產后創傷后應激障礙研究進展

彭 婭,趙海平

產后創傷后應激障礙研究進展

彭 婭,趙海平

綜述了產后創傷后應激障礙(PTSD)的臨床表現、影響因素及國內外產后PTSD研究現狀。目前我國產后PTSD研究較少，應擴展產后精神心理健康問題的視角,加強從分娩創傷應激角度的研究,探索產后PTSD的影響因素；加快產后PTSD理論模型的研究,增強產后PTSD作用機制的理解；加強產后PTSD的理論認識,并為后續預防、干預等研究提供指導；加快研究適合分娩創傷事件的量表,以符合我國產婦創傷后應激反應的研究需要。

分娩；心理反應；創傷；創傷后應激障礙

分娩對于很多女性來說,通常是一件幸福的事,能引起積極心理反應,但這段時間也是產婦心理調適的關鍵時期[1],與一系列精神心理疾病有關,包括產后抑郁癥和產后精神疾病等,由此也能引起消極心理反應,尤其當分娩被體驗為一種特殊創傷,會嚴重影響產婦精神心理健康[2]。近年來,國際越來越關注產婦的分娩心理創傷癥狀,尤其是產后創傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)[2-3]。產后PTSD是產婦受分娩創傷后發生的延遲性精神病理性反應的應激障礙,其核心癥狀包括闖入性癥狀、回避癥狀、認知與情緒的消極改變、警覺性和反應性的改變[4-5]。現對產后創傷后應激障礙的研究進展進行綜述,為提升我國產科護理服務質量及圍產期心理健康提供新視角。

1 PTSD概述

1.1 PTSD定義 是遭受過強烈的精神創傷或經歷了重大生活事件后發生的延遲性精神病理性反應的一類應激障礙[6]。其定義是個體對曾經經歷、目睹或面臨的導致或威脅到自己、他人死亡或嚴重軀體傷害的創傷性事件的強烈反應,主要表現為持續地重新體驗創傷事件,回避與情感麻木,持續性警覺性增高[2]。根據病程,PTSD分為3個亞型：急性型(<3個月),慢性型(≥3個月)和遲發型(應激源后≥6個月出現癥狀)[7]。分娩是一項復雜的生活事件,歷時長,隨時可能發生異常情況導致難產,損傷母兒健康,甚至威脅母兒生命,導致創傷后應激反應。

1.2 產后PTSD的臨床表現 研究發現,產后創傷后應激障礙的表現和產后抑郁的表現相似,但是產后PTSD強調分娩過程中的創傷[4-5]。其主要臨床表現為：①闖入性癥狀,包括周期性不自主地回憶分娩過程和闖入性地回憶分娩過程,或者閃回或噩夢。最常見的陳述就是“每次我閉上眼睛,就會回想到分娩當時的場景”,也可能會存在強烈的或延遲的心理痛苦和/或一些事情提醒她們的分娩經歷時出現的顯著的心理反應。②回避癥狀,母親經歷創傷分娩后,就會避免促使回憶分娩的活動、地點或人物,例如醫療復診、分娩的醫院、產科大夫,包括嬰兒。③認知與情緒的消極改變,創傷會導致認知與情緒的消極改變,包括產婦不能回憶起創傷事件的重要信息,對自己、他人，甚至世界長期的或者夸大的消極期待，明顯地很少參加有意義的活動或沒有興趣參加，脫離他人或覺得他人很陌生的感受等。④警覺性和反應性的改變,憤怒、煩躁、攻擊性行為的增加,魯莽或破壞性的行為,警覺性增高,夸大的驚恐反應,難以集中注意力,睡眠障礙,尤其是入睡困難、睡眠不深。

2 產后PTSD的影響因素

產后PTSD與生物、心理、社會等諸多因素有關,是多種因素相互作用的結果[8]。國外研究總結得出產后PTSD的影響因素包括產前易感因素、分娩危險因素、產后維持因素[9-12]。

2.1 產前易感因素 包括創傷史、精神心理疾病史、初產、人口統計學特點[9]。3年內發生過創傷性事件的人,與沒有創傷史的人相比,更脆弱、更缺乏安全感、更低的自我價值感,增加了發生PTSD的危險[13]。O’Donovan等[3]研究發現創傷史是產后PTSD的重要危險因素,有創傷史的產婦更易發生PTSD。精神心理疾病史包括圍產期的抑郁和焦慮,諸多研究證明圍產期的抑郁與焦慮與產后PTSD有著密切聯系[11,14-16]。Boorman等[17]研究發現精神心理疾病史是產后PTSD的一個預測因素。Cohen等[14]研究發現妊娠期間抑郁癥是產后PTSD的最有力的預測因素(OR=18.9,95%CI為5.8～62.4)。Wijma等[18]調查了1 640名產婦,發現初產婦發生PTSD的危險高于經產婦,發生PTSD的人群中,初產婦遠遠多于非PTSD人群中的初產婦。人口統計學特點主要包括年齡、經濟文化因素、自我效能和人格特點,它們對產后PTSD的影響并不是絕對的,有待進一步研究。如年齡因素,Lev-Wiesel等[16,19]研究發現,產后PTSD癥狀與年齡呈反比,但Wijma等[18,20]研究發現年齡與圍產期PTSD沒有顯著聯系。此差異可能與研究設計的不同,包括使用的評估工具和協變量的處理不一樣有關。

