痛，食欲減退，精神差，乏力，復查血白細胞3.9×109/L，血紅蛋白97 g/L，血小板54×109/L，丙氨酸轉氨酶89 U/L，天冬氨酸轉氨酶135.6 U/L，總膽紅素65.1 μmol/L，直接膽紅素27.2 μmol/L，白蛋白29 g/L，尿素13.2 mmol/L，肌酐137.8 μmol/L，予對癥治療。3 d后在患者家屬強烈要求下行肝臟γ刀治療，計劃39 Gy/13 F，每日1次。治療后4 d患者劍突下疼痛加劇，NRS評分4～5分；7 d后出現惡心，鞏膜黃染，腹部膨脹，全身明顯乏力，復查血白細胞2.3×109/L，血紅蛋白83 g/L，血小板44×109/L，丙氨酸轉氨酶113 U/L，天冬氨酸轉氨酶140.7 U/L，總膽紅素124.9 μmol/L，直接膽紅素71.6 μmol/L，間接膽紅素53.4 μmol/L，白蛋白25.8 g/L。中止放療，輔以中藥調理。入院第46日患者因突發消化道大出血死亡。

2 討論

2.1 發病機制 BCS是指肝靜脈和(或)下腔靜脈上段發生狹窄或閉塞，靜脈回流受阻，導致淤血性門靜脈高壓和(或)下腔靜脈高壓癥候群[1-2]。多數情況下BCS為肝靜脈和下腔靜脈病變同時存在[3]。但本病確切病因尚不明確，有研究指出先天性解剖學異常、先天性血管畸形、血管壁病變、血液高凝狀態、腔內非血栓性阻塞等是主要病因[4]；還有研究指出，肝腎等腹腔惡性腫瘤直接壓迫、侵犯或靜脈癌栓形成是導致本病發生的重要因素[3]。本例系肝炎后肝硬化，6年后發展為肝癌，肝癌晚期靜脈癌栓形成，導致BCS；而BCS患者由于肝臟長期淤血，肝細胞缺氧壞死，又增加了肝細胞癌變的敏感性[5]。因此二者可互為因果，但后者較少見。Shrestha[6]報道BCS患者中肝癌的發生率僅為4.6%～47.0%。

2.2 臨床特征 BCS在我國黃河、淮河中下游地區為一種常見病，山東、河南以及農村和經濟落后地區多發[7-8]。本病以青壯年多發，男性患者多于女性。BCS患者早期一般無癥狀，隨著病情進展可出現腹脹、腹痛、肝脾增大、胸腹壁和下肢靜脈曲張、門靜脈高壓、上消化道出血、下肢水腫、皮膚潰瘍、色素沉著、肝靜脈回流障礙性肝硬化及腹腔積液等[9]。本病癥狀和體征與肝硬化類似，易誤診[10-11]。

事實上單純BCS較少，多繼發于肝癌，以肝癌表現為特征，隨著病情進展，門靜脈、肝靜脈或下腔靜脈癌栓形成，導致后期BCS發病；臨床亦可見BCS繼發肝癌者，由于靜脈回流受阻和肝臟淤血，肝細胞廣泛壞死、充血、纖維化、肝硬化，致肝細胞增生和惡變的敏感性增加，導致肝癌形成。本例20年前患有慢性乙型病毒性肝炎，6年前外院彩超檢查示肝硬化，6年后終發展為肝癌，基本符合肝病的轉歸。本例繼發BCS系肝癌晚期靜脈癌栓形成所致，但在BCS診斷明確的基礎上漏診主要疾病肝癌，應引起臨床醫師的重視和反思。

2.3 鑒別診斷 就肝癌和單純的BCS而言，影像學和實驗室檢查特別重要，二者異同較多，要鑒別肝癌繼發BCS還是BCS繼發肝癌，則需詳細了解病史并結合相關醫技檢查結果。BCS主要診斷方法有超聲、CT、MRI、數字血管造影等。①彩超最為常用，可探及肝靜脈和下腔靜脈形態、直徑、狹窄和阻塞的部位及范圍，以及有無血栓形成等。BCS患者彩超檢查表現為肝實質呈不均質回聲，血管呈均勻或局限性狹窄，遠端管腔淤血擴張，生理搏動消失，管壁僵硬，管腔內彩色血流，血流頻譜形態平直，呈高速湍流，狹窄處血流速度增快，診斷正確率為90%～95%[12-13]。對于肝癌，彩超檢查現僅作為初查或篩查方法。②BCS患者CT特征性表現為肝葉斑片狀不規則低密度影，增強掃描肝中央出現斑片狀強化，周邊呈低密度，延遲期趨于均勻，整個肝臟呈等密度，下腔靜脈肝段閉塞，椎旁靜脈叢增粗，肝尾葉增大[14]。肝癌CT表現多樣化，本例顯示肝內多發結節，呈不均勻強化，下腔靜脈充盈缺損，為肝癌繼發BCS提供最直接的診斷依據。③數字血管造影對BCS的診斷則更為準確，在顯示病變全貌的同時還可行分型診斷，對制定治療方案有重要的參考意義，確診率達100%。④肝穿刺活檢對肝癌有重要的診斷價值，但BCS患者少用。⑤AFP、CA199等腫瘤標志物檢測對BCS的診斷缺乏特異性，僅可作為合并肝癌者的早期篩選檢查[15]。

2.4 臨床預后 BCS預后與多種因素有關，單純的BCS患者生存期較長，無癥狀者囑長期隨訪即可，有癥狀者應早期治療以改善預后。BCS繼發肝癌是影響患者預后的重要因素，平均生存時間為58個月[16-17]；而肝癌繼發BCS者生存期還要短些。本例僅生存3.5個月，短時間內死亡與抗腫瘤治療強度過大導致骨髓抑制和肝功能損害有關。

2.5 漏診原因 臨床單純BCS患者少見，繼發者多見，且部分患者癥狀不典型。本例為典型的原發性肝癌，因晚期靜脈癌栓形成繼發BCS，胸痛是肝外表現，未引起接診醫師重視，以致延誤肝癌的診斷。

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330002 南昌，解放軍94醫院腫瘤科

R735.7；R575

B

1002-3429(2017)01-0028-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.010

2016-09-12 修回時間：2016-11-18)