心臟植入性器械對心房顫動(dòng)診斷價(jià)值的評價(jià)

孫柳 綜述 張樹龍 審校

心臟植入性器械對心房顫動(dòng)診斷價(jià)值的評價(jià)

孫柳 綜述 張樹龍 審校

心房顫動(dòng)是臨床上常見的心律失常，可分為有癥狀及無癥狀的房顫。臨床上對心律失常的監(jiān)測儀器也是多樣的，可以分為體外監(jiān)測器及心臟植入性器械。心臟植入性器械除了可以對房顫及其類型進(jìn)行診斷，也可以指導(dǎo)房顫中風(fēng)的治療，可以比較真實(shí)地評價(jià)導(dǎo)管消融后心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率，本文對此進(jìn)行綜述。

心房顫動(dòng)；心臟植入式電子設(shè)備；起搏器；中風(fēng)

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見的心律失常疾病，增加死亡及卒中風(fēng)險(xiǎn)。但是部分房顫的發(fā)作是無癥狀的，給臨床上發(fā)現(xiàn)房顫帶來困難，卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高。盡管有些研究稱房顫發(fā)生次數(shù)越少，卒中發(fā)生率越低，但也有研究稱房速、房顫大于一天卒中風(fēng)險(xiǎn)隨之升高[1]。所以對于房速、房顫的發(fā)作時(shí)間及負(fù)荷的準(zhǔn)確評估至關(guān)重要。在沒有心臟植入器的患者，間斷的心臟檢查手段(如24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測或12導(dǎo)聯(lián)普通心電圖)是為了監(jiān)測到無癥狀的房顫，但是這種監(jiān)測手段并不能作為量化手段。體外的監(jiān)測器最高可達(dá)30 d，并且收益率要優(yōu)于Holter[2]。但是體外的監(jiān)測器一般都體積龐大，且易受平時(shí)活動(dòng)的影響，患者依從性較低。心臟植入式電子設(shè)備(cardiac implantable electronic devices，CIEDs)能夠監(jiān)測房性心律失常，如植入心臟起搏器，植入式心臟轉(zhuǎn)律除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)等，監(jiān)測器的植入利于無癥狀房顫的發(fā)現(xiàn)以及管理，預(yù)防無癥狀房顫患者卒中等并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)研究提示，盡管心臟植入設(shè)備之前，患者無心律失常事件發(fā)生，但植入CIEDs后可監(jiān)測到較高的房顫負(fù)荷。無房顫病史患者，植入起搏器或ICD后可監(jiān)測到10%～50%發(fā)生無癥狀房顫[3]。CIEDs的應(yīng)用不僅能夠監(jiān)測少發(fā)的、無癥狀的房顫，還能指導(dǎo)上述房顫類型的臨床管理。在美國已經(jīng)有300萬患者植入CIEDs，平均每年40萬患者接受CIEDs植入，這對房顫的監(jiān)測、診斷以及管理具有重要意義。

1 顛覆傳統(tǒng)的心房顫動(dòng)診斷觀念

Healey等[4]研究發(fā)現(xiàn)雙腔起搏器經(jīng)常可以記錄到無癥狀房顫的發(fā)生，以往診斷房顫，臨床醫(yī)生是通過門診或急診有癥狀的房顫患者以及體檢過程中發(fā)現(xiàn)的無癥狀的房顫患者診斷房顫，而此次試驗(yàn)不同于以往的診斷觀念，他們通過起搏器的應(yīng)用監(jiān)測房顫的發(fā)生及抗凝藥的使用情況。Healey等[5]通過回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)起搏器監(jiān)測到的房顫患者數(shù)量要比ASSERT試驗(yàn)多，并且一半以上的房顫患者之前是沒有臨床房顫記錄的。Zoppo等[6]的試驗(yàn)納入472例患者，其中74例植入雙腔起搏器，35例植入CRT，113例植入ICD，250例植入CRT-D。結(jié)果顯示臨床監(jiān)測率達(dá)37%，而遠(yuǎn)程傳輸達(dá)42%，其中70%是起搏器植入患者，33%是ICD植入患者。結(jié)果表明，心臟植入器監(jiān)測到29例曾經(jīng)未發(fā)現(xiàn)房顫的患者，使發(fā)現(xiàn)房顫的敏感性提高了10%。更重要的是，遠(yuǎn)程隨訪發(fā)現(xiàn)的房顫患者中只有1%是有癥狀的，Israel等[7]研究結(jié)果與之相似。PREFER研究[8]及CONNECT研究[9]均表明遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)備更加方便、快捷，更具優(yōu)勢。心臟植入電子設(shè)備可以準(zhǔn)確地收集房顫發(fā)作的頻率及持續(xù)的時(shí)間，為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確提供遠(yuǎn)程的數(shù)據(jù)監(jiān)測。心臟植入設(shè)備可以根據(jù)醫(yī)生的要求設(shè)定閾值，一旦達(dá)到閾值即可觸發(fā)警報(bào)并準(zhǔn)確記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。臨床癥狀的發(fā)生不能有效評價(jià)房顫的發(fā)生，心臟植入器的應(yīng)用使房顫的監(jiān)測及診斷更加敏感準(zhǔn)確，歐洲從2012年開始已經(jīng)通過網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)記錄來幫助臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)及診斷房顫。