2.2 分娩危險因素 包括妊娠合并發癥、社會支持水平、產科因素、分娩的主觀創傷、新生兒并發癥[9]。Adewuya等[21]研究發現孕產婦的住院次數是產后PTSD的重要危險因素(OR=11.86)。社會支持強調醫務人員的支持,醫護人員所提供的心理支持與信息支持與產后PTSD有重要聯系[22-23]。Wijam等[18]研究中發生PTSD的產婦,與非產后PTSD產婦相比,在產程中更缺乏與醫務人員的交流溝通。Grekin等[8]經Meta分析發現,產婦與醫務人員的合作質量與產后PTSD密切相關。緊急子宮切除術、難產、產程延長、器械輔助分娩、分娩期并發癥是產后PTSD的重要危險因素[8,12,24-25]。Modarres等[26]對400名產后6周～8周的產婦進行橫斷面調查,發現與自主剖宮產、自然陰道分娩相比,緊急剖宮產更具有創傷性,是產后PTSD的重要危險因素(OR=4.88)。分娩期并發癥包括胎膜早破、產后出血、子宮破裂、羊水栓塞直接威脅產婦和(或)胎兒的生命,均是產后PTSD的重要原因[21]。消極情緒、疼痛、產程失控、分娩恐懼、圍產期分離、低水平的心理一致感等分娩中產婦的情緒和感知覺是影響產后PTSD的重要因素[12,27-28]。新生兒并發癥包括早產兒、低出生體重兒、危重癥患兒等,是產后PTSD的重要危險因素[9]。

2.3 產后維持因素 產后維持因素能加重PTSD癥狀或減輕PTSD癥狀,包括產后社會支持、失眠癥、其他應激及不良的應對。Garthus-Niegel等[9]對1 473名婦女進行隊列研究,結果發現產后8周的社會支持水平、失眠癥與產后2年PTSD癥狀密切相關(β分別為-0.16,0.07)。很多研究顯示其他生活負性事件及產婦的不良應對是產后影響其PTSD的發展的重要因素[9,12,29]。

3 國內外產后PTSD研究現狀

近年來國外研究者對產后PTSD的研究逐漸由發生機制探討轉為介入治療與護理的實證研究。目前主要是發達國家開展了隨機對照試驗進行干預研究,具有代表性的是英國、澳大利亞、瑞典,但其研究結果存在較大差異,尚未能提供防治產婦PTSD的良好證據[2]。產后PTSD的干預研究才剛起步。Gamble等[30]采用助產士為主導的簡短輔導干預方法進行隨機對照試驗,對試驗組與對照組創傷后應激癥狀進行評估,從而評價干預措施防治產婦分娩創傷應激反應的效果。Kershaw等[31]采用隨機對照試驗方法,利用社區護士產后結構化晤談方法進行干預研究,以期改變減輕產婦心理創傷。Rouhe等[32]采用心理專家主導的集體心理放松訓練方法,為孕產婦提供產前信息支持,分娩健康教育,產后信息支持,以期減輕產婦分娩心理創傷應激反應。

國內將分娩后6周內有關的精神和行為障礙,不可歸類它處者稱為產后精神障礙或產褥期精神障礙,分為產后煩悶、產后抑郁癥和產后精神病[30]。近年來,國內有關妊娠和分娩的精神衛生問題的研究逐漸增多,但多為小樣本、沒有診斷標準、觀察內容比較簡單的研究[33],雖然國內學者也提出了分娩對于產婦(尤其是初產婦)是一種強烈且持久的應激源,既會產生生理應激,也會產生精神心理應激的觀點[34],但是僅關注圍產期的心理護理方法、產后抑郁、焦慮等問題上。鮮見從分娩創傷角度探討產婦心理健康問題,罕見產后PTSD研究。

4 小結

產后PTSD是分娩創傷長期持續影響產婦心理健康的結果[4,27]。由于中西經濟文化、醫療資源的差異,產后PTSD的影響因素和發病率也不同。目前國內產后PTSD研究甚少。應擴展產后精神心理健康問題的視角,加強從分娩創傷應激角度的研究,探索產后PTSD的影響因素。從而護理人員能及早發現高危人群,及時介入保護因素,協助產婦順利度過圍產期,促進健康心理調適,積極應對角色的轉換與適應。目前產后PTSD研究主要是觀察性研究,干預性研究少。為了有效進行臨床干預性研究,應加快產后PTSD理論模型的研究,從而增強產后PTSD的作用機制的理解,加強產后PTSD的理論認識,并為后續預防、干預等研究提供指導。此外,創傷后應激障礙量表主要應用于災難性創傷事件,將其應用于分娩應激事件,有其局限性,因此加快研究適合分娩創傷事件的量表,以符合我國產婦創傷后應激反應的研究需要。同時,基于積極心理學理論,可以將分娩創傷應激研究擴展到創傷后成長,從而挖掘產婦產后積極改變的自身潛能,順利過渡角色的轉換,提高婦女兒童的生活質量,提高家庭發展能力。

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(本文編輯蘇琳)

Research progress on postpartum posttraumatic stress disorder

Peng Ya,Zhao Haiping

(Nursing College of China Medical University,Liaoning 110122 China)

彭婭,碩士研究生,單位：110122，中國醫科大學護理學院；趙海平(通訊作者)單位：110122，中國醫科大學護理學院。

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.007

1009-6493(2017)03-0274-03

2016-01-14;

2016-10-31)

引用信息 彭婭,趙海平.產后創傷后應激障礙研究進展[J].護理研究，2017，31(3)：274-276.