多學科協作模式早期干預對喉癌手術病人生存質量的影響

王 芳，李艷秀，唐玉平，熊莉湘，龐 春，謝 琪，漆榮娟

多學科協作模式早期干預對喉癌手術病人生存質量的影響

王 芳，李艷秀，唐玉平，熊莉湘，龐 春，謝 琪，漆榮娟

[目的]探討多學科協作模式早期干預對喉癌手術病人生存質量的影響。[方法]將51例喉癌病人隨機分為觀察組26例和對照組25例。對照組采用常規護理方法。觀察組采用多學科協作團隊早期干預的方法,即于術前開始由多學科專業團隊有計劃地對影響病人生存質量相關因素進行干預。術后6個月時對兩組病人采用華盛頓大學生存質量表(UW-QOL)、一般自我效能感量表(GSES)進行測評,并監測術后并發癥的發生率。[結果]術后6個月觀察組UW-QOL得分及GSES得分高于對照組(P<0.05)。兩組病人咽瘺和肺部感染發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組痰栓導致的呼吸困難發生率低于對照組(P<0.05)。[結論]多學科協作模式早期干預可以明顯提高喉癌手術病人生存質量。

喉癌；喉切除術；多學科協作；護理干預；生存質量

喉切除術后病人的失音、嗅覺減退以及氣管造口等一系列并發癥引起病人的行為、生理、情感、人際交流以及社會角色的重要變化,從而導致病人生存質量下降[1]。近年來對喉癌的療效評價從傳統的生存率發展到功能恢復和重建的評價,以及從人的整體性和社會性的角度評價疾病對其的影響。因此，生存質量已成為衡量喉癌療效的重要指標。目前國內在喉癌病人的診治過程中,護士承擔了大部分的健康教育和康復護理工作,涵蓋了營養指導、康復訓練、造口護理、發音訓練、心理護理等方面,而護士的業務水平、理論知識直接影響了干預效果。隨著醫學的發展和進步,多學科協作診治模式(multi-disciplinary treatment)已越來越引起國內外業內人士的重視[2]。本研究借鑒國內外先進的醫療模式和經驗,將多學科協作診治模式應用于喉癌手術后的病人,評估其對病人生存質量的影響,旨在探索更科學的喉癌術后護理模式,以提高喉癌手術后病人的生存質量。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年1月—2016年1月在我院住院的喉癌病人60例，均為男性。納入標準:①經病理檢查確診為喉癌病人；②首次發現并接受手術治療者；③無合并其他嚴重的影響其生活質量的慢性疾病(如冠心病、糖尿病等)；④自愿接受問卷調查,并能自己或在醫護人員的幫助下理解并完成量表。排除標準:①癌癥已經遠處轉移；②有嚴重精神障礙不能正確理解問卷內容的病人。本研究取得醫院倫理委員會同意。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。本研究初期入組的60例病人中途因量表評分計算必須指標缺失以及隨訪過程中失訪或死亡等原因退出9例。實際完成調查研究的病人中觀察組26例、對照組25例。觀察組：年齡43歲～80歲(61.50歲±9.27歲)；專科及以上4例,高中/初中18例,小學3例,文盲1例；腫瘤分期:T1N0M0 1例,T1N2M0 1例,T2N0M0 3例,T2N2M0 1例,T3N0M0 14例,T3N2M0 1例,T3N3M0 1例,T4N0M0 2例,T4N1M0 1例,T4N2M0 1例。對照組：年齡54歲～82歲(65.20歲±8.51歲)；專科及以上3例,高中/初中20例,小學2例；腫瘤分期:T1N0M0 1例,T1N2M0 1例,T2N0M0 2例,T2N2M0 1例,T2N3M0 1例,T3N0M0 16例,T3N1M0 1例,T4N0M0 1例,T4N1M0 1例。51例病人均采用喉癌聯合根治術,術后病理分型均為鱗狀細胞癌。兩組年齡、文化程度、腫瘤分期、手術方式比較差異無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法 對照組按照護理常規進行住院護理、心理護理、出院指導，出院后回訪1次。觀察組采取多學科協作模式早期干預方法。