1.1 起搏器的監(jiān)測功能

1.1.1 起搏器對無癥狀房顫的監(jiān)測 Healey等[10]納入2 580例無房顫病史的起搏器植入術(shù)后患者，房性心律失常的發(fā)生率為10.1%，亞臨床房性心律失常與房顫風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。結(jié)果顯示，在起搏器患者中，亞臨床房性心律失常患者占有一定比例。亞臨床房性心動(dòng)過速的發(fā)生率是傳統(tǒng)房顫發(fā)生率的8倍，在隨訪過程中，只有15.7%發(fā)展為房顫，這提示有很大一部分的亞臨床房性心律失常是未被常規(guī)監(jiān)測手段發(fā)現(xiàn)的。而亞臨床房性心律失常在3個(gè)月的隨訪期內(nèi)，首次被發(fā)現(xiàn)在36 d左右，這就意味著患者連續(xù)幾天行Holter檢查可能也不能發(fā)現(xiàn)房性心律失常的發(fā)作。

1.1.2 起搏器對術(shù)后新發(fā)房顫的監(jiān)測 許多房顫被描述為無癥狀的，所以在臨床工作中，對房顫的及時(shí)識(shí)別及檢測是缺乏的。Gonzalez等[11]發(fā)現(xiàn)雙腔起搏器的植入對起搏器房顫進(jìn)行監(jiān)測及記錄，能更好地幫助臨床醫(yī)生理解真正的心律失常事件。在植入起搏器后，無房顫病史的患者，在一年的隨訪過程中持續(xù)5 min以上的起搏器房顫的監(jiān)測陽性率大約為25%。植入起搏器后發(fā)生的亞臨床型起搏器房顫患者與臨床進(jìn)展性房顫是相關(guān)的。試驗(yàn)結(jié)果顯示在6個(gè)月內(nèi)高房速的發(fā)生率為17%，起搏器房顫發(fā)作>5 min大約在攜帶起搏器后的第32天。既往的相關(guān)研究同樣證實(shí)，起搏器房顫在隨訪過程中的發(fā)生率在6個(gè)月內(nèi)大約為10%，2.5年內(nèi)大約為35%。對于起搏器房顫的監(jiān)測敏感性，攜帶心臟植入器的患者明顯高于臨床隨訪到的房顫(0.2%～2%)[12]。心臟植入器的監(jiān)測計(jì)算及存儲(chǔ)功能使房顫的監(jiān)測率升高。6年的隨訪過程中，在攜帶起搏器6個(gè)月內(nèi)監(jiān)測到的起搏器房顫是心血管死亡事件和卒中死亡事件的獨(dú)立預(yù)測因素。

1.2 起搏器對房顫類型的診斷

在臨床上，房顫被分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫及永久性房顫，房顫的分型不同決定治療方案的不同，但這種分型只是一段有限的時(shí)間，只局限于陣發(fā)性房顫發(fā)展為持續(xù)性房顫，而并沒有考慮持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)變?yōu)殛嚢l(fā)性房顫。起搏器被認(rèn)為是監(jiān)測房顫的金標(biāo)準(zhǔn)[13]，為了描述房顫的具體分型，Sugihara等[14]對起搏器植入患者進(jìn)行回顧性隨訪，研究人員對同一個(gè)患者進(jìn)行長期連續(xù)的隨訪，了解房顫的自然進(jìn)展并進(jìn)行客觀的評價(jià)。以往的研究只是簡單地進(jìn)行12導(dǎo)心電圖的監(jiān)測，而上述研究者是對心臟植入裝置客觀記錄到的連續(xù)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。無論是否對房顫進(jìn)行干預(yù)，都會(huì)根據(jù)自然病程進(jìn)展，上述研究同樣也證實(shí)了這一點(diǎn)，但只針對少部分的患者。實(shí)際上定義為持續(xù)性房顫的患者或高負(fù)荷患者在隨訪過程中房顫負(fù)荷是減少的。

