經胃鏡檢查發現Ⅳ期Zenker憩室1例報告

張繼喬，鄧尚華

（湖北民族學院附屬民大醫院 消化內科，湖北 恩施 445000）

經胃鏡檢查發現Ⅳ期Zenker憩室1例報告

張繼喬，鄧尚華

（湖北民族學院附屬民大醫院 消化內科，湖北 恩施 445000）

Zenker憩室；胃鏡；病例報道

Zenke憩室是咽與食管移行處管壁向外突出而形成的囊袋狀結構，常位于下咽縮肌與環咽肌之間的左后方，為下咽部良性病變，最常見的臨床癥狀為不同程度的吞咽困難及反流。國外多見，國內臨床報道極少。現將湖北民族學院附屬民大醫院消化內科經胃鏡發現的1例巨大Zenker憩室報道如下：

1 臨床資料

患者 男，85歲，因進食梗阻伴食后嘔吐未消化食物1個月就診，以進食干硬食物時明顯，無聲音嘶啞、飲水嗆咳、口臭、胸痛和咳嗽等癥狀。首診在耳鼻喉科行電子喉鏡檢查未見明顯異常，遂申請胃鏡檢查。插鏡至距門齒18 cm處見一巨大囊袋樣盲腔，緩慢退鏡，少量注氣，仔細尋找食管入口，于距門齒16 cm處前壁見真正食管入口受壓變形，呈裂隙狀，考慮Zenker憩室，大小約3 cm×4 cm，廣口較深，底部黏膜光滑，未見食物殘留（圖1）。在直視下緩慢進鏡達胃、十二指腸，順利完成檢查。隨即建議患者行食管X線鋇餐檢查，發現咽食管連接處見一囊狀突起，基底較寬大，無明顯狹頸征象，鋇劑殘留（圖2）。進一步證實Zenker憩室診斷。

圖1 內鏡下所見Fig.1 Endoscopic feature

圖2 食道X線鋇餐所見Fig.2 X-ray features with oesophagus

2 討論

Zenker憩室是食管憩室的一種特殊類型，極為少見，好發于老年男性。其發病機制尚不明確，可能為吞咽時環咽肌或食管上括約肌失弛緩或痙攣，使咽-食管腔內壓力過高，致食管黏膜從后咽部薄弱區（Killian三角區）疝出而形成，屬于擠出性假性憩室。此外，老年性組織萎縮、食管運動功能障礙、胃食管反流、先天性發育不良和外傷等均有利于疝的形成[1-2]。該病系下咽部良性病變，進展緩慢，病程可長達數年，大部分無明顯臨床癥狀，多在行頸部B超或手術時偶然發現。其最常見的癥狀是吞咽困難，也可表現為口臭、咽部不適、吞咽時出現氣過水聲、未消化食物的反流等，甚至誤吸引起肺部感染；長期進食障礙者往往體型消瘦，嚴重時可能引起惡液質；極少數患者頸部可觸及包塊，當改變體位或按摩壓迫后，包塊可縮小，癥狀減輕[3]；偶有并發食管潰瘍、出血、穿孔，甚至局部癌變可能。根據影像學表現，Zenker憩室分為4期：①Ⅰ期：憩室最大腔徑2～3 mm；②Ⅱ期：憩室最大腔徑3～8 mm；③Ⅲ期：憩室最大腔徑 ＞8 mm，但食管腔無明顯受壓；④Ⅳ期：食管和脊柱之間的巨大憩室，食管受壓明顯[4]。該患者符合Ⅳ期Zenker憩室診斷。

目前，Zenker憩室的診斷主要依靠X線鋇餐造影或電子內鏡檢查，也可行CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查；超聲診斷容易與甲狀腺或甲狀旁腺病變混淆而引起誤診[5]。通過該病例的確診，讓筆者認識到，經胃鏡檢查時極易滑入囊腔，有造成出血、穿孔以及縱隔氣腫等機械性損傷的可能，若盲目進鏡，則風險極大；對于不明原因的吞咽困難者，尤其是老年男性患者，在排除食管上段占位性病變外，如遇進鏡困難或異常阻力，還應考慮到本病的可能，切勿粗暴進鏡，在食管入口處即適當注氣，保持視野清晰以避免嚴重并發癥發生。一旦確診，有臨床癥狀的中等大小憩室的患者可選擇經口內鏡（包括Weerda憩室鏡及電子胃鏡）下切開憩室囊與食管壁之間的嵴樣肌組織，安全有效，且創傷小、麻醉時間和住院天數較傳統外科手術縮短[6-8]；對于巨大憩室或并發穿孔、瘺和癌變等可行頸部開放性手術，亦可采用“張氏手術”法經胸腔鏡手術治療[9]；無臨床癥狀者，可不做特殊治療。有資料顯示[10]，長期隨訪也無明顯進展。本文中患者因高齡，拒絕手術治療，要求隨訪觀察。

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（彭薇 編輯）

R571.2

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.025

1007-1989（2017）01-0111-02

2016-05-30