老年卒中相關性肺炎臨床分析

季娟

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老年卒中相關性肺炎臨床分析

季娟

目的 探討老年急性腦血管疾病患者卒中相關性肺炎(SAP)的臨床特征。方法 老年急性腦血管疾病合并SAP患者80例作為觀察組，按照按1 ∶1比例隨機選擇80例同期無SAP的老年急性腦血管疾病患者作為對照組，觀察SAP患者其臨床表現、痰培養、治療方法，對兩組患者臨床資料及預后差異。結果 觀察組年齡≥75歲43.75%、意識障礙22.50%、糖尿病20.00%、腦出血30.00%、存在吸煙史33.75%、應用相關藥物92.50%、實施侵入操作47.50%、住院≥15天65.00%高于對照組的12.50%、7.50%、8.75%、10.00%、11.25%、62.50%、16.25%、26.25%(P<0.05)，是引起SAP的危險因素。痰培養陽性58例，分離培養出病原菌66株，G-桿菌38株，G+桿菌20株，真菌8珠。觀察組發生并發癥37.50%、死亡率10.00%高于對照組的15.00%、1.25%(P<0.05)。結論 SAP是急性腦血管疾病常見并發癥，臨床表現各不相同，痰培養及發病因素復雜，可顯著增加并發癥及病死率。

急性腦血管疾病是臨床常見病及多發病，患者早期死亡原因多為顱內高壓及腦疝形成，晚期則主要與并發癥的發生有關，卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia；SAP)是其中常見并發癥之一，SAP定義為卒中發病后新發的肺炎[1]，近年來老年急性腦血管疾病發病率不斷上升，SAP的發生率也隨之增加。為了解SAP發病情況及其危險因素，以指導臨床，改善患者預后，本文對我院急性腦血管疾病SAP患者臨床資料進行統計分析，現將報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選擇2014年1月-2015年12月江蘇省大豐市人民醫院診治老年急性腦血管疾病合并SAP患者80例為觀察組，急性腦血管疾病符合《各類腦血管疾病診斷要點》相關診斷標準[2]，且經顱腦CT或MRI檢查確診，男性45例，女性35例，年齡60-88歲，平均(74.44±7.67)歲；臨床表現為咳嗽、咳痰、發熱、呼吸急促、胸痛等典型呼吸系統感染39例，而以肺外表現為主41例；動脈血氣分析結果顯示為Ⅰ型呼衰22例、Ⅱ型呼衰18例、低氧狀態(PaO260-79mmHg，PaCO2正常)18例、正常12例。按照按1 ∶1比例隨機選擇80例同期無SAP的老年急性腦血管疾病患者作為對照組，男性42例，女性38例，年齡60-91歲，平均(68.22±7.58)歲。兩組患者均排除與肺炎臨床表現相近的如肺結核、肺腫瘤，肺栓塞等疾病。

二、SAP診斷標準[3]

入院48h后胸部X線或者CT顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液，同時出現下列2個或者以上臨床癥狀：體溫≥38℃；咳嗽咳痰明顯，痰液呈黃色或黃白色；肺部聞及干濕性啰音；血象提示外周血白細胞≥10×109/L；痰培養陽性。

三、方法

1. 資料收集

收集兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別構成、意識狀態、糖尿病史、腦卒中類型、吸煙史、相關藥物(激素、脫水劑、質子泵抑制劑)應用情況、侵入性操作(氣管插管、氣管切開、呼吸機的應用、胃管留置等)、住院時間等。

2. 病原體培養

生理鹽水漱口或口腔護理后，深咳留取痰標本，氣管插管者用無菌吸痰管經氣管導管吸取氣管深部分泌物，采用紙片擴散法對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌中的主要病原菌進行藥敏試驗。

3. 治療

早期選用廣譜、強力抗生素重拳猛擊抗感染，然后根據治療效果、病情變化并結合藥敏試驗及時換用針對性的敏感抗生素，注意存在二重感染，必要時聯合用藥，并及時降階梯治療。同時注重氣道痰液引流、營養支持及保持內環境穩定，應用免疫調節劑，調整免疫狀態清除炎癥介質，減輕炎癥反應；必要進行機械通氣治療

四、統計學處理

SPSS 13.0統計軟件分析，兩組急性腦血管疾病患者之間相關指標比較應用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、SAP危險因素

觀察組年齡≥75歲43.75%、意識障礙22.50%、糖尿病20.00%、腦出血30.00%、存在吸煙史33.75%、應用相關藥物92.50%、實施侵入操作47.50%、住院≥15天65.00%高于對照組的12.50%、7.50%、8.75%、10.00%、11.25%、62.50%、16.25%、26.25%(P<0.05)，是引起SAP的危險因素，(見表1)。

二、痰培養結果

80例SAP患者痰培養陽性58例，分離培養出66株病原菌，G-桿菌38株，G+桿菌20株，真菌8珠，單一感染51例，二重及以上感染7例。病原菌按比例排名為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、溶血性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等。

表1 兩組急性腦血管疾病患者臨床資料比較(例，%)

三、預后

觀察組發生并發癥(上消化道出血、休克、心力衰竭、心律失常等)30例(37.50%，30/80)，死亡8例(10.00%，8/80)，對照組分別為12例(15.00%，12/80)、1例(1.25%，4/80)，觀察組發生并發癥及死亡均高于對照組(χ2=10.46、5.77，P<0.05)。

討 論

腦血管疾病合并SAP機制與卒中患者腦功能的退化造成機體的反應遲鈍致咳嗽反射及吞咽功能障礙，卒中時機體免疫功能降低使機體受到感染可能性增大有關[4]；老年腦血管疾病人群中多伴有系列基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等)，且老年患者呼吸道纖毛運動功能減弱，不能及時排除呼吸道分泌物，因此老年腦血管疾病患者是SAP的高危人群，其發生率為5%-26%[5]。

本研究結果顯示老年SAP具有下列臨床特征：①SAP常在多種基礎病之上發生，老年患者機體反應及體溫調節能力低下[6]，因此SAP臨床表現復雜多樣，癥狀不典型，無規律性。本文表現為咳嗽、咳痰、發熱、呼吸急促、胸痛等典型呼吸系統感染39例，而以肺外表現為主41例，表現消化系統癥狀如食欲降低、惡心、嘔吐等；表現為神經系統癥狀加重如意識障礙、嗜睡、肢力下降等；表現心血管癥狀如心悸、心力衰竭等。由于老年SAP患者的這種特點，易造成誤診、漏診。②血氣分析顯示合并呼吸衰竭比例高，本文Ⅰ型及Ⅱ型呼衰共40例，即使未達到呼吸衰竭標準，低氧狀態患者也達18例，血氣分析結果正常僅12例，因此老年急性腦血管疾病SAP患者應高度重視血氣分析的結果，將其作為常規檢查，及時進行各種氧療，糾正缺氧狀態[7]。③SAP病原體構成復雜 分離培養出66株病原菌，病原菌按比例排名為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌等，與相關文獻報道G-桿菌為主結果相符[8]，近年來臨床細菌感染的監測顯示，肺部真菌感染呈上升趨勢，本組真菌8珠，可能與腦卒中患者基礎疾病多、廣