試驗(yàn)中，絕大多數(shù)的人群為低房顫負(fù)荷無進(jìn)展的陣發(fā)性房顫，發(fā)現(xiàn)房顫的分型比現(xiàn)在通常的定義分型要復(fù)雜，Sugihara等[14]將起搏器房顫分為四型：非進(jìn)展性低負(fù)荷陣發(fā)性房顫：房顫的負(fù)荷<1%，該定義為了選擇最低負(fù)荷的房顫類型；慢性進(jìn)展性陣發(fā)性房顫：房顫負(fù)荷>1%，不會(huì)減少也不會(huì)到100%；復(fù)發(fā)減少性陣發(fā)性房顫：房顫負(fù)荷不會(huì)達(dá)100%，負(fù)荷在2%以上后會(huì)有一段時(shí)間是負(fù)荷減少的，這種類型是為了描述房顫發(fā)作過程中負(fù)荷的減少；持續(xù)性房顫：房顫的負(fù)荷達(dá)100%至少28 d。復(fù)發(fā)減少性房顫的發(fā)作時(shí)間不同于慢性進(jìn)展性房顫，是離散的、不連續(xù)的，可能存在不同于傳統(tǒng)房顫類型的觸發(fā)和維持基質(zhì)。而慢性進(jìn)展性房顫和持續(xù)性房顫是最接近臨床標(biāo)準(zhǔn)分層的房顫類型。然而有的慢性進(jìn)展性房顫并沒有惡化的趨勢，有的甚至發(fā)作相對減少，可以很長時(shí)間處在低負(fù)荷狀態(tài)，或者減少發(fā)作，或者進(jìn)展為我們現(xiàn)在定義的房顫類型。持續(xù)性房顫并不是不可避免的，也可能轉(zhuǎn)為陣發(fā)性房顫。這個(gè)研究提示臨床醫(yī)生，并不是所有的房顫類型都是進(jìn)展的，傳統(tǒng)的臨床分型回避了房顫的多樣性和復(fù)雜性，同樣并非所有的持續(xù)性房顫都是不可避免的。

2 指導(dǎo)心房顫動(dòng)中風(fēng)的防治

房顫是中風(fēng)的主要發(fā)病原因，臨床常規(guī)監(jiān)測手段使中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加500%[15]。這種風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)性可通過評分分層，最常見的分層手段為CHADS2評分以及CHA2DS2-VASc評分。盡管近期有研究提出房顫類型(陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久性房顫)與中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，永久性房顫發(fā)生中風(fēng)的可能性最大，但傳統(tǒng)意義上講上述評分的評價(jià)作用對于陣發(fā)性房顫以及持續(xù)性房顫是相似的[16]。CIEDs監(jiān)測到的房顫，無論是否合并相關(guān)癥狀，均與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

對于起搏器監(jiān)測到的無臨床癥狀的房顫是否需要服用抗凝藥仍存在一定的爭議[17]。盡管陣發(fā)性房顫的卒中風(fēng)險(xiǎn)與持續(xù)性房顫及永久性房顫是相似的，起搏器監(jiān)測到的亞臨床房顫對于口服抗凝藥會(huì)得到不同的風(fēng)險(xiǎn)收益率。起搏器監(jiān)測到的房顫CHADS2的卒中風(fēng)險(xiǎn)分層相比于臨床房顫發(fā)生率低[18]，有研究表明起搏器監(jiān)測到的房顫與卒中之間并沒有時(shí)態(tài)關(guān)聯(lián)性[19]，這提示急性的血栓形成可能對起搏器監(jiān)測的無臨床房顫并不是唯一的形成機(jī)制。有學(xué)者提出對于起搏器監(jiān)測到的房顫在治療前需口服抗凝藥[20]。研究人員對起搏器(1994—2011年)記錄到的房顫進(jìn)行回顧研究，納入的445例對象中111例曾經(jīng)有房顫病史，334例沒有。隨訪過程中，246例(55.3%)監(jiān)測到房顫的發(fā)生，這些患者相對于沒有監(jiān)測到房顫的患者年齡更大且更有可能有房顫病史[17]。起搏器房顫患者卒中的發(fā)生率很高，有研究表明88%的起搏器房顫患者的CHARS2≥1分，而這部分人在臨床房顫患者中需要口服抗凝藥預(yù)防血栓形成[21]，但在起搏器房顫患者中抗凝劑應(yīng)用率卻低于25%。

