膀胱軟鏡在骨盆骨折后尿道狹窄患者中的應用及疼痛耐受性研究

金重睿，撒應龍，張炯，傅強，徐月敏

（上海交通大學附屬第六人民醫院 泌尿外科，上海 200233）

膀胱軟鏡在骨盆骨折后尿道狹窄患者中的應用及疼痛耐受性研究

金重睿，撒應龍，張炯，傅強，徐月敏

（上海交通大學附屬第六人民醫院 泌尿外科，上海 200233）

目的研究膀胱軟鏡在骨盆骨折后尿道狹窄患者中的應用價值并對接受鏡檢患者的疼痛耐受性情況進行比較分析。方法120例男性骨盆骨折后尿道損傷（PFUDDs）導致尿道狹窄患者，平均年齡（36.2±9.5）歲（20～58歲）。87例患者接受膀胱軟鏡檢查，33例患者行膀胱硬鏡檢查，所有患者接受膀胱尿道鏡檢查完善膀胱、后尿道情況。對膀胱及后尿道結石、膀胱頸部結構異常、后尿道假道、尿道直腸瘺的檢查結果與傳統的尿道造影檢查進行比較分析。依據視覺模擬疼痛評分量表（VAS）對檢查中、檢查后1天的疼痛情況進行疼痛評分，對膀胱軟鏡與傳統硬鏡檢查的疼痛評分情況進行分析并比較兩組間的差異。結果膀胱軟鏡檢查可以更直觀地了解尿道狹窄位置、后尿道結構、膀胱及膀胱內結石等異常情況，通過鏡檢發現后尿道內結石、膀胱頸部結構異常、后尿道內假道、尿道直腸瘺瘺口分別為21、5、7和5例，與傳統的影像學檢查異常發現情況比較差異有統計學意義。進行膀胱軟鏡檢查時經尿道及經膀胱造瘺口的疼痛評分明顯低于硬鏡檢查，檢查后的延時疼痛評分比較均顯示差異有統計學意義。結論對骨盆骨折后尿道狹窄患者進行傳統影像學檢查的基礎上，膀胱軟鏡檢查能提供更全面、更有效的術前評估。患者對檢查的疼痛耐受性高，對疾病正確診治有較高的臨床價值，是值得推廣的術前檢查方法。

骨盆骨折；后尿道損傷；尿道狹窄；膀胱軟鏡

骨盆骨折后尿道損傷（pelvic fracture urethral distraction defects，PFUDDs）導致尿道狹窄的檢查手段包括常用的尿道造影、尿道超聲和CT造影等，但對于尿道內部解剖結構及尿道周圍的變化缺乏更直觀地了解，對診治產生影響。隨著膀胱軟鏡的應用水平逐步提高，對PFUDDs導致尿道狹窄在進行影像學等常規檢查基礎上，結合使用膀胱軟鏡檢查，使術前檢查更加完善，病變情況更為詳細，對疾病的診治帶來幫助，目前已成為骨盆骨折后尿道狹窄患者的常規檢查方法之一。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

統計2014年6月-2015年8月本院PFUDDs導致后尿道狹窄或尿道閉鎖的120例男性患者，年齡20～58歲，平均（36.2±9.5）歲。所有患者入院時均已行膀胱造口，全部患者完善逆行及排尿期尿道造影、尿道超聲等影像學檢查。既往有尿道手術史73例，其中尿道內切開或腔內治療的21例。87例患者接受膀胱軟鏡檢查，患者平均年齡（36.5±9.7）歲；33例患者接受膀胱硬鏡檢查，患者平均年齡（35.8±10.5）歲，兩組患者的年齡段分布比較差異無統計學意義（P =0.230）。