1.2.1 多學科協作團隊的組織體系和人員構架 多學科協作團隊由核心專業團隊和亞核心專業團隊組成。核心專業團隊的成員主要由耳鼻咽喉-頭頸外科的醫護人員組成。亞核心專業團隊成員主要由相關專業的醫護人員組成，如營養師、康復理療師等組成。

1.2.2 多學科協作團隊的人員分工 成立喉癌手術多學科協作項目管理小組,由1名主任護師和1名主任醫師負責技術指導；1名多學科協作協調員負責學科之間、團隊成員之間的協調工作，安排多學科協作會診、數據收集預處理、隨訪等；耳鼻咽喉-頭頸外科護士負責病人的臨床護理、健康教育、心理護理、藥物指導等；營養師負責病人營養治療和營養指導；康復理療師負責頸部康復訓練、吞咽功能訓練和日常生活功能訓練；經過培訓的1名核心專業團隊成員負責語言康復訓練等。

1.2.3 多學科協作模式的流程設計

1.2.3.1 術前支持性干預流程 ①核心專業團隊對病人的病情進行評估；②組織多學科協作會診(多學科協作團隊成員及病人或家屬參加)；③確定存在問題的干預方案；④多學科協作團隊對病人現存的健康問題進行干預并評價效果；⑤多學科協作團隊對病人潛在的健康問題進行評估,制訂干預方案并實施早期干預，如護士進行術前認知行為干預；康復師進行術前呼吸功能訓練；營養師進行術前營養狀況干預。

1.2.3.2 術后康復干預流程 ①術后由核心專業團隊負責病人病情的觀察,將病人的動態信息及時傳遞給亞核心專業團隊。②術后定期組織多學科協作會診，每周1次(多學科協作團隊成員及病人或家屬參加),如病情需要及時請相關專業成員進行會診。③術后多學科協作團隊的綜合干預:護士負責氣管造口的自我護理指導、家庭氣道濕化、藥物自我管理的指導、常見癥狀和并發癥的自我監測和管理；營養師負責術后飲食的指導；經過培訓的1名核心專業團隊成員負責語言康復訓練等；康復師進行日常生活的適應性訓練等。④術后綜合隨訪體系：指定專人負責術后隨訪工作,隨訪時間為術后第1個月每周1次,術后第2個月開始2周1次,術后第3個月至術后6個月每個月1次。住院期間采取床旁隨訪,出院后采取電話隨訪、門診隨訪等方式進行。隨訪護士負責收集病人出院后的健康資料,及時傳遞給團隊成員,根據評估結果如需要則組織多學科協作會診,并由多學科協作團隊對病人進行干預。

1.3 評價工具 研究組成員于術后6個月應用華盛頓大學生存質量表、一般自我效能感量表、術后并發癥觀察表評價兩組病人。

1.3.1 華盛頓大學生存質量表(University of Washington-Quality of life,UW-QOL)[3]該量表是一個自評量表,包括疼痛、外貌、娛樂、活力、吞咽、咀嚼、語言交流、頸肩功能、味覺、唾液、情緒和焦慮12個條目以及3個測量總體健康相關的綜合性條目。每個條目分為3個～5個等級,每個條目計0分～100分,病人選擇其中一項以描述當前的功能狀態。最高水平(正常功能)為100分,最低水平(嚴重功能障礙)為0分，得分相加為最后得分。得分越高說明病人的生存質量越好。

1.3.2 一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale GSES) 評價病人采取積極行動面對疾病挑戰的信念，采取Likert 4級計分法,1分為完全不正確,2分為尚算正確,3分為多數正確,4分為完全正確。得分越高說明病人的自我效能感越好。

1.3.3 術后并發癥觀察表 觀察記錄兩組病人術后肺部感染、咽瘺、痰栓導致的呼吸困難等并發癥發生情況。

1.4 調查方法 采取面對面調查方式,由研究者向病人及其家屬解釋本次研究的目的、意義,獲得知情同意后發放問卷,指導填寫的方法及注意事項,當場收回。共發放問卷60份,回收有效問卷51份,有效回收率為85%。

1.5 統計學方法 將資料錄入計算機,建立數據庫,采用SPSS 17.0進行統計學處理,計量資料采用獨立樣本t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果(見表1～表3)

