咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定麻醉

[摘要]目的探討咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定麻醉對髖關節置換術老年患者術后認知功能障礙的影響。方法選取2015年6月～2016年2月我院確診治療的髖關節置換術老年患者120例，依據隨機分配原則分為唑侖泊酚組和三藥聯合組，每組60例，唑侖泊酚組患者給予2mg/kg丙泊酚和0.5mg/kg咪達唑侖靜脈滴注麻醉治療，三藥聯合組患者在此麻醉前靜脈泵注0.5μg/kg右美托咪定10min，采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評估認知功能障礙程度，統計分析所有患者術前（T0）、插管時（T1）、拔管時（T2）、縫合時（T3）的心率（HR），術前、術后1、4、7d認知功能和譫妄、不良反應發生情況。結果三藥聯合組患者T1、T2、T3時刻的HR明顯低于唑侖泊酚組，差異有統計學意義（P<0.05）；三藥聯合組患者術后1、4、7d的MMSE得分明顯高于唑侖泊酚組，前者譫妄發生率明顯低于后者，差異有統計學意義（P<0.05）；唑侖泊酚組和三藥聯合組患者不良反應發生率基本相同，差異無統計學意義（P>0.05）。結論咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定聯合麻醉可有效減輕髖關節置換術老年患者術中的應激反應，改善患者術后認知功能障礙和降低譫妄的發生，且無增加患者術后不良反應發生的風險，值得臨床作進一步推廣。

[關鍵詞]咪達唑侖；丙泊酚；右美托咪定；髖關節置換術；認知功能障礙

髖關節置換術是臨床上常見的手術之一，由于術中需切開患者較多組織、手術時間長、術中創傷較大等原因，術前需對患者給予麻醉治療方可使手術較為順利地完成。目前，常用的麻醉藥物有咪達唑侖、丙泊酚等，可有效使患者處于鎮靜狀態，進而降低患者術中對手術操作的影響，但麻醉及手術的創傷都有可能導致手術之后出現不同程度的認知功能障礙，嚴重時甚至導致譫妄的發生，嚴重影響患者術后的康復，故如何降低麻醉藥物對患者認知功能的影響具有重要的臨床價值。對此，本研究通過給予患者咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定麻醉治療，探討其對患者術中應激反應、術后認知功能及不良反應的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1臨床資料選取2015年6月～2016年2月我院確診治療的髖關節置換術老年患者120例，依據隨機分配原則分為唑侖泊酚組和三藥聯合組，每組60例，唑侖泊酚組：男36例，女24例，年齡65～73歲，平均（68.48±6.14）歲，依據美國麻醉醫師協會（ASA）分級分為Ⅰ級48例，Ⅱ級12例，三藥聯合組：男39例，女21例，年齡65～76歲，平均（69.24±6.41）歲，依據ASA分級分為Ⅰ級45例，Ⅱ級15例，本次研究已經我院倫理委員會審批通過，兩組患者在性別、年齡、ASA分級等資料上比較無顯著差異（P>0.05），一般資料具有可比性。

1.1.2納入和排除標準納入標準：（1）經臨床癥狀、病史、CT或超聲檢查、血尿常規等證實需行髖關節置換術治療；（2）無腦部和血液系統嚴重性疾病；（3）患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有心、肝、腎等重要器官嚴重性疾病；（2）有本次藥物治療過敏史；（3）有精神病病史。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有患者人手術室后開放靜脈通路，監測心電圖、平均動脈壓、心率等，在局部麻醉下行右頸內靜脈穿刺并置管，三藥聯合組患者于麻醉前靜脈泵注0.5μg/kg右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20090248，按右美托咪定計2mL：200μg）10min，目標鎮靜后給予麻醉每小時維持劑量為0.04～0.5μg/kg，唑侖泊酚組患者則于麻醉前靜脈泵注等量生理鹽水，完畢后所有患者均進行麻醉誘導，即依次靜脈給予0.5mg/kg咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，H20067040，2mL：2mg）、2mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，H20133360，50mL：500mg）、0.1mg/kg維庫溴銨（辰欣藥業股份有限公司，H20067458，4mg）、0.3μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20054256，按C₂₂H₃₀N₂0₂S計5mL：250μg），若心率<50次/min則靜脈給予0.5mg阿托品（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，H21021924，鹽酸嗎啡10mg，硫酸阿托品0.5mg），麻醉每小時維持劑量：丙泊酚2～4mg/kg，咪達唑侖0.05～0.1mg/kg，手術結束前30min靜脈給予40mg帕瑞布鈉，縫合皮膚時連接患者自控靜脈鎮痛泵，完畢后停止輸注所有麻醉藥物，并于手術完成后將患者轉入麻醉后復蘇室進行體征監測和觀察。

1.2.2指標觀察所有患者均采用MMSE量表評估認知功能障礙程度，統計分析所有患者TO、T1、T2、T3的HR，術前、術后1、4.7d認知功能和譫妄、不良反應發生情況，其中不良反應主要包括惡心、嘔吐、嗜睡等。

