運動性暈厥植入起搏器一例

呂慧 姜濤 王紅宇 邊云飛 楊志明

運動性暈厥植入起搏器一例

呂慧 姜濤 王紅宇 邊云飛 楊志明

本文報道一例起搏器植入后改善運動性暈厥癥狀的病例。中年女性，半年內發生活動后暈厥數次，可自行恢復意識，入院后查體未見明顯異常，頭顱磁共振成像及冠脈造影均未見異常，行平板運動試驗提示運動后出現竇性心動過緩，竇性停搏，考慮診斷為竇房結變時功能不良，遂予起搏器植入治療，隨訪半年患者再未出現運動后暈厥癥狀。

運動性暈厥；心臟變時功能不良；竇房結變時功能不良；起搏器植入

患者女，55歲，已退休。主因“反復活動后暈厥半年，加重1天”入院，患者半年內反復出現活動后暈厥，1天前再次出現活動后暈厥，數秒后自行恢復意識，無抽搐及大小便失禁，四肢活動障礙。既往有高血壓病史，無特殊家族史。入院查體：血壓110/60 mmHg,心率64次/min，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫。

入院后實驗室檢查提示：血細胞分析、血生化及肌酐、尿素氮、肌鈣蛋白均為正常。心電圖為竇性心律，正常心電圖(圖1)。頭顱MRI檢查示腦動脈硬化(輕度)，頸椎退行性改變，頸3-4、4-5、5-6椎間盤膨出；腦電圖檢查未見明顯異常。超聲心動圖示左房內徑31 mm，左室舒張末期內徑45 mm，EF 71%，左室松弛性減低，左室收縮功能正常。動態心電圖示23小時23分鐘總心搏為10 7351次，竇性心律，竇性心律不齊，心率波動為58～115次/min，平均心率75次/min，偶發多源房性早搏，ST-T呈異常動態改變。運動平板試驗示運動恢復期2分26秒開始竇性心動過緩、竇性停搏、交界性逸搏心律(不典型逆向文氏傳導)(圖2)，竇奪獲，偶見交界性逸搏-奪獲二聯律伴室內差異性傳導，房性逸搏-奪獲二聯律，交界性心動過速，可見干擾性房室脫節(竇房游走伴短陣性加速性交界性心動過速)，QT間期延長STⅡ、Ⅲ、aVF、V5～V6水平型、垂直型下移0.15～0.30 mV。患者感乏力后暈厥，給予阿托品1 mg靜推10 min后自主意識恢復。冠狀動脈造影示左主干未見異常，前降支中段狹窄50%～60%，回旋支未見異常，右冠脈未見異常。頸動脈超聲示雙側頸總動脈、雙側頸內動脈起始處、右側鎖骨下動脈起始處管壁毛糙、內膜增厚伴左側頸內動脈起始處單發硬化斑塊形成，雙側椎動脈管壁毛糙。

臨床診斷：竇房結變時功能不全(心率驟降型暈厥)。治療經過：患者接受DDD起搏器植入。起搏器植入后的2周內運動未誘發暈厥。

討論 心臟變時功能不良(chronotropic incompetence,CI)是指機體代謝需要增加時，如運動狀態、各種生理或病理狀態下，心率不能隨之相應地增加以滿足機體需求的狀態[1]。其中臨床上最常見的一種類型為竇房結變時功能不良(sinoatrial node chronotropic incompetence,SANCI)，可能由各種原因影響竇房結功能所致，為病態竇房結綜合征的一種類型，可存在于心力衰竭、冠心病及糖尿病[2]、慢性阻塞性肺疾病患者[3]中。其原因可能由于運動中變化的血兒茶酚胺濃度和/或鉀離子水平，結構性心臟疾病、心室或心房肌僵硬、壓力感受器敏感性受損、心臟自主神經功能紊亂[2]。其中，兒茶酚胺類激素敏感性下降成為這類患者心率降低的主要原因[4],其他相關因素包括靜坐、肥胖及內分泌綜合征[5]。在心衰患者及無臨床表現的心血管疾病患者中，心臟變時功能不良可使死亡率升高[6]。

圖1 正常心電圖

圖2 竇性停搏，交界區逸搏

經過詳細詢問該患者的病史、體格檢查、常規心電圖、動態心電圖、腦電圖、頭顱核磁及超聲心動圖等相關檢查，已排除腦源性、代謝性及結構性心臟病引發暈厥，行運動負荷試驗成為不明原因運動性暈厥的主要方法[7]。根據Lukl等[8]的診斷標準，運動后心率達不到最大預測心率的80%～85%，本患者運動后恢復期心率突降至40～50次/min，合并交界性逸搏，明確診斷本患者為SANCI。

SANCI的主要治療方案有下面幾種。(1) 糾正變時功能不全病因：如改善心肌缺血，停用影響心律及傳導系統藥物。既往研究表明β受體阻滯劑、地高辛、鈣離子阻滯劑及胺碘酮等可誘導產生CI[9-10]，因此應停用相關藥物。(2) 運動訓練：通過運動而增加壓力感受器敏感性，降低交感輸出及改善血兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ、加壓素水平[11]。(3) 起搏治療：根據起搏器植入指南，對于有癥狀竇房結變時功能不良患者可行永久性人工起搏器植入，開啟頻率適應功能可提高活動能力，改善生活質量[5]。變時功能不全是一種易被忽視的病理狀態，會嚴重制約患者運動能力，降低生活質量，本例患者的診療過程提示對于竇房結變時功能不良可植入起搏器改善癥狀，但仍需不斷隨訪觀察預后。

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(本文編輯：郭欣)

030001 山西太原，山西醫科大學第二醫院心內科

R540.4

C

2095-9354(2017)01-0072-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.017

2016-06-29)