表1 兩組病人UW-QOL評分比較(±s) 分

表2 兩組病人GSES評分比較(±s) 分

表3 兩組病人術后并發癥發生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 多學科協作模式早期干預有利于提高病人的生存質量 世界衛生組織(WHO)將生存質量定義為:不同文化和價值體系的個體與他們的目標、期望、標準以及所關心的事物有關的生存狀況的體驗[4]。生存質量是一種根植于文化、社會、環境下的主觀評價,內涵具有更大的復雜性和廣泛性。喉癌手術病人的生存質量與生理、心理、社會功能等多種因素有關,生理功能方面的影響因素為呼吸功能、吞咽功能、發音功能等；心理及社會功能方面的影響因素為年齡、文化程度、治療造成的功能障礙及容貌損害,因此，喉癌又稱為高度精神創傷性癌癥[5]。本研究觀察組根據以上影響因素采取評估-干預-再評估的方法,針對不同個體在不同階段出現的問題,由不同學科的專業人員通過聯合會診的模式為病人擬定最安全、經濟、利益最大化的干預方案,符合同質治療的醫學理念。Hammerlid等[6]對喉癌術后生存質量的前瞻性研究發現,術后短期內病人生存質量明顯下降,隨著時間的延長生存質量逐步提高,并在術后1年得到明顯改善。國內外學者的研究也得出了術后時間是喉癌手術的保護性因素的結論[7-8]。因此，如何在較短的時間內有效提高病人的生存質量是現階段研究的重點。本研究結果顯示：觀察組術后6個月UW-QOL評分較對照組有明顯改善(P<0.05),說明早期干預可明顯改善病人的臨床治療結局,提升病人的生存質量,這與宮玉翠等[9]的研究相一致。自我效能是人們成功實施和完成某個行為目標的信念,提高教育對象的自我效能,有助于其行為的改變[10]。研究表明喉癌病人生存質量與病人的自我效能感呈正相關[11]。本研究結果顯示：干預后觀察組病人GSES得分高于對照組(P<0.05)。對照組病人自我效能處于較低水平,這與手術所致的人工氣道、發音、吞咽、自我形象紊亂等一系列問題相關,而病人未能建立良好的應對策略,從而導致自我效能低下。觀察組根據影響自我效能理論的4種信息源,即直接性經驗、替代性經驗、言語說服及社會心理支持進行設計和實施干預,在評估的基礎上開展對病人的心理干預、行為干預和健康教育,不斷強化病人戰勝疾病的信念,發掘其自身的潛能,使病人能夠積極面對疾病,采取有效的自我應對行為。喉切除術的并發癥主要包括咽瘺、傷口感染、肺部感染、窒息、喉狹窄等,并發癥的發生意味著病人的治療周期延長,治療費用增加,并遭受精神上和身體上的痛苦而降低生存質量。本研究結果顯示：兩組病人術后咽瘺、肺部感染發生率比較差異無統計學意義,但痰栓導致的呼吸困難發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。喉切除后失去了上呼吸道對肺部的保護作用,術后人工氣道的建立,未經濕化的干燥氣體進入呼吸道,使分泌物增多、黏稠且不易排出,可導致呼吸困難或窒息。多學科團隊在營養干預上重視水平衡,規范開展氣道濕化治療、肺部體療,病人及家屬同期氣道管理教育,保障了術后人工氣道的通暢,并逐步提高了其自我氣道管理的能力。本研究中觀察組病人未發生咽瘺這一術后主要且較棘手的并發癥,說明規范的手術操作、良好的營養支持、術后傷口充分的引流和護理等多學科聯合干預可以有效降低并發癥的發生。

3.2 早期行為干預的積極意義 早期行為干預概念的提出基于兩個方面考慮：一方面是喉切除病人術后存在語言交流障礙,在病人沒有進行語言康復訓練前,醫患之間的溝通和交流有一定的困難；另一方面是根據艾賓洛斯記憶法[12],通過術前健康教育、術后護士的示范講解、病人出院前期的實踐演練,不斷重復、強化病人自我管理的相關內容,可提高學習效果。本研究觀察組采用“工作坊”的形式,術前即向病人示范喉套管的取放、消毒、修飾的全過程并指導病人或家庭照顧者完成操作,使術后病人或家庭照顧者能較快地適應角色的變化,并掌握相關技能。對照組病人的干預選擇在手術后進行,由于手術創傷帶來的生理和心理上的不適、喉切除引起的語言交流障礙、短暫的術后教育時間等因素影響了干預的效果。說明術前是開展喉癌自理技能干預的最佳時機。

