早期多元化護理干預(yù)對ICU獲得性衰弱的影響

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早期多元化護理干預(yù)對ICU獲得性衰弱的影響

[目的]分析早期多元化護理干預(yù)對重癥監(jiān)護病房(ICU)機械通氣治療病人獲得性衰弱的影響。[方法]將2015年1月—11月收治于我院ICU行機械通氣治療的130例病人作為研究對象，按照入院順序分為試驗組與對照組各65例，對照組接受常規(guī)ICU護理服務(wù)，試驗組在對照組基礎(chǔ)上接受預(yù)防ICU獲得性衰弱的早期多元化護理干預(yù)，對兩組干預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)進行比較。[結(jié)果]試驗組干預(yù)后MRC肌力評分(MRC-score)、出院時完成ADL的個數(shù)和獨立功能狀態(tài)恢復(fù)率均高于對照組，ICU獲得性衰弱發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]對ICU機械通氣病人實施早期多元化護理干預(yù)可提高病人MRC-score評分和獨立功能水平、降低ICU獲得性衰弱發(fā)生率。

ICU獲得性衰弱；早期；多元化護理干預(yù)

ICU獲得性衰弱(ICU-AW)是常見于危重癥病人的嚴(yán)重并發(fā)癥類型[1]，臨床主要表現(xiàn)為呼吸機脫機困難、肌萎縮、反射減弱、輕癱/四肢癱瘓等。病人一旦發(fā)生該并發(fā)癥則可能延長住院時間，增加機械通氣時間，甚至導(dǎo)致病死率的上升[2]。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：出現(xiàn)該并發(fā)癥的病人遠(yuǎn)期身體機能無法得到完全恢復(fù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3-4]，且目前尚無有效的治療干預(yù)技術(shù)，故而對ICU獲得性衰弱的預(yù)防性護理顯得至關(guān)重要[5]。但現(xiàn)階段國內(nèi)護理工作者對ICU獲得性衰弱的研究較為少見，已有文獻多停留于綜述層面，對該并發(fā)癥預(yù)防性護理干預(yù)的實踐性研究尚未見報道[6]。本研究在大量查閱相關(guān)綜述文獻并深入分析國外相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上，嘗試對收治于我院ICU行機械通氣的病人實施早期多元化護理干預(yù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2015年1月—11月收治于我院ICU行機械通氣治療的130例病人作為研究對象，其中男69例，女61例，年齡20歲～78歲(39.35歲±14.69歲)；慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期64例，呼吸衰竭35例，其他31 例。按照入院順序分為對照組和試驗組，每組65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18周歲以上；②接受機械通氣治療，且機械通氣前醫(yī)學(xué)研究理事會評分為60分；③病人意識處于清醒狀態(tài)，至少能對點頭、睜眼、閉眼、皺眉、伸舌等簡單命令中的3個做出回應(yīng)；④符合開展早期活動的最低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)展迅速的神經(jīng)肌肉性疾病；②預(yù)期6個月生存率在50%以下；③四肢不全者。兩組入選病例病情、年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料

1.2 方法1.2.1 干預(yù)方法 對照組接受常規(guī)ICU護理服務(wù)，試驗組在對照組基礎(chǔ)上在進入ICU 24 h給予多元化護理干預(yù),以預(yù)防ICU獲得性衰弱。具體干預(yù)方式如下：

1.2.1.1 懸吊運動療法和經(jīng)皮電肌肉刺激 ①實施對象：使用鎮(zhèn)靜藥物止痛而無法實施自主運動的機械通氣病人；②懸吊運動療法：病人進入ICU早期即開始實施，借助床邊循環(huán)測力器將臥床病人雙腿吊起，小腿與床面平行，與大腿呈90°，由責(zé)任護士輔助使其進行騎自行車動作訓(xùn)練，訓(xùn)練時間與量以護理對象的耐受情況為依據(jù)加以確定，從小量短時間(每日5 min)開始，逐漸增加到每日20 min,每周>2次；③四肢神經(jīng)肌肉電刺激治療：采用美國Chattanooga集團公司生產(chǎn)的Vital-Stim治療儀，雙通道(通道1，通道2)，矩形對稱雙相波形，波寬700 ms，頻率30 Hz～80 Hz，1 000Ω電荷，波幅0 MA～25 MA(標(biāo)準(zhǔn)差±10%)，連續(xù)性刺激。振幅選擇為20 V～200 V，頻次為每天2次，每次30 min。通過上述兩種干預(yù)方式，適當(dāng)中斷護理對象的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。上述兩項治療均堅持實施至病人出院。