1.2 檢查方法及檢查結果

所有檢查均在門診膀胱鏡檢查室完成。本研究中87例患者接受Olympus CYF-240A型膀胱軟鏡檢查，鏡體長度650 mm，工作長度380 mm，軟鏡外徑F15.4，器械通道內徑F6，前端可控部分可向上彎曲210°，向下彎曲120°。患者取截石位，拔除膀胱造瘺管，檢查區域碘伏消毒，鹽酸丁卡因膠漿尿道及膀胱造瘺口黏膜表面麻醉。自尿道外口直視下置入鏡鞘，觀察尿道黏膜情況，直至尿道狹窄處并記錄尿道外口至狹窄段距離；膀胱造瘺口直視下進鏡，觀察膀胱及后尿道有無結石，膀胱頸部及精阜的位置及完整性，進入后尿道觀察有無假道形成、尿道瘺口或瓣膜記錄尿道內口及精阜至狹窄或閉鎖端尿道的距離。對懷疑有尿道直腸瘺患者，操作同時行直腸指診明確直腸瘺的位置。33例患者采用Olympus F8.5小兒膀胱硬鏡或F17的膀胱硬鏡進行檢查，均按前述步驟進行檢查。記錄鏡檢發現異常情況與影像學檢查結果并比較兩組間差異。

1.3 疼痛評分

依據視覺模擬疼痛評分量表（visual analogue pain scale，VAS）：0～10分，0分無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分中度疼痛，8～10分重度疼痛[1]。對所有患者在檢查中及操作后1天的疼痛指數進行評分。對兩檢查組的疼痛評分資料進行統計比較。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，膀胱軟鏡組與硬鏡組的疼痛評分用均數±標準差表示（±s），比較采用t檢驗；經檢查發現異常情況（后尿道結石、膀胱頸及后尿道結構破壞、后尿道假道和尿道直腸瘺口）與影像學檢查的計數資料分析，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間

所有患者順利完成檢查。軟鏡組操作時間平均為（6.1±2.3）min，硬鏡組為（7.3±1.7）min，兩組間比較差異無統計學意義（P =0.300）。

2.2 鏡檢操作應用

膀胱尿道鏡檢查中，膀胱軟鏡檢查發現后尿道或膀胱內結石21例，后尿道及膀胱頸部結構破壞5例，后尿道假道7例，尿道直腸瘺口5例。兩組不同尿道鏡檢查方法發現異常的情況與影像學檢查的結果對比中，鏡檢發現結石、瘺道和頸部結構異常的比例更高，兩組間的比較差異有統計學意義。見表1。

2.3 疼痛評分

比較膀胱軟鏡組及硬鏡組的疼痛評分顯示，軟鏡組疼痛評分結果顯示輕-中度疼痛患者的比例明顯優于硬鏡組（96.55% vs 33.33%）；經尿道外口及經膀胱造瘺口的檢查中，軟鏡組的疼痛評分均優于硬鏡組，其中經尿道檢查及經膀胱瘺口檢查的比較中差異有統計學意義；檢查后1天的疼痛評分比較，膀胱軟鏡的疼痛評分優于膀胱硬鏡組，差異有統計學意義。見表2。

表1 膀胱軟鏡和尿道造影檢查對尿道內情況的分析 例（%）Table 1 Comparison of abnormalities between flexible, rigid cystoscopy and urethrography n（%）

表2 尿道鏡檢查情況及疼痛評分的比較Table 2 Comparison of pain scores between flexible and rigid cystoscopy

3 討論

PFUDDs導致的尿道狹窄、嚴重創傷或治療不當后導致的復雜性尿道狹窄，如伴有尿道假道、慢性尿道周圍膿腫、骨髓炎，或者膀胱頸破壞及尿道直腸瘺等情況可能需要復雜的手術。對于這些患者，手術前傳統的排尿期和逆行尿道造影仍然是目前首選檢查方法，其他包括尿道超聲，三維CT造影重建或磁共振檢查等。但如患者因外傷后無法耐受或放置體位檢查、膀胱頸部及后尿道無法開放或開放不佳、造影劑過敏或尿道無法顯影，都將導致無法正確了解患者尿道內異常情況。尿道狹窄的尿道缺損長度、部位和數量的正確評估，能指導正確的手術治療方案[2]。如何采用一種更加直觀、簡單有效的檢查方法來明確尿道病變的情況，為診斷和治療提供更有效的幫助，值得進一步研究和探討。

膀胱尿道鏡可很好地評估膀胱內部及尿道內情況，但傳統的膀胱尿道鏡檢查因疼痛刺激、患者耐受力差而限制了臨床應用。對尿道狹窄患者而言，因創傷或多次治療后的疼痛感覺對檢查更是產生了抵觸畏懼的心理。從1973年開始，電子膀胱軟鏡逐步運用于臨床，到目前已經得到了非常廣泛的應用[3-4]。其具有許多優點，如損傷小、術后并發癥少、視野無盲區，可同時觀察尿道和膀胱等[5]。相比傳統的膀胱硬鏡，能給患者的檢查及治療帶來很大的幫助。將尿道鏡檢查用于PFUDDs導致的尿道狹窄患者，進一步了解其尿道病變情況，使術前檢查更加完善，為患者手術治療提供更多有益的幫助。