1.3MMSE量表評估標準

總得分為30分，得分越低表示認知功能障礙越嚴重，其中分數在27～30分為正常，分數<27為認知功能障礙，21～26分為輕度MMSE，10～20分為中度MMSE，≤9分為重度MMSE。

1.4統計學處理

采用SPSS20.0統計軟件處理數據，計數資料比較采用x²檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者各時刻的HR水平比較

唑侖泊酚組和三藥聯合組患者T0時刻的HR基本相同，差異無統計學意義（P>0.05），三藥聯合組患者T1、T2、T3時刻的HR明顯低于唑侖泊酚組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者術前、術后各時段的MMSE得分及譫妄發生情況比較

唑侖泊酚組和三藥聯合組患者術前的MMSE得分基本相同，差異無統計學意義（P>0.05），三藥聯合組患者術后1、4、7d的MMSE得分明顯高于唑侖泊酚組，前者譫妄發生率明顯低于后者，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者不良反應發生情況比較

唑侖泊酚組和三藥聯合組患者不良反應發生率基本相同，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3討論

髖關節置換術術前麻醉是臨床上常用的手段之一，可有效維持患者術中體征的穩定，減少術中操作所致應激反應對手術的影響，有利于確保手術的順利進行。近年來，隨著人們生活、出行等方式發生改變，髖關節置換術的使用逐漸增多，其術前麻醉的使用也隨之上升，但由于麻醉藥物具有引起患者術后出現不同程度的認知能力方面的改變，故如何在確保麻醉效果下減少對患者認知功能的影響成為了麻醉醫師重點關注的問題。

有研究顯示，咪達唑侖、丙泊酚是臨床上常用的麻醉藥物，具有良好的鎮靜作用，已被廣泛應用于多種手術麻醉中。而韓陽東等研究表明，右美托咪定是一種新型的鎮靜類藥物，具有劑量依賴性的鎮靜催眠作用，在麻醉停止用藥后可有效使患者恢復清醒，對患者術后認知功能影響較低。對此，本研究通過給予患者咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定麻醉治療，發現三藥聯合組T1、T2、T3時刻的HR、譫妄發生率明顯低于唑侖泊酚組，前者術后1、4、7d的MMSE得分明顯高于后者，但二者不良反應發生率基本相同，表明該麻醉可有效減輕患者術中的應激反應，改善患者術后認知功能障礙和降低譫妄的發生，且無增加不良反應發生風險，此結果與鄭國龍等研究基本相同。本研究結果提示在麻醉過程中，丙泊酚作為一種誘導和維持麻醉的鎮靜藥物，可能通過激活氨基丁酸（GABA）受體一氯離子復合物，增加氯離子傳導，使GABA受體脫敏而抑制中樞神經系統，進而起鎮靜作用，且咪達唑侖具有明顯的鎮靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮藥理作用，可增強丙泊酚對中樞神經系統的抑制作用，從而達良好的鎮靜麻醉效果，但可能由于老年患者大腦中生成的神經遞質有著明顯的不足，代償性受體數目的增長速度較慢，且在麻醉后由于老年患者的肝腎功能較低，肝腎需要較長的時間對咪達唑侖、丙泊酚進行代謝清除，導致麻醉藥物消除的半衰期延長，使機體中樞神經系統仍處于受抑制的狀態，導致受體降低對神經遞質的親和力，進而影響患者術后認知功能障礙，甚至導致譫妄的發生。而右旋美托咪定是新一代的a2-腎上腺素受體激動劑，具有選擇性強、半衰期短、用量小、鎮靜作用強等特點，在麻醉前靜脈泵注右旋美托咪可能通過激動存在于突觸前膜的a2受體抑制去甲腎上腺素的釋放，通過激動突觸后膜的a2受體抑制交感神經活性，可有效終止疼痛信號的傳導，緩解患者的應激反應，使血壓和心率下降而產生鎮痛鎮靜作用，并可降低麻醉劑的用藥劑量，對中樞膽堿能系統無影響，有利于改善手術中血液動力學的穩定性和降低心肌局部缺血，減輕手術所致的應激反應，進而減少應激反應所產生的大量促炎性因子而發揮抗炎作用，保護腦細胞和神經組織免受炎癥因子的損傷，從而降低術中創傷、麻醉藥物等對患者認知功能的影響，且術后無增加患者不良反應發生的風險。因此，筆者認為在三藥聯合中，咪達唑侖、丙泊酚可有效起良好的鎮靜麻醉效果，減少術中操作引起的應激反應，而在右旋美托咪定輔助下，通過抑制交感神經活性，可進一步降低術中應激反應，更為有效改善患者的應激反應狀態，且通過保護腦細胞和神經組織免受炎癥因子損傷的作用，可有效降低術中創傷、麻醉藥物等對患者認知功能的影響，有利于改善患者術后認知功能障礙和降低譫妄的發生。

綜上所述，咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定聯合麻醉可有效減輕髖關節置換術老年患者術中的應激反應，改善患者術后認知功能障礙和降低譫妄的發生，且具有良好的安全性，值得臨床作進一步推廣。