輸尿管軟鏡在CT尿路成像陰性上尿路血尿中的應用（附10例報告）*

吳常文，朱安義，史子敏，程城，洪正東，林雙泉

（南昌大學第二附屬醫院 泌尿外科，江西 南昌 330006）

輸尿管軟鏡在CT尿路成像陰性上尿路血尿中的應用（附10例報告）*

吳常文，朱安義，史子敏，程城，洪正東，林雙泉

（南昌大學第二附屬醫院 泌尿外科，江西 南昌 330006）

目的探討及評價上尿路血尿患者CT尿路成像（CTU）檢查陰性行輸尿管軟鏡檢查的臨床意義，提高上尿路血尿患者的病因診斷率。方法回顧分析該院收治的10例CTU檢查陰性的上尿路血尿患者。其中，男7例，女3例，左側上尿路血尿4例，右側上尿路血尿6例。均行輸尿管軟鏡檢查進一步明確診斷并采取相關治療措施。結果輸尿管軟鏡鏡檢發現3例腎盂腫瘤，1例為腎動靜脈瘺，3例考慮為非特異性炎癥，3例未見明顯異常。結論CTU檢查陰性上尿路血尿患者行輸尿管軟鏡檢查對診斷有重要的臨床意義。

輸尿管軟鏡；CT尿路成像；上尿路；血尿

上尿路血尿是泌尿科常見病，病因復雜，尤其是對于影像學檢查陰性結果者，病因診斷更為棘手。我院泌尿科2014年1月-2016年6月收治10例上尿路血尿患者，全部行CT尿路成像（computed tomography urography，CTU）檢查陰性。抗炎治療后，仍有肉眼血尿癥狀。進一步行輸尿管軟鏡檢查，病因診斷效果良好。現結合文獻復習報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共10例。其中，男7例，女3例，年齡38～75歲（平均45.2歲）。所有患者均有一次以上無痛性全程肉眼血尿病史，行膀胱鏡檢查均見單側輸尿管口噴肉血尿，其中左側上尿路血尿4例，右側上尿路血尿6例，所有病例均無凝血功能障礙，診斷為單側上尿路血尿原因待查，行泌尿系彩超、腎血管彩超、腹部CT平掃及CTU檢查均為陰性，尿脫落細胞學檢查亦均為陰性，抗炎治療仍然有肉眼血尿癥狀。

1.2 手術方法

靜脈復合麻醉下，取截石位。患者先用輸尿管硬鏡置入斑馬導絲，并檢查輸尿管有無新生物、出血灶及可疑病變。然后用Olympus 8.4F電子輸尿管軟鏡（或STORZ纖維輸尿管軟鏡）在斑馬導絲引導下上鏡或經輸尿管輸送鞘上鏡并全面檢查腎盂、腎盞，發現新生物及可疑病變行活檢送病 理檢查，出血小病灶施行電灼等治療。

2 結果

本組10例中有1例因上鏡失敗，留置雙J管2周后行2期鏡檢術，其余9病例均順利行輸尿管軟鏡檢查。10例CTU陰性血尿中軟鏡鏡檢結合活檢發現3例腎盂腫瘤（圖1），均行手術，活檢后行腎盂癌根治術后見腫瘤（圖2），術后病理均為浸潤性尿路上皮癌（1例為低級別，2例為高級別），1例發現為腎靜脈瘺（10%），并行數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實為腎動靜脈瘺（圖3和4），行介入栓塞成功治療，3例考慮為非特異性炎癥，患者繼續抗炎治療后，患者痊愈，血尿消失，另3例未見明顯異常，仍密切隨訪觀察。

圖1 輸尿管軟鏡下所見Fig.1 Under the flexible ureteroscopy

圖2 活檢后行腎盂癌根治術后所見Fig.2 The sample after radical resection of the renal pelvic carcinoma

圖3 輸尿管軟鏡下腎動靜脈瘺Fig.3 Renal arteriovenous fistula in the flexible ureteroscopy

圖4 DSA顯示腎下極腎動靜瘺圖像Fig.4 Renal arteriovenous fistula of the inferior pole of kidney under the digital subtraction angiography