與傳統的排尿期及逆行尿道造影相比，膀胱軟鏡檢查的應用能提供更精確、直觀的信息，為醫生選擇更好的診治方案提供幫助[6]。對PFUDDs導致的尿道狹窄而言，狹窄或閉鎖的位置和長度常常是決定選用適當治療方案的決定因素[7-8]。膀胱頸部距離尿道狹窄的距離是預測手術難度的重要因素，同時會對手術的結果產生影響[8]。

鏡檢可清晰地區分正常尿道黏膜和尿道纖維化并失去彈性的異常尿道，可明確了解遠近端尿道黏膜情況和疤痕狹窄的程度，以此來判斷尿道狹窄或閉鎖性病變的正確分界。也可以通過辨認正確的寬大的球部尿道、膀胱頸部和精阜等解剖學標志，估算尿道內口至狹窄段的距離以及狹窄段的位置和長度，結合影像學檢查準確判斷狹窄的長度。對于狹窄（閉鎖）段位于膜部且較短時，通過游離前尿道后進行無張力吻合。對狹窄端位置較高接近前列腺部且狹窄段較長時，可采用切除部分恥骨聯合下緣組織以縮短前后尿道距離，減低尿道吻合口張力提高手術成功率。相比影像學檢查，軟鏡檢查能提供更可靠的尿道內情況。

鏡檢可以明確膀胱內及后尿道內有無結石形成，對于X線陰性結石患者了解膀胱及后尿道內有無結石及結石大小有著重要的作用。避免結石遺漏或殘留對術后排尿產生影響。對于膀胱及后尿道內多發結石伴感染的病例可以明確是否需要進行分期治療提供依據。軟鏡下檢查結石診斷的準確率高，能對手術時機的合理選擇提供幫助。

對于膀胱頸部及后尿道的檢查包括膀胱頸部結構完整性、精阜的完整性和尿道括約肌情況。嚴重的創傷導致的膀胱頸部后尿道損傷導致的后尿道缺損或膀胱頸部結構破壞，傳統的尿道造影檢查無法明確診斷的病例，尿道鏡檢查的優勢明顯。通過觀察括約肌部位的結構變化和預判術后尿失禁的發生情況，為手術方式及手術路徑的選擇提供有效依據，嚴重創傷導致后尿道結構損毀的患者可能需要復雜的經腹聯合會陰途徑進行治療。

明確尿道內有無假道形成、有無直腸瘺道及確定直腸瘺口的正確位置，對手術前患者情況的充分告知及對手術操作準備提供依據，對于既往后尿道手術失敗后多次行擴張等腔內治療后尿道假道形成的診斷具有較高的價值。有效的尿道鏡檢相比CT造影，能在直視下觀察尿道直腸瘺口及周圍情況，對直腸瘺口位置較為精確的定位。對復雜性尿道直腸瘺口位置及周圍情況提供幫助，對手術路徑的選擇也有很大幫助。而且檢查的費用更低，耐受程度及安全性更好，可以減少放射性照射的危險。在檢查中筆者發現，通過軟鏡檢查，尿道假道及尿道直腸瘺口的發現比例明顯高于硬鏡檢查的患者，對比造影檢查的優勢更明顯。

軟鏡檢查可區分正常尿道黏膜、尿道瘢痕組織以及尿道假道，為分辨及分離出正常尿道組織提供支持。也可以明確精阜的位置及近端尿道黏膜的情況，避免遠端正常尿道和近端假道的錯誤吻合，因而軟鏡可作為手術中重要的指導工具來辨別正常的近端尿道的確切位置，提高手術成功率[9]，已經在臨床或手術中得到運用。

