單孔腹腔鏡對卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者臨床結局的影響

李小雪，楊新園

(1.安康市中心醫院婦科，陜西 安康 725000；2.西安交通大學第一附屬醫院婦科，陜西 西安 710061)

單孔腹腔鏡對卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者臨床結局的影響

李小雪1，楊新園2

(1.安康市中心醫院婦科，陜西 安康 725000；2.西安交通大學第一附屬醫院婦科，陜西 西安 710061)

目的 評估單孔腹腔鏡對卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者術中和術后臨床結局的影響，并通過與傳統腹腔鏡手術相比較，探討其臨床應用價值。方法 回顧性分析西安交通大學第一附屬醫院婦產科2010年3月至2014年5月診斷的205例卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者的臨床資料，其中83例行單孔腹腔鏡術，122例行傳統腹腔鏡術，比較兩組患者術中和術后的臨床結局。結果 單孔組患者術后1d出院所占比例顯著高于常規組(P=0.02<0.05)，兩組腫瘤大小、腫瘤部位、附件手術類型、手術時間、失血量、輸血需求、Hb水平、術后住院時間、術后并發癥均無顯著性差異(t/χ2為值0.35～1.37，均P>0.05)。單孔組在術后8h、16h和32h疼痛評分均顯著低于常規組(t值分別為1.66、1.64、3.66，均P<0.05)，兩組患者術后術后24h、40h疼痛評分均無顯著性差異(t值分別為1.30、0.88，均P>0.05)。單孔組患者術后0d、1d、2d需求額外止痛劑均顯著低于常規組(χ2值分別為10.16、11.45，均P<0.05)。結論 卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者使用單孔腹腔鏡術更為切實可行，可以減少術后疼痛和止痛需求。

單孔腹腔鏡術；成熟性囊性畸胎瘤；臨床結局；影響

卵巢成熟性囊性畸胎瘤為卵巢良性腫瘤，起源于具有全能分化能力的生殖細胞，其組成結構包括外胚層、中胚層和內胚層。超過80%的卵巢成熟性畸胎瘤患者在育齡期被確診，而且近60%的卵巢腫瘤患者年齡小于40歲[1]。腹腔鏡卵巢腫瘤切除術或輸卵管卵巢切除術是目前首選治療卵巢成熟囊性畸胎瘤的手術方式[2-4]。相關研究也證明，腹腔鏡手術在管理卵巢成熟性畸胎瘤方面明顯優于開放性手術，包括顯著性減少手術并發癥、緩解術后疼痛、縮短住院時間和恢復快等[3-4]。近年來，隨著對卵巢腫瘤手術治療管理的不斷發展，單孔腹腔鏡術(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)越來越被臨床認可，目前認為其較傳統腹腔鏡手術相比具有更少的侵入性。但是，對于單孔腹腔鏡手術在管理卵巢成熟性畸胎瘤可行性和術后結局方面較常規腹腔鏡術優勢尚不確定。本研究的主要目的在于對比兩種手術方式對卵巢成熟性畸胎瘤術中和術后結局的影響，現將結果報告如下。

1資料和方法

1.1研究對象

回顧性分析西安交通大學第一附屬醫院婦產科2010年3月至2014年5月診斷為卵巢成熟囊性畸胎瘤行腹腔鏡患者(術后均經病理檢查證明)，入組標準：均為擇期手術患者；無嚴重婦產科疾病史，無高血壓等慢性疾病；身體狀況良好；無盆腹腔手術史；病歷資料完整。排除標準：需行急診手術患者；有重大外科手術史；腫瘤體積過大。本研究共納入205例卵巢成熟囊性畸胎瘤，根據手術方式不同分為兩組：常規組122例，行常規腹腔鏡術，年齡28～42歲，平均年齡為34.8±8.9歲，身體質量指數(body mass index，BMI)為21.7±1.8kg/m2，分娩次數為1.5±0.6次；單孔組83例，行單孔腹腔鏡術，年齡26～41歲，平均年齡為33.9±9.1歲，BMI指數為21.8±1.6kg/m2，分娩次數為1.5±0.5次，兩組患者的年齡、BMI、孕次、產次、腫瘤平均直徑等資料比較均無顯著性差異(均P>0.05)。所有患者均簽訂知情同意書，本研究同時經醫院倫理道德委員會審核通過。

1.2手術方式

單孔腹腔鏡術采用單孔腹腔鏡和專用器械。患者給予氣管插管全身麻醉處理，將身體置于截石位，即患者仰臥或斜臥，雙腿放置于腿架上。手術期間舉宮器經子宮頸移至子宮及附件腫瘤處。患者經臍做一長1.5cm切口，醫生站于患者左側，雙手持直式腹腔鏡器械，將通用單孔多通道進入系統經臍進入，建立氣腹，CO2氣壓維持在8～12mmHg。第一助手站立于患者右側負責腹腔鏡，第二助手站于患者兩腿之間負責舉宮器，輸卵管卵巢切除術或卵巢囊切除術均按照操作執行，切除腫瘤后切除物自臍取出裝入標本袋中，進行病理檢查。術畢用4號絲線將臍部穿刺術筋膜縫合。