3 討論

血尿在臨床上比較常見，其病因復雜繁多，部分上尿路血尿常規檢查，難以明確病因[1]。CTU陰性的本組10例上尿路血尿患者，行輸尿管軟鏡檢查，結果3例腎盂腫瘤，1例腎動靜脈瘺，使得漏診患者及時得到有效治療。

輸尿管軟鏡檢查發現了本組CTU漏診的3例腎盂腫瘤，結合活檢及術后病理證實為浸潤性尿路上皮癌（1例為低級別，2例為高級別）。上尿路上皮腫瘤的診斷主要依賴影像學檢查，其中CTU可對上尿路行三維成像，可以顯示腎內集合系統、腎輸尿管連接處、輸尿管及膀胱的解剖細節，對血尿的患者作一全面的評估，相較彩超、CT平掃等有更高的敏感性、特異性[2-5]。歐洲泌尿外科協會指南推薦[3]：對于上尿路上皮癌高危患者，CTU作為一線影像學檢查。但CTU檢查中圖像重建技術，容積平均化過程會遺漏較小病變，并且隨著息肉樣病變體積減小，CTU敏感性逐漸降低：5～10 mm息肉樣病變，敏感性為97%，特異性為99%，小于5 mm的息肉樣病變，敏感性降為89%，息肉樣病變小于3 mm時，敏感性僅為40%[6-7]。此外，XU等[8]對188名尿路上皮癌患者采用連續的CTU檢查，指出尿路上皮增厚是上尿路腫瘤的重要影像學標志，尤其是在腎盂系統。CTU對造成尿路上皮增厚的病變敏感，但不能發現平坦的病變，除非平坦病變對尿路上皮質量有明顯影響[3]。本組3例腎盂腫瘤中2例大小約5 mm，1例約8 mm。分析漏診原因可能正是如此：腫瘤體積小，病變平坦沒有明顯的尿路上皮增厚。

隨著內鏡技術的日益發展，輸尿管軟鏡在國內得到快速推廣應用，被廣泛用于上尿路結石的治療[9-11]。輸尿管軟鏡因管腔較細，鏡頭上下可雙向彎曲，基本能夠清楚觀察到整個上尿路集合系統，明確診治上尿路疾病[6]。腎盂、腎盞及輸尿管早期細小病變所致的血尿患者行常規檢查（尿常規、B超、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影或尿脫落細胞學檢查等）往往很難得到及時有效的診斷和治療[12]。輸尿管軟鏡檢查對于上尿路腫瘤診斷的優勢在于可視化，能夠選擇性在輸尿管原位取樣細胞學檢查，還能鏡下取組織活檢，行病理診斷[3，13]。在國外，通過輸尿管軟鏡檢查及治療上尿路疾病已成為泌尿外科非常重要的診療方法[9，14]。GOLAN等[15]認為輸尿管鏡檢查是診斷治療上尿路移行細胞癌中的重要步驟。歐洲泌尿外科協會指南推薦[7]：在上尿路尿路上皮癌中，當診斷不確定、考慮保守治療或孤立腎，輸尿管軟鏡特別有用。本組3例CTU漏診腎盂腫瘤位于腎盂輸尿管移行處及腎上盞位置，通過輸尿管軟鏡檢查及F4X370軟鏡活檢鉗行組織活檢確診后，及時對患側腎及輸尿管進行了切除，恢復良好。

腎動靜脈瘺 屬于腎血管性疾病，相對少見，也可引起血尿。筆者在進行輸尿管軟鏡檢查過程中發現1例。鏡檢視野下可見腎下盞黏膜一裂隙活動性出血，灌注生理鹽水時出血停止，停止灌注時可見活動性出血。進一步行腎動脈DSA，診斷為腎動靜脈瘺，與軟鏡下觀察位置相符合，經超選擇性動脈栓塞后，血尿消失。軟性輸尿管鏡能夠深入腎盞內，幫助明確出血病變部位，對于微小病變性的特發性腎出血的診斷具有意義，還可通過電灼及電切等手段發揮其治療作用[16]。分析本組1例正是軟鏡鏡檢發現出血病變位置，對最終診斷治療提供了幫助。本組另3例在輸尿管軟鏡下可見腎盂、輸尿管局部黏膜水腫，考慮非特異性炎癥。經抗感染治療后血尿消失，另有3例輸尿管軟鏡檢查未發現明顯異常，密切隨訪中。分析原因有：檢查不完全；因病灶微小，術中灌注壓力導致靜脈出血灶停止而遺漏；患者腎盞靜脈通路太小，軟鏡不能看清；腎盂內壓增加和病變出血有可能間歇性自愈；術前抗感染，炎癥病變已治愈；其他特發性的腎出血病變也不能排除[1]。

