延伸護理服務改善持續非臥床腹膜透析病人營養不良狀況的應用效果

趙小紅

延伸護理服務改善持續非臥床腹膜透析病人營養不良狀況的應用效果

趙小紅

[目的]探討延伸護理服務改善持續非臥床腹膜透析病人營養不良狀況的效果。[方法]將77例持續非臥床腹膜透析營養不良住院病人在出院前分為家訪組27例、門診組24例和對照組26例。對照組實施常規電話隨訪,家訪組在常規電話隨訪基礎上實施6個月的家庭訪視,門診組在常規電話隨訪基礎上實施6個月的腹膜透析門診隨訪。在出院前1 d、出院后3個月及6個月時采用主觀全面營養評估法(SGA)對3組病人的營養狀況進行測評,同時測定白蛋白及血紅蛋白值。[結果]干預6個月后家訪組SGA評分、白蛋白及血紅蛋白值高于出院前(P<0.05)，且均優于門診組與對照組(P<0.05)。[結論]延伸護理服務可改善持續非臥床腹膜透析病人營養不良狀況,以家庭訪視延伸護理服務的效果較佳。

腹膜透析;延伸護理;營養不良;社區護理

營養不良是腹膜透析病人重要的合并癥之一,發生率隨著病人年齡的增大、透析時間的延長呈上升趨勢[1],國外報道發生率為18%～70%[2],國內報道49.6%左右[3]。營養不良導致腹膜透析病人腹膜炎等并發癥增加,病死率上升,生活質量下降[4]。延伸護理服務指護理從醫院到家庭的延伸,包括出院前由醫院制訂轉診、隨訪計劃,出院回歸社會和家庭后,接受專業指導和持續隨訪[5]。國內腹膜透析病人營養干預多集中在飲食中能量、蛋白質等營養素供給量研究方面,出院后隨訪管理包括持續質量改進[6]。但對延伸護理服務在腹膜透析病人營養不良方面報道少,本研究將延伸護理服務應用于腹膜透析營養不良病人的出院隨訪管理中,取得良好效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年10月—2015年10月在某三級甲等醫院腎內科住院且在腹膜透析中心定期隨診的持續非臥床腹膜透析病人80例為研究對象。納入標準:①持續腹膜透析≥3個月;②近1個月未發生腹膜炎、肺部感染等急性感染疾病；③西安地區病人。排除標準:①在研究期間改行血液透析或接受腎移植病人；②西安地區以外的病人；③精神異常、認知障礙的病人。按照病情分級分為家訪組27例、門診組26例、對照組27例,其中門診組轉為腎移植2例(失訪率為7.69%),對照組因反復發生腹膜炎轉為血液透析1例(失訪率為3.70%),3組失訪率比較差異無統計學意義(P>0.05)。最后共77例完成研究，其中家訪組27例,門診組24例,對照組26例。家訪組年齡58.47歲±15.98歲,門診組年齡58.19歲±17.21歲,對照組年齡59.41歲±16.33歲。3組病人一般資料比較差異均無統計學意義，見表1。

表1 3組病人一般資料比較 例(%)

1.2 護理方法 3組病人均給予統一的治療方案，使用美國百特公司生產的乳酸鹽透析液。住院期間均接受健康教育、常規護理、出院指導等,包括腹膜透析相關知識、藥物知識、預防感染、飲食指導、腹膜透析換液。出院前1 d～2 d考核腹膜透析換液、導管及出口處護理，發放腹膜透析手冊。對照組出院1周左右腹膜透析護士給予電話隨訪,了解病人腹膜透析、飲食、運動、服藥等情況，如病人無不適,后期將不主動電話聯系,病人有問題時打電話咨詢腹膜透析護士。門診組和家訪組實施延伸護理服務。