3.3 多學科協作模式優化了資源配置 喉癌手術病人采取多學科協作診治護理模式使資源合理配置和利用,體現了圍術期、隨訪康復及家庭輔導等“一站式”的特色式醫療,超出單純多學科綜合治療的概念而成為完整的診治路徑,體現了護理個性化和整體化,特別在術后康復治療中,專業化的康復治療師的介入,彌補了之前由護士全面負責語言、頭頸功能訓練等方面的不足；營養師對病人術前營養狀況的早期評估和干預,使病人機體達到了較為理想的狀態,有利于術后傷口的一期愈合,也減少了咽瘺的發生；多學科專業人員聯合對病人開展健康教育工作,提高了病人的合作性和依從性,達到了較好的臨床效果。

3.4 多學科協作模式體現了“以病人為中心”的整體護理觀念 喉癌病人病情復雜,多學科協作模式早期干預能較好地為病人提供生理、心理、社會文化等全方位服務。語言交流問題是影響病人生存質量的主要因素之一,喪失聲音與交流,病人將會對生活失去信心,進而導致自我封閉。本研究中專業康復師的早期介入取得了積極作用，病人于術后7 d堵管進行語言訓練，活動環杓關節,培養新喉條件反射的形成,并進行積極的吞咽功能鍛煉,盡早建立良好的吞咽反射,結果病人的術后語言交流能力明顯提高,病人也未發生誤吸而導致吸入性肺炎等并發癥。在整體護理的心理干預方面,多學科團隊為病人提供了全面的醫療保險信息支持；鼓勵家庭陪伴和關愛表達；通過成功案例樹立榜樣,激勵病人的正能量；術前客觀、全面的圍術期教育,使病人獲得了較客觀的預期值,從而采取積極的應對方式,避免術后回避、消極的應對方式等,提高了病人新的生存狀況的適應性。此外,課題組采取電話、網絡等方式,由專人負責隨訪,解答病人問題并開出護理健康處方,指導病人飲食、功能鍛煉、服藥、生活習慣、并發癥防治等,使喉癌術后病人的延續護理得到進一步的落實。本研究采取多學科聯合干預模式在選擇最佳教育時間、提高家庭照顧者護理能力、專業語言及肢體康復訓練、術后綜合回訪等方面具有一定優勢,符合Orem自理理論及整體護理觀念。

3.5 多學科協作模式建立了清晰、條理的喉癌圍術期多學科聯合護理路徑 本研究逐步建立了以多學科協作早期干預為模式的標準化護理路徑,使護理工作流程清晰,內容具體、完整,引導護士遵循路徑表流程內容開展工作,規范了護理行為,減少了工作的盲目性。也為喉癌術后病人尋求最佳途徑達到護理效果提供了借鑒和經驗。本研究借鑒國內外先進的醫療模式和經驗,將慢性病自我管理的理念和多學科協作模式有機結合,應用于喉癌手術病人。多學科協作模式早期干預是較為理想的喉癌手術病人護理模式，但大樣本、長期臨床效果還需進一步研究與證實,以降低偏倚,使結果更具可靠性與推廣性。另外,由于部分病人居住偏遠,不利于隨訪管理,今后將進一步建立基于信息網絡化服務的多學科協作干預體系。

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(本文編輯蘇琳)

Influence of early intervention of multidisciplinary cooperation model on quality of life of patients with laryngeal carcinoma undergoing surgery

Wang Fang,Li Yanxiu,Tang Yuping,etal

(Nanxishan Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 541002 China)

廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題，編號:Z2012236。

王芳,副主任護師，研究生在讀,單位:541002,廣西壯族自治區南溪山醫院；李艷秀、唐玉平、熊莉湘、龐春、謝琪、漆榮娟單位:541002,廣西壯族自治區南溪山醫院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.024

1009-6493(2017)03-0338-04

2016-06-20;

2016-12-20)

引用信息 王芳，李艷秀，唐玉平，等.多學科協作模式早期干預對喉癌手術病人生存質量的影響[J].護理研究，2017，31(3)：338-341.