輸尿管軟鏡檢查對操作者技術要求較高，存在術中、術后感染和出血等并發癥[17]。此外軟鏡昂貴、維修成本高[9]。這些因素限制了軟鏡在臨床的推廣應用。本組僅有10例CTU陰性上尿路血尿患者，期待進一步循證醫學證據。

綜上所述，本組10例通過輸尿管軟鏡檢查發現CTU漏診的3例腎盂腫瘤，1例腎動靜瘺。警示臨床上對上尿路血尿患者，若CTU檢查陰性，抗炎治療仍持續肉眼血尿癥狀，應考慮行輸尿管軟鏡檢查。輸尿管軟鏡是診治上尿路腔內微小病變的可靠方法，CTU檢查陰性的上尿路血尿患者行輸尿管軟鏡檢查對診斷有重要意義。

[1] 浦金賢, 嚴春寅, 侯建全, 等. 輸尿管腎鏡術處理上尿路血尿[J].中華泌尿外科雜志, 2004, 25(1):27-29.

[1] PU J X, YAN C Y, HOU J Q, et al. The management of upper urinary tract hematuria by ureterorenoscopy[J]. Chinese Journal of Urology, 2004, 25(1): 27-29. Chinese

[2] RHEAUME-LANOIE J, LEPANTO L, FRADET V, et al. Diagnostic performance of ultrasound for macroscopic hematuria in the era of multidetector computed tomography urography[J]. Can Assoc Radiol J, 2014, 65(3): 253-259.

[3] ROUPRET M, BABJUK M, COMPERAT E, et al. European guidelines on upper tract urothelial carcinomas: 2013 update[J]. Eur Urol, 2013, 63(6): 1059-1071.

[4] CAUBERG E C, NIO C Y, DE LA ROSETTE J M, et al. Computedtomography-urography for upper urinary tract imaging: is it required for all patients who present with hematuria[J]. J Endourol, 2011, 25(11): 1733-1740.

[5] SHARP V J, BARNES K T, ERICKSON B A. Assessment of asymptomatic microscopic hematuria in adults[J]. Am Fam Physician, 2013, 88(11): 747-754.

[6] 方立, 程躍, 劉冠琳, 等. 輸尿管軟鏡在上尿路上皮腫瘤診斷中的應用價值[J]. 臨床泌尿外科雜志,2013, 28(5): 343-344.

[6] FANG L, CHENG Y, LIU G L, et al. Clinical significance of flexible ureteroscopy in the diagnosis of upper urinary tract urothelial tumors[J]. Journal of Clinical Urology, 2013, 28(5): 343-344. Chinese

[7] ROUPRET M, ZIGEUNER R, PALOU J, et al. European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas: 2011 update[J]. Eur Urol, 2011, 59(4): 584-594.

[8] XU A D, NG C S, KAMAT A, et al. Signifi cance of upper urinary tract urothelial thickening and filling defect seen on MDCT urography in patients with a history of urothelial neoplasms[J]. AJR Am J Roentgenol, 2010, 195(4): 959-965.

[9] 廖玉平,胡自力. 輸尿管軟鏡在我國泌尿外科的臨床應用[J].重慶醫學, 2014, 43(26): 3535-3538.

[9] LIAO Y P, HU Z L. Clinical application of flexible ureter in Department of Urology in China[J]. Chongqing Medical Journal, 2014, 43(26): 3535-3538. Chinese

[10] 李凌, 高小峰, 彭泳涵, 等. 軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術在先天性盆腔異位腎結石治療中的應用[J]. 中華泌尿外科雜志, 2014, 35(11): 856-859.