2.1 亞臨床房顫與血栓事件

有1/4的卒中原因不清，可能與亞臨床房顫有關(guān)。起搏器同樣可記錄到房性心動(dòng)過速，這與心電圖記錄到的房顫相一致。Healey等[10]為了評估起搏器監(jiān)測到的房性心動(dòng)過速且無房顫病史的患者與卒中是否相關(guān)，納入2 580例接受起搏器植入術(shù)患者，且沒有房顫病史，監(jiān)測3個(gè)月是否有房性心律失常發(fā)作，隨訪2.5年是否有一過性腦缺血或卒中發(fā)作。隨訪過程中的亞臨床房性心律失常與卒中和血栓的形成相關(guān)。結(jié)果顯示，亞臨床房性心律失常是一過性腦缺血及血栓獨(dú)立誘因，而在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的一過性腦缺血及血栓占13%。同樣，Gonzalez等[11]發(fā)現(xiàn)SOS分析房性心動(dòng)過速負(fù)荷在<6 h，>1 h的時(shí)間段內(nèi)卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高。起搏器房性心動(dòng)過速患者中CHA2DS2-VASc評分>2與心血管死亡率是相關(guān)的，在CHA2DS2-VASc≤2分的患者心血管死亡率的趨勢有所增加。無癥狀房顫和起搏器房性心動(dòng)過速是卒中和房顫的預(yù)測因素。隨著隨訪周期的延長，一過性腦缺血及血栓的發(fā)生率可能更高，但上述試驗(yàn)沒有給出進(jìn)一步的結(jié)論。臨床上對房顫患者的抗凝管理已經(jīng)相對成熟，但對于亞臨床房性心律失常仍然缺乏，所以上述試驗(yàn)提示臨床醫(yī)生，對于亞臨床房性心律失常的中風(fēng)防治有待進(jìn)一步完善。

2.2 起搏器監(jiān)測的房顫負(fù)荷與腦卒中

房顫的卒中有時(shí)是致命的，通常臨床給予抗凝治療可避免其發(fā)生。目前指南抗凝藥物的應(yīng)用只是針對陣發(fā)性房顫以及持續(xù)性房顫的患者，而對于陣發(fā)性房顫患者他們的發(fā)作次數(shù)以及時(shí)間是多變的。研究發(fā)現(xiàn)，許多陣發(fā)性房顫的發(fā)作方式是“靜默的”, 對于這種房顫，指南并沒有給出明確的抗凝建議。而心臟植入器的應(yīng)用，可監(jiān)測到房顫每天發(fā)作的總時(shí)間以及房顫的負(fù)荷。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，即使調(diào)整抗凝藥的應(yīng)用，房顫的負(fù)荷依然與腦缺血或腦卒中的發(fā)生相關(guān)。房顫最大負(fù)荷每增加1 h，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加3%，房顫最大負(fù)荷6 h，卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)17%，最大負(fù)荷12 h，卒中風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)37%。隨著心臟監(jiān)測器的計(jì)算功能以及記憶功能的出現(xiàn)，房顫的發(fā)作可被記錄以及分析，這些裝置(ICD、起搏器)的分析功能準(zhǔn)確率達(dá)到95%[21]，而植入式Holter的特異性只有85%。

ASSERT研究[17]指出，房顫的負(fù)荷與卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系需要被進(jìn)一步細(xì)化，這一結(jié)論對于臨床應(yīng)用十分重要，而指南中對陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫以及有癥狀房顫、無癥狀房顫的治療方案沒有區(qū)分。依據(jù)連續(xù)分析的方法來評估量化房顫負(fù)荷對卒中風(fēng)險(xiǎn)的額外影響因素，評估中心臟植入器的監(jiān)測對試驗(yàn)提供了很重要的幫助。盡管CHADS2指導(dǎo)下應(yīng)用抗凝藥物治療，而房顫負(fù)荷對于卒中的增加仍有影響。閾值為1 h的房顫負(fù)荷使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加一倍?？傊?，連續(xù)監(jiān)測房顫負(fù)荷可以評估房顫患者缺血性卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)置的監(jiān)測裝置可避免對于靜默性房顫的疏漏，并且值得注意的是在調(diào)查的10 000名患者中，監(jiān)測過程中，房顫風(fēng)險(xiǎn)最大值平均出現(xiàn)在6個(gè)月以后。