1.2.1.2 日常生活活動能力(ADL)鍛煉 ①實施對象：對病人病情進行醫(yī)護聯(lián)合評估，確認(rèn)病情許可時進行早期ADL鍛煉；②實施內(nèi)容：由責(zé)任護士指導(dǎo)并協(xié)助病人完成獨立進食與穿脫衣、洗漱等基本日常活動；并協(xié)助病人坐起,讓病人坐在床沿,病情允許可雙腳接觸地面，扶穩(wěn)病人的軀干使其能獨立坐穩(wěn)，以保持直立坐姿，時間10 min～20 min，每天1次～3次。支持病人在床邊站立,讓病人原地踏步1小步或2小步,進行身體重量的適應(yīng)，時間10 min～20 min，每天1次～3次。促進其日常基本活動能力的恢復(fù)，預(yù)防肌力下降。

1.2.1.3 游戲療法 ①實施對象：病情穩(wěn)定的機械通氣病人；②具體方法：結(jié)合病人既往運動愛好，選擇安裝有適宜內(nèi)容的視頻互動游戲機，將病人移至床旁，以游戲機設(shè)定的內(nèi)容為引導(dǎo)，讓病人模擬游戲視頻中的棒球、網(wǎng)球、拳擊等全身性運動動作，以便獲得耐力與平衡方面的訓(xùn)練，每日訓(xùn)練20 min。

1.2.1.4 音樂療法 ①實施對象：所有機械通氣病人；②具體方法：采用體感共振療法，對護理對象施以具備適宜律動頻率的音頻刺激(低音正弦波)，選擇國內(nèi)已有研究證實取得良好的臨床效果的音樂處方，如《春之歌》《夜鶯》作為治療音樂，選擇耳機播放以規(guī)避干擾，保證病人對音樂刺激的注意力，音量設(shè)定為60 dB以下，每次20 min～30 min，每天1次或2次。

1.2.1.5 安全保障 試驗過程中由床旁護士保證病人的試驗安全，病人如在實施干預(yù)的過程中出現(xiàn)下列情況，立即停止干預(yù)：①平均動脈壓<65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或>110 mmHg或者收縮壓<90 mmHg或>200 mmHg；②心率<40/min或>130/min；③呼吸頻率<5/min或>40/min；④經(jīng)皮血氧飽和度<88%。

1.2.2 評價指標(biāo)1.2.2.1 ICU獲得性衰弱的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用MRC肌力評分(MRC-score)作為ICU獲得性衰弱的診斷工具，該評分表共含肩部收展與肘部屈伸、腕部屈伸與髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸與踝關(guān)節(jié)屈伸6個項目，分為13個等級，計分范圍為0分～60分，采取左右側(cè)肢體同時評估的方式，0分提示四肢癱瘓，60分提示肌力正常，如分值在48分以下則為ICU獲得性衰弱診斷成立[8]。

1.2.2.2 獨立功能狀態(tài)的評價 獨立功能狀態(tài)指病人可以不借助于他人幫助，獨立完成以下6項ADL技能：沐浴和穿衣、進食和自我修飾、從床到椅子的轉(zhuǎn)移、如廁等，并能獨立行走。恢復(fù)獨立功能狀態(tài)是指病人出院時能夠獨立完成不少于5項的ADL技能[9]。

2 結(jié)果(見表2、表3)