許多研究證實膀胱軟鏡檢查的耐受性及疼痛情況明顯好于膀胱硬鏡檢查[10-11]，本研究顯示PFUDDs導致的尿道狹窄患者檢查后疼痛評分統計顯示無論是經尿道及經膀胱造瘺口的檢查、檢查后的延時疼痛評分，膀胱軟鏡的疼痛評分均明顯優于膀胱硬鏡檢查。這些優勢是由膀胱軟鏡的特性所決定的，傳統硬性膀胱鏡為金屬材料，管徑較粗，無法彎曲，對尿道周圍組織損傷較大。而軟鏡鏡體柔軟，管徑細，對尿道黏膜的刺激、損傷較小，可減少對尿道黏膜的醫源性損傷，對患者造成的痛苦較輕[12]。這些特點使檢查后的肉眼血尿、尿道刺激癥狀及尿道熱的發生明顯低于硬鏡檢查[6]。軟鏡末端可向上下彎曲的角度較大，克服了視野盲端，對膀胱頸部及尿道內口檢查優勢尤為明顯。對患者而言，降低了檢查的疼痛刺激，減少膀胱痙攣，無出血，痛苦小，更易為患者接受。對醫師而言，視野清晰，做到無盲區檢查，同時提供了光亮度更高、分辨率更好的優質圖像，檢查的有效性得到提高。

有研究顯示當膀胱鏡前端經過尿道外括約肌部分時疼痛評分最高，這是男性患者在鏡檢過程中痛感最高的部位[13]。而PFUDDs患者因損傷部位常見于外括約肌處，鏡檢時不通過此處因而也是疼痛指數明顯較低的可能因素。至于局部麻醉藥物應用對鏡檢時的鎮痛作用是否會對疼痛評分結果產生影響，薈萃分析表明，男性患者接受膀胱軟鏡檢查時，利多卡因與潤滑劑的作用相似[14-15]，而且局部麻醉用藥后延時的檢查與即刻進行檢查組間也未有差異[16]。當然本研究存在許多局限性，患者的選擇及檢查是非盲的；疼痛評分的不確定因素很多都可能對研究結果產生影響。

綜上所述，本研究結果表明在已有的傳統影像學檢查基礎上，膀胱軟鏡檢查能更充分地了解后尿道、膀胱及膀胱頸部情況，為患者明確病變情況及治療提供更多幫助，同時檢查的有效性及疼痛耐受性也更好，對于后尿道狹窄患者的治療也有較高的臨床應用價值，可以作為PFUDDs尿道狹窄患者術前的一項常規檢查方法。

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（曾文軍 編輯）

Clinical application and pain tolerance of fl exible cystoscopy in pelvic fracture urethral distraction defects stricture

Chong-Rui Jin, Ying-long Sa, Jiong Zhang, Qiang Fu, Yue-min Xu
(Department of Urology, the Sixth People’s Hospital affi liated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233, China)

ObjectiveTo study the value of flexible cystoscopy in diagnosing posterior urethral strictures resulting from pelvic fracture and the pain score of the examination. MethodsBetween 2014 and 2015, 120 male patients with pelvic fracture urethral distraction defect were evaluated by cystoscopy before surgery. In this study, flexible cystoscopy was used in 87 patients, 33 patients received conventional rigid cystoscopy. The cystoscopy was introduced into the posterior urethra and the area was evaluated for the length of the proximal urethra and any possible fistulas, false passages, calculi or displacement of the posterior urethra. The patient’s pain feeling was recorded during the examination, 24 hrs after cystoscopy examination. The pain feeling result was achieved by visual analogue pain scale.ResultsSevere allergic reaction or obvious discomfort did not occur in any patients after cystoscopy. By comparing the data obtained from fl exible cystoscopy to those from conventional urethrography, the rate of detection in other abnormalities was higher in fl exible cystoscopy than in conventional urethrography. 21, 5, 7 and 5 patients were detected with calculus, posterior urethral structure damage, false passage and fi stula respectively. In comparison, the abnormalities were only observed in 3, 2, 3 and 1 patients respectively through conventionalurethrography imaging. However, the pain feeling of the flexible cystoscopy is better than the convenional rigid cystoscopy. The statistical difference was found in the pain feeling score during the examination and later after the examination. Conclusions Flexible cystoscopy is a safe and valuable procedure in the evaluation of the posterior urethra in patients with pelvic fracture urethral distraction defect before surgery.

pelvic fracture; urethral injury; posterior urethra stricture; fl exible cystoscopy

R695

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.003

1007-1989（2017）01-0015-05

2016-06-27