3 真實(shí)評價(jià)導(dǎo)管消融后心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率

消融術(shù)對于治療陣發(fā)性房顫以及持續(xù)性房顫是有效的，如果第一次射頻消融術(shù)不成功，那么臨床醫(yī)生需要做出下一步的治療決策：再次行射頻消融術(shù)，對心率進(jìn)行控制或者應(yīng)用抗心律失常藥物。然而并沒有臨床證據(jù)供臨床醫(yī)生參考制定合適的治療計(jì)劃。射頻消融術(shù)后一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)很普遍，而對這種復(fù)發(fā)的臨床意義仍然存在爭議。許多研究者認(rèn)為早期復(fù)發(fā)應(yīng)該應(yīng)用抗心律失常藥物治療直到心房重塑的形成以及射頻消融術(shù)造成的炎性水腫消除后。這就意味著在射頻消融術(shù)三個(gè)月內(nèi)的空白期避免行二次手術(shù)。但Lellouche等[22]發(fā)現(xiàn)許多早期復(fù)發(fā)的患者后期仍會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，還有許多研究稱早期再次行射頻消融術(shù)會(huì)減少后期復(fù)發(fā)。最主要的困難是很難鑒定手術(shù)是否成功，因?yàn)樵缙诔霈F(xiàn)的短暫的、無癥狀的復(fù)發(fā)可能對于大多數(shù)臨床醫(yī)生以及患者無所察覺。心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖都是間斷的，短期的監(jiān)測手段，復(fù)發(fā)很有可能被遺漏。新型植入式心臟監(jiān)測器的出現(xiàn)彌補(bǔ)了上述監(jiān)測手段的缺陷，它的敏感性達(dá)96%，對于房顫負(fù)荷的測量準(zhǔn)確性達(dá)98%。在新型監(jiān)測手段的應(yīng)用下發(fā)現(xiàn)，對于早期復(fù)發(fā)的患者，復(fù)發(fā)的原因大多是由于心房過早收縮、房速或房撲引起，而對這些患者三個(gè)月內(nèi)二次消融的成功率達(dá)89%。對于沒有觸發(fā)機(jī)制的復(fù)發(fā)患者，給予抗心律失常藥物維持一年竇性心律的有效率達(dá)63%。Pokushalov等[23]的研究與其他相關(guān)研究相比，得出的手術(shù)成功率更低，這與新型監(jiān)測手段有直接的關(guān)系，并且在隨訪過程中他們將房顫負(fù)荷的閾值降低，使得結(jié)果更加敏感。準(zhǔn)確地監(jiān)測裝置可以幫助臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確地獲知房顫射頻消融術(shù)后竇性心律的維持。

4 結(jié)語

房顫發(fā)作的多變性使間斷的監(jiān)測手段在它面前也束手無策，而心臟植入器械能夠遠(yuǎn)程對患者心電信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，并且實(shí)時(shí)指導(dǎo)制定患者的治療方案。其次，心臟植入器械監(jiān)測時(shí)間可連續(xù)達(dá)數(shù)天乃至數(shù)月，對于發(fā)作沒有規(guī)律、常規(guī)心電圖以及動(dòng)態(tài)心電圖難以獲取的心律失常具有重要的診斷價(jià)值。

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(本文編輯：郭欣)

Evaluation of diagnostic value of cardiac implantable devices for atrial fibrillation

SunLiu1，2,ZhangShu-long3

(1. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian Liaoning 116011;2.Department of Medicine，Cangzhou Medical College，Cangzhou Hebei 061001；3. Department of Cardiology, the Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian Liaoning 116001， China)

Atrial fibrillation(AF) is a kind of clinically common arrhythmia, which can be divided into symptomatic and asymptomatic AF. Monitoring instruments for arrhythmia is various, which can be classified into external monitor and cardiac implantable devices. Despite being applied in diagnosing AF and its type, cardiac implantable devices can also be utilized in guiding the treatment of AF-induced stroke and accurately evaluating the recurrence rate of AF after catheter ablation. This paper reviews on the above issues.

atrial fibrillation; cardiac implantable electronic device; pacemaker; stroke

遼寧省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2013023032)

R540.4

A

2095-9354(2017)01-0052-05

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.012

2016-08-20)