[10] LI L, GAO X F, PENG Y H, et al. Flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy in the management of renal calculi in ectopic pelvic kidney[J]. Chinese Journal of Urology, 2014, 35(11): 856-859. Chinese

[11] GIUSTI G, PROIETTI S, VILLA L, et al. Current Standard Technique for Modern Flexible Ureteroscopy: Tips and Tricks[J]. Eur Urol, 2016, 70(1): 188-194.

[12] 沈敬華, 那彥群, 高岳林. 軟輸尿管鏡在診斷上尿路疾病中的應用(附20例報告)[J]. 中華泌尿外科雜志, 1996, 17(3):170.

[12] SHEN J H, NA Y Q, GAO Y L. Application of flexible ureteroscopy in the diagnosis of upper urinary tract diseases (a report of 20 cases) [J]. Chinese Journal of Urology, 1996, 17(3):170. Chinese

[13] CLEMENTS T, MESSER J C, TERRELL J D, et al. High-grade ureteroscopic biopsy is associated with advanced pathology of upper-tract urothelial carcinoma tumors at definitive surgical resection[J]. J Endourol, 2012, 26(4): 398-402.

[14] 周祥舉, 張治國, 韓從輝. 輸尿管軟鏡在上尿路疾病診治中的應用[J]. 中國內鏡雜志, 2013, 19(8): 874-875.

[14] ZHOU X J, ZHANG Z G, HAN C H. Application of flexible ureteroscopy in the diagnosis and treatment of upper urinary tract diseases[J]. China Journal of Endoscopy, 2013, 19(8): 874-875. Chinese

[15] GOLAN S, NADU A, LIFSHITZ D. The role of diagnostic ureteroscopy in the era of computed tomography urography[J]. BMC Urol, 2015, 15: 74.

[16] 趙偉, 李振華, 孔垂澤. 特發性腎出血36例診治分析[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2011, 26(7): 499-500.

[16] ZHAO W, LI Z H, KONG C Z. Diagnosis and treatment of idiopathic renal hemorrhage (report of 36 cases)[J]. Journal of Clinical Urology, 2011, 26(7): 499-500. Chinese

[17] 郭萬松, 楊波, 關云哲, 等. 輸尿管軟鏡對上尿路疾病診治體會(附58例報告)[J]. 中國內鏡雜志, 2011, 17(4): 417-419.

[17] GUO W S, YANG B, GUAN Y Z, et al. Application of fl exible ureteroscope in diagnosis and treatment of upper urinary tract disease (Report of 58 Cases)[J]. China Journal of Endoscopy, 2011, 17(4): 417-419. Chinese

（吳靜 編輯）

Application of fl exible ureteroscopy in upper urinary tract hematuria of computed tomography urography negative (10 cases)*

Chang-wen Wu, An-yi Zhu, Zi-min Shi, Cheng Cheng, Zheng-dong Hong, Shuang-quan Lin
(
Department of Urology, the Second Affi liated Hospital, Nanchang University, Nanchang, Jiangxi 330006, China)

ObjectiveTo investigate and evaluate the clinical signifi cance of fl exible ureteroscopy in computed tomography urography negative patients with upper urinary tract hematuria. To improve the diagnostic rate of patients with upper urinary tract hematuria.MethodsWe retrospectively reviewed the cases of 10 computed tomography urography negative patients with upper urinary tract hematuria. The age ranges from 38 to 75 years old, and the average of them is 45.2 years old. The patients consist of 7 male patients and 3 female patients. Among them, 4 cases were on the left upper urinary tract cases, 6 cases were right upper urinary tract. All patients received fl exible ureteroscopy to confi rm the diagnosis and take the relevant treatment.ResultsIn the total of 10 patients, 3 patients (30%) were diagnosed with tumors of renal pelvis, a renal arteriovenous fi stula was found in 1 case (10%), 3 patients (30%) were considered non-specific inflammation, other 3 patients (30%) had no obvious abnormalities.ConclusionsFlexible ureteroscopy has significantly clinical diagnosis in computed tomography urography negative patients with upper urinary tract hematuria.

fl exible ureteroscopy; computed tomography urography; upper urinary tract; hematuria

R696.8

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.014

1007-1989（2017）01-0070-04

2016-09-06

江西省自然科學基金（No：20132BAB205010）

朱安義，E-mail：zhuanyi99@126.com；Tel：13576973266