1.2.1 成立延伸護理服務小組 包括腹膜透析醫生2名、護士長1名、腹膜透析護士4名。醫生負責治療方案的制訂和調整;護士長負責制訂延伸護理服務方案,督促隨訪措施的落實;腹膜透析護士負責建立檔案、數據錄入、電話隨訪、腹膜透析門診、家庭訪視、營養指導等。課題組成員接受統一的培訓,具有良好的溝通技巧和專業技能。

1.2.2 實施延伸護理服務方案

1.2.2.1 家訪組 在出院后3個月、6個月家訪。①家訪前準備:腹膜透析護士于家訪前1 d電話預約,交代病人需準備飲食記錄、尿量、出超量、血壓記錄等；查閱病人病歷資料、化驗檢查結果、電話隨訪記錄等,全面了解病人病情、治療、護理、心理。準備量表、食物模具、隨訪記錄單等物品,計劃出行線路,聯系車輛。②實施家訪:通過“視、觸、叩、聽”實施家訪。“視”即查看家庭環境、病人臥室物品擺放、有無寵物、腹膜透析液存放等,考核腹膜透析換液、導管及出口處護理是否規范,給予評價與指導。“觸”即查看竇道口愈合情況、按壓腳踝部有無水腫、聽診肺部、心臟有無異常;檢查飲食記錄,了解進食及攝水情況,粗略算出營養素攝入是否合理,水攝入是否做到量出為入。“叩”即叩診病人腹部、胸部有無胸腹水,便于全面了解水鹽平衡情況。“聽”即傾聽病人及家屬主訴,了解他們需求、心理困惑,適時給予認同、肯定、沉默等方法,使其不良情緒得以宣泄。通過視和聽觀察家庭成員對病人的態度,評估家庭功能。③評價并反饋:家訪結束后,腹膜透析護士及時歸類相關記錄、錄入數據,進行效果評價。召開隨訪小組反饋會,隨訪護士匯報此次家訪的情況,重點是存在問題及指導。小組成員進行討論,腹膜透析醫師調整治療方案,腹膜透析護士提出個性化健康指導計劃并逐步實施,整理后記錄在案。并將結果于當日電話反饋給病人及家屬,并于2周后電話隨訪追蹤,評價實施效果。

1.2.2.2 門診組 出院后第4周預約病人第1次腹膜透析門診,以后2個月1次。預約:腹膜透析護士提前3 d電話預約病人,確定門診時間,病人需要準備3日的飲食記錄、有問題的腹膜透析液等。實施:腹膜透析護士首先詢問病人有無不適、腹膜透析過程是否順利、食欲有無改善、運動量等;進行護理查體,查看有無腳踝水腫;查看飲食記錄,評估病人營養素攝入是否平衡;更換外接短管等。同時,腹膜透析醫生綜合病人各項指標調整治療方案。反饋:護士根據存在的問題,與病人及家屬一起分析原因,并有針對性進行健康教育、專科指導、操作培訓。

1.3 評價方法與工具 ①于出院前及出院后3個月、6個月應用主觀綜合性營養評估法(Subjective Global Assessment,SGA)[7]進行評價。SGA是根據病史和體格檢查評價腹膜透析病人營養狀況的一種主觀評價方法,具有可重復性、簡便、易行、經濟、無創的優點。包括既往體重變化、飲食情況、胃腸道癥狀、活動能力、并發癥、水腫、皮下脂肪和肌肉消耗程度等。采用1分～7分進行評分，得分越低,說明營養越差。6分～7分為營養正常，3分～5分為輕中度營養不良，1分～2分為重度營養不良。②出院前、出院后3個月及6個月采集靜脈血檢測血白蛋白及血紅蛋白。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析,計數資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 3組病人干預前后SGA評分比較(見表2)

表2 3組干預前后SGA評分比較(±s) 分

2.2 3組病人干預前后白蛋白及血紅蛋白值比較(見表3、表4)

