神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征延誤診斷一例分析

王進(jìn)忠，于永紅，覃小蘭，姚曉彬，鄧定偉

神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征延誤診斷一例分析

王進(jìn)忠，于永紅，覃小蘭，姚曉彬，鄧定偉

神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征；抗精神病藥；藥物毒性；誤診；感染

神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征(neuroleptic malignant syndrome, NMS)簡(jiǎn)稱惡性綜合征，由法國(guó)精神病學(xué)者Delay于1960年首次報(bào)道，是指抗精神病藥物所致的一種少見(jiàn)的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)[1-5]。因臨床少見(jiàn)，臨床醫(yī)師接診時(shí)往往關(guān)注機(jī)體臟器損害，而忽略病史，引起誤漏診。我院近期收治1例NMS，病初一度誤診，現(xiàn)回顧其臨床資料，分析誤診原因，以期提高急診醫(yī)師對(duì)NMS的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

男，54歲。因突發(fā)意識(shí)障礙、咳嗽、發(fā)熱和四肢僵直等1 d由外院轉(zhuǎn)入。患者1 d前突發(fā)意識(shí)障礙，伴咳嗽、氣促、大汗、發(fā)熱(家屬測(cè)體溫39.9℃)、四肢僵直伴尿失禁，尿色紅，量少，由120送至當(dāng)?shù)啬扯揍t(yī)院急診，以意識(shí)障礙原因待查收入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。查體：昏迷。雙肺呼吸音粗,可聞及干濕啰音；心率110/min,律齊；四肢肌張力增高,腦膜刺激征(-)。查血白細(xì)胞3.69×109/L，中性粒細(xì)胞0.718，血紅蛋白127 g/L，血小板56×109/L；肌酐(Cr)168.3 μmol/L，尿酸198 μmol/L；肌紅蛋白>500 μg/L；肌酸激酶(CK)29 720 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)241 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)712 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)529 U/L；尿常規(guī)示：呈紅色，白細(xì)胞(++)，紅細(xì)胞(++++)，葡萄糖(+)，蛋白(+)。診斷考慮：橫紋肌溶解綜合征；急性腎衰竭；意識(shí)障礙查因；肺炎？予抗感染、解痙平喘、化痰等處理后病情不緩解，轉(zhuǎn)我院。查體：體溫39.0℃，脈搏108/min，呼吸30/min，血壓124/94 mmHg。嗜睡狀，手足震顫，無(wú)二便失禁。雙肺呼吸音粗，聞及干濕啰音；心率108/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；四肢肌力查體不配合，肌張力稍高，腦膜刺激征(-)。中醫(yī)查體：舌淡黯，苔白膩，脈滑。四診合參辨證：肺脾腎虛，痰濁阻肺。查血白細(xì)胞6.03×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.830，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.01×109/L，血紅蛋白110 g/L，血小板46×109/L；CK 16 126 U/L，CK-MB 337 U/L；Cr 200 mmol/L；肌紅蛋白>1000 μg/L；血糖7.64 mmol/L；降鈣素原>100 ng/ml。X線胸片未見(jiàn)明顯異常。向患者家屬追問(wèn)病史得知，患者有精神病史多年，一直口服抗抑郁、鎮(zhèn)靜藥物：氯氮平125 mg每日3次，氯硝西泮4 mg每晚1次，艾司西酞普蘭2.5 mg每日2次，苯海索2 mg每日3次口服，平素精神癥狀控制尚可；有糖尿病、冠心病病史多年，間斷服用那格列奈0.1 g每日3次，平素血糖控制情況不詳。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，初步考慮急性腎損傷合并感染，但具體感染病灶難以明確。進(jìn)一步分析病情：感染誘發(fā)橫紋肌溶解綜合征并不多見(jiàn)，且患者發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，非一般慢性疾病發(fā)病過(guò)程，因此目前診斷與疾病誘發(fā)因素尚不明確。我們結(jié)合患者抗精神病藥物用藥史，以橫紋肌溶解癥行文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)其臨床表現(xiàn)符合NMS診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而補(bǔ)充診斷NMS。即停用抗精神病藥物。腎內(nèi)科會(huì)診考慮雖有急性腎損傷，但暫無(wú)透析指征，收入ICU繼續(xù)治療。給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，哌拉西林鈉-舒巴坦鈉抗感染，結(jié)合解痙、平喘、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、補(bǔ)液、堿化尿液等支持對(duì)癥治療，并予三子養(yǎng)親湯加減辨證治療。次日患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，心肌酶逐漸下降，腎功能明顯改善，住院10 d病情好轉(zhuǎn)出院。出院后患者至當(dāng)?shù)鼐癫♂t(yī)院調(diào)整抗精神病用藥(具體情況不詳)。隨訪，未再發(fā)生類似癥狀。