常規腹腔鏡術采用3孔腹腔鏡系統和專用器械，予氣管插管全身麻醉，患者取平臥位。沿臍上緣做10mm切口插入氣腹針，建立氣腹，用10mm Trocar穿刺置入內窺鏡。內窺鏡置入后患者取頭低腳高位，分別于兩側髂臍連線外1/3處行第2和第3孔穿刺，分別置入5mm和10mm套管，其它后續手術相關處理與單孔腹腔鏡相同。觀察組和對照組患者手術均由同一組醫生完成。

1.3觀察指標

觀察兩組臨床資料包括腫瘤大小、手術類型、手術時間、術中失血量、圍術期血紅蛋白水平變化、住院時間、并發癥、術后視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、止痛劑使用、復發情況等。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組患者手術相關情況比較

單孔組患者術后1d出院所占比例顯著高于常規組(P<0.05)，兩組腫瘤大小、腫瘤部位、附件手術類型、手術時間、失血量、輸血需求、Hb水平、術后住院時間、術后并發癥均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

2.2術后疼痛程度和止痛劑使用比較

采用視覺模擬評分法每隔8h對單孔組和常規組術后疼痛評分，單孔組在術后8h、16h和32h疼痛評分均顯著低于常規組(均P<0.05)，兩組患者術后24h、40h疼痛評分均無顯著性差異(均P>0.05)。單孔組患者術后0d、1d、2d需求額外止痛劑均顯著低于常規組(均P<0.05)，見表2和表3。

項目單孔組(n=83)常規組(n=122)t/χ2P腫瘤大小(cm)6．4±2．66．7±2．80．770．22腫瘤部位0．740．39 單側63(75．9)86(70．5) 雙側20(24．1)36(29．5)附件手術類型1．370．71 單側輸卵管卵巢切除術8(9．6)14(11．4) 雙側輸卵管卵巢切除術6(7．2)11(9．2) 單側卵巢腫瘤切除術55(66．3)71(58．2) 雙側卵巢腫瘤切除術14(16．9)26(21．2)手術時間(min)96．7±31．193．2±30．60．790．21失血量(mL)75．4±50．877．9±49．70．350．36輸血需求2(2．4)1(0．9)-0．41★Hb水平 術前12．7±1．212．6±1．10．620．27 術后11．2±1．211．4±1．21．170．12術后住院時間(d)2．5±0．62．6±0．51．290．10術后1d出院8(9．6)2(1．7)-0．02★術后并發癥-0．77★ 腸漿膜修復1(1．2)1(0．9) 腸梗阻01(0．9) 傷口裂開00

注：★為用Fisher精確檢驗。

項目單孔組(n=83)常規組(n=122)t/χ2P術后疼痛評分 術后8h5．7±1．86．2±1．71．660．02 術后16h3．2±1．43．6±1．51．640．03 術后24h2．8±1．22．9±1．11．300．26 術后32h2．1±0．72．6±1．13．660．01 術后40h2．0±1．02．0±1．10．880．51術后需求額外止痛劑 0d15(18．1)47(38．5)10．160．02 1d10(12．0)35(28．7)11．450．01 2d3(3．6)0-0．00★

注：★為用Fisher精確檢驗。

2.3兩組患者術后隨訪情況

所有患者術后隨訪時間為6～12個月，兩組患者均無其切口處感染，并且均無因并發癥而引起再次手術或入院患者；隨訪期間超聲檢查均未見卵巢成熟囊性畸胎瘤殘余或復發情況；單孔腹腔鏡術較常規腹腔鏡術相比術后美容效果好，單孔組臍部切口處痕跡已被褶皺覆蓋，不易察覺，而常規組則仍可見,見圖1。

圖1 患者術后2個月腹部傷口情況(左側為單孔腹腔鏡，右側為常 規腹腔鏡)

Fig.1 Abdominal wounds of patients in two months after operationleft for LESS and right for conventional laparoscopic group)

3討論

3.1單孔腹腔鏡術概述

單孔腹腔鏡術雖于1991年首次被報道，但是在多年來并未得到普及。目前隨著醫療技術和臨床器械的不斷提升和更新，使其在許多手術科室備受歡迎，包括婦科、泌尿科、普外科和胸外科。單孔腹腔術在卵巢成熟性囊性畸胎瘤非常適用，其多見于青少年或年輕女性，這些人群對于手術后美容效果十分重視。近年來，有許多關于單孔腹腔鏡術在管理卵巢腫瘤手術結局的相關研究報道，但是這些報道的研究人群為小標本量和不同類型的卵巢腫瘤[5-15]。針對于卵巢成熟性囊性畸胎瘤的手術結局在國內尚無報道。