表3 3組病人干預前后血紅蛋白值比較 g/L

表4 3組病人隨訪前后白蛋白值比較 g/L

3 討論

營養不良是腹膜透析病人的嚴重并發癥,發生營養不良的原因是多方面的,僅靠增加飲食中蛋白質和能量并不能完全糾正。對于腹膜透析病人營養不良的治療與干預可采取多種措施,逐步實施,包括預防并發癥發生、采取最佳透析方案、保持容量平衡、飲食教育和指導、技能培訓和考核[8]；如效果不佳,可給予食物添加劑、腸內營養或者腸外營養。同時常規的電話隨訪簡便快捷，易于實施,省時省力。在腹膜透析門診,護士詢問病情、護理查體、面對面健康指導,便捷高效，節省人力。但是常規電話隨訪通過電話詢問，僅聽病人主訴和查體,并沒有實地查看和現場指導。腹膜透析是居家治療,除了規范的治療和透析方案,更多依賴于病人自我管理水平和專業人員的隨訪管理[8]。

家庭訪視指在家庭環境中,訪視人員與病人及家庭之間的互動過程,其功能是促進病人健康,協助其更好掌握社區衛生資源、增強自理能力[9]。由專科護士、社區護士實施家庭訪視,內容包括臨床癥狀評估、用藥管理、技能支持、危險因素監測、轉診等,并與病人和照顧者溝通,進行健康教育、心理疏導,將訪視結果告知病人的家庭醫生和專科醫生,共同制訂服務計劃[10]。家庭訪視時腹膜透析護士實地查看家庭環境,發現問題及時糾正,面對面指導飲食,考核換腹膜透析液操作,與病人及家屬談話,傾聽病人主訴,使病人及家屬不良情緒得到宣泄,心理壓力得到緩解。本研究結果顯示：干預6個月后家訪組SGA評分、白蛋白及血紅蛋白值明顯改善，且均優于門診組與對照組(P<0.05)。說明家庭訪視對改善持續非臥床腹膜透析病人營養不良狀況具有明顯效果。由于本研究隨訪時間短,僅限于西安地區,樣本量較少;家庭訪視僅腹膜透析護士入戶訪視,腹膜透析醫生和社區人員未參加，將是以后可以進一步研究的課題。

[1] 周巍,王崴,韓慶峰,等.腹膜透析患者的轉歸及其危險因素分析[J].中國血液凈化,2012,11(11):600-605.

[2] Handkard R,Colomb V,Piloquet H,etal.Malnutrition screening in clinical practice[J].Arch Pediatr，2012,19(10):1110-1117.

[3] 贠欣,蘇萌.長期腹膜透析患者營養評價方法的研究進展[J].中華現代護理雜志,2012,18(32):3953-3954.

[4] 周曉玲,韓慶烽,史均寶.合并癥與腹膜透析患者炎癥狀況及預后關系的探討[J].中國血液凈化,2012,11(2):64-67.

[5] 鞠慶梅.家庭遠程醫療與家庭訪視的研究現狀[J].護理研究,2014,28(12A):4233-4235.

[6] 程霞,程東生,汪年松,等.持續質量改進對腹膜透析患者營養不良狀況的影響[J].上海護理,2013,13(2):37-38.

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(本文編輯蘇琳)

Application effect of extended care services to improve nutritional status in patients with persistent ambulatory peritoneal dialysis

Zhao Xiaohong

(Shaanxi Provincial People’s Hospital,Shaanxi 710068 China)

陜西省科技廳社會發展科技攻關項目,編號：2016SF-142；陜西省人民醫院第二屆護理科研資助項目,編號：2014HL-7。

趙小紅,副主任護師,碩士研究生,單位：710068,陜西省人民醫院。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.031

1009-6493(2017)03-0356-04

2016-07-15;

2016-12-31)

引用信息 趙小紅.延伸護理服務改善持續非臥床腹膜透析病人營養不良狀況的應用效果 [J].護理研究，2017，31(3)：356-359.