2 討論

從1960年到1980年初期，全球僅有約200例NMS病例被報(bào)道，但近20年來(lái)，隨著抗精神病藥物的廣泛應(yīng)用，該病的報(bào)道與研究越來(lái)越多，并受到廣泛關(guān)注與重視。同時(shí)現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的抗精神病藥物均可引起NMS，另外某些抗帕金森藥物也可引起NMS[6-8]。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，已有研究表明，抗精神病藥物引起的多巴胺阻斷作用可能在NMS的發(fā)生發(fā)展中“扮演”了重要的角色[9]。

NMS臨床特征主要為發(fā)熱、肌強(qiáng)直、自主神經(jīng)功能紊亂和明顯的精神癥狀[1,10]。NMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，目前較常用的是Levenson于1985年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)包括3個(gè)主要癥狀，即發(fā)熱、肌強(qiáng)直、血清CK升高；6個(gè)次要癥狀，即心動(dòng)過(guò)速、血壓異常、呼吸困難、意識(shí)改變、多汗、白細(xì)胞升高。3個(gè)主要癥狀同存或2個(gè)主要癥狀加上4個(gè)次要癥狀同存，聯(lián)合用藥史和必要的排除診斷后，可診斷NMS。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，Addonizizio提出了用錐體外系癥狀(肌強(qiáng)直、震顫)代替肌強(qiáng)直，并指出尿失禁對(duì)本病也具有診斷意義。本例臨床表現(xiàn)符合NMS診斷。NMS并無(wú)特異性治療措施，早期停用抗精神病用藥并給予大量補(bǔ)液及臟器支持治療，是本病主要的治療措施。

神經(jīng)內(nèi)科及精神醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師對(duì)NMS較為熟知，而部分急診科醫(yī)師對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)。對(duì)于本病患者出現(xiàn)的意識(shí)障礙、橫紋肌溶解、高熱及急性腎損傷等多種表現(xiàn)，急診科醫(yī)師往往首先想到感染因素導(dǎo)致的多臟器功能損害，本例在外院與我院首診時(shí)接診醫(yī)師均有這種考慮，但多種表現(xiàn)難以用一元論解釋，我們經(jīng)查閱文獻(xiàn)，對(duì)NMS有所了解后才轉(zhuǎn)換診斷思路，進(jìn)而確診。

盡管NMS癥狀并無(wú)特異性，但文獻(xiàn)報(bào)道的病例具有驚人的相似性。隨著抗精神病藥物更加廣泛的應(yīng)用，預(yù)計(jì)急診科NMS患者會(huì)有增加趨勢(shì)，急診科醫(yī)師需要加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。結(jié)合患者抗精神病藥物用藥史，適當(dāng)放寬NMS診斷指征(并不一定追求出現(xiàn)肌強(qiáng)直表現(xiàn))，可能會(huì)減少本病的誤漏診。

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510370 廣州，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院急診科

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2016-07-28 修回時(shí)間：2016-10-28)