3.2單孔腹腔鏡在成熟性囊性畸胎瘤術中應用

本研究主要關注單孔腹腔鏡術在管理手術治療卵巢成熟性囊性畸胎瘤的手術結局，結果表明單孔腹腔鏡術在管理卵巢成熟性囊性畸胎瘤切實可行，無需額外的打孔或者轉為剖腹手術以完成手術目的。本研究結果發現，單孔組患者術后1d出院所占比例顯著高于常規組(P<0.05)，先前的研究也表明，單孔腹腔鏡術在手術管理卵巢腫瘤方面具有可行性[5-14]。Roh等[10]針對性的研究96例婦科大附件良性腫瘤患者，研究發現單孔腹腔鏡組術后未有患者需要額外打孔或者需要轉為開腹手術切除腫瘤，這項研究結果也與本研究結果相類似；之前文獻報道，單孔腹腔鏡術手術時間與常規腹腔技術無明顯性區別[10-13]，本研究結果也進一步證實上述研究結果，本研究結果顯示兩種術式失血量分為75.4±50.8mL和77.9±49.7mL，兩者相比較并無顯著性差異(P>0.05)，這可能與常規腹腔鏡手術技術的提升、醫療器械的更新和患者病灶切除難易程度相關聯。此外，上述研究中兩種手術方式在并發癥的發生率方面也無區別，在本研究中兩組患者均無術后并發癥或隨訪期間均無復發[10-13]。

為了進一步探討單孔腹腔鏡在臨床應用的可行性，本研究采用視覺模擬評分法對術后疼痛評分，研究發現單孔組在術后8h、16h和32h疼痛評分均顯著低于常規組(均P<0.05)，且術后0d、1d、2d需求額外止痛劑均顯著低于常規組(均P<0.05)。盡管使用較少的止痛劑，單孔腹腔鏡組術后疼痛評分明顯低于常規組，表明單孔腹腔鏡術可以明顯降低患者術后疼痛程度，此方面優于常規腹腔鏡術。Bedaiwy等[12]和Yim等[13]報道顯示單孔腹腔鏡術患者術后較常規組相比止痛劑的需求量更少，與本研究結果一致。

綜上所述，單孔腹腔鏡術在手術結局與傳統腹腔鏡術相比，并未增加圍術期并發癥或術后復發風險；此外，單孔腹腔鏡術可以降低患者術后疼痛程度和止痛劑的需求量，同時因其隱藏或減小疤痕，保持腹壁完整性，可滿足患者對美容方面的需求，避免不良的心理影響，值得推廣。

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[專業責任編輯： 楊筱鳳]

Influence of laparoendoscopic single-site surgery on clinical outcomes of patients with ovarian mature cystic teratoma

LI Xiao-xue1, YANG Xin-yuan2

(1.DepartmentofGynecology,AnkangCentralHospital,ShaanxiAnkang725000,China;2.DepartmentofGynecology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To assess the influence of laparoendoscopic single-site surgery (LESS) on intraoperative and postoperative outcomes of women with ovarian mature cystic teratoma and to explore clinical application value of LESS by comparing it with conventional laparoscopic surgery. Methods Clinical data of 205 women with ovarian mature cystic teratoma was retrospectively analyzed, among which 83 cases were treated with LESS and 122 cases were treated with conventional laparoscopic surgery. Intra- and postoperative outcomes were compared between two groups. Results Discharge rate at 1 day after operation in LESS group was significantly higher than that in conventional laparoscopic group (P=0.02<0.05). There was no significant difference in tumor size, tumor location, appendix operation type, operation time, blood loss, transfusion needs, Hb level, length of hospital stay after operation, and postoperative complications between two groups (t/χ2ranged from 0.35 to 1.37, allP>0.05). Postoperative VAS pain score at 8h, 16h and 32h after surgery in LESS group were significantly lower than that in conventional laparoscopic group (tvalue was 1.66, 1.64 and 3.66, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in pain score at 24h and 40h after surgery between two groups (tvalue was 1.30 and 0.88, respectively, bothP>0.05). Demand for additional analgesics in LESS group at 0d, 1d and 2d after surgery was significantly lower than that in conventional laparoscopic group (χ2value was 10.16 and 11.45, respectively, bothP<0.05). Conclusion LESS is feasible for treatment of women with ovarian mature cystic teratoma, which can reduce postoperative pain and analgesia demand.

laparoendoscopic single-site surgery (LESS); mature cystic teratoma; clinical outcomes; influencing

2016-11-23

國家自然科學基金資助項目(編號30801238)

李小雪(1979-)，女，主治醫師，碩士研究生在讀，主要從事婦科腫瘤、妊娠滋養細胞疾病的研究。

楊新園，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.01.025

R713.6

A

1673-5293(2017)01-0072-03