表2 兩組機械通氣第7天干預(yù)效果比較

表3 兩組出院時獨立功能狀態(tài)比較

3 討論

現(xiàn)階段ICU獲得性衰弱已在危重癥護理領(lǐng)域引起重視。有研究表明：機械通氣時間>7 d者發(fā)生該并發(fā)癥的可能性高達82%[10]，該并發(fā)癥已被定義為相對無形卻會對護理對象產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響的后遺性疾病[11]。隨著醫(yī)療模式與理念的轉(zhuǎn)變，生存已不再是ICU護理的唯一目標(biāo)，幫助病人自ICU出院后免受或少受后遺性癥狀的困擾也成為護理重點內(nèi)容。本研究嘗試對ICU機械通氣病人施以旨在預(yù)防ICU獲得性衰弱的早期多元化護理干預(yù)服務(wù)，研究結(jié)果顯示，試驗組干預(yù)后的MRC-score評分、出院時完成ADL的個數(shù)和獨立功能狀態(tài)恢復(fù)率均顯著高于對照組，ICU獲得性衰弱發(fā)生率顯著低于對照組。

3.1 在充分評估ICU機械通氣病人病情基礎(chǔ)上實施早期安全活動的意義 多項國外相關(guān)研究均提出：對ICU機械通氣病人施以早期活動干預(yù)，對降低ICU獲得性衰弱是積極有效的，且其預(yù)防效果與干預(yù)時機之間存在時間依賴性，即干預(yù)越早則效果越佳。但是受危重癥醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)治療目標(biāo)的影響，為了保證病人血流動力學(xué)的穩(wěn)定、降低死亡率、避免活動過程中出現(xiàn)意外情況(如跌倒、意外拔管等)造成不安全事件等[2]，常對病人施以長時間的制動與臥床休息干預(yù)。最新的研究則提示：長時間臥床和制動是ICU獲得性衰弱最常見的致病因素，故而如何平衡病人安全治療與早期活動之間的關(guān)系成為一個現(xiàn)實課題。本研究對試驗組病人實施早期活動干預(yù)，對病人展開醫(yī)護聯(lián)合病情評估，在病人符合早期活動的最低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[7]的情況下，審慎進行早期活動干預(yù)，獲得了良好的ICU獲得性衰弱預(yù)防效果，這與泰英智[1]提出的ICU住院病人進行包括行走在內(nèi)的活動是安全的且有必要實施早期功能鍛煉、物理治療的觀點是相一致的。

3.2 早期采取多元化干預(yù)有利于提高病人參與早期活動的主動性和積極性 為了降低醫(yī)院感染率，保護病人免受二次傷害，ICU病房采取全封閉式管理，不允許家屬留陪，故而早期活動護理干預(yù)十分需要病人本人的主動參與[12]。本研究對試驗組病人實施多元化早期活動干預(yù)，其多元化表現(xiàn)在活動干預(yù)方式的多樣性方面，既涵蓋主動活動與被動活動，又引入了音樂療法、游戲療法等生動有趣的治療方式，且注重對病人ADL功能訓(xùn)練，這種多元化的早期活動干預(yù)符合早期活動干預(yù)的全面性要求，游戲療法體現(xiàn)了趣味性特點，以音樂療法實現(xiàn)了放松情景的營造，以ADL功能的訓(xùn)練表達了實用性特色，故而有效避免了采取單一式活動干預(yù)易導(dǎo)致護理對象厭倦疲乏、依從性欠佳的缺陷，提高了護理對象參與早期活動的主動性和積極性，進而降低了ICU獲得性衰弱發(fā)生率、提高了獨立功能狀態(tài)恢復(fù)率。

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(本文編輯范秋霞)

吳海珍，周 潔

Influence of early multivariate nursing intervention on ICU acquired weakness

Wu Haizhen,Zhou Jie(Changshu No.1 People’s Hospital,Jiangsu 215500 China)

吳海珍，主管護師，本科，單位：215500，江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院；周潔單位：215500，江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院。

R473

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.02.041

1009-6493(2017)02-0251-03

2015-12-06；

2016-12-13)

引用信息 吳海珍，周潔.早期多元化護理干預(yù)對ICU獲得性衰弱的影響[J].護理研究,2017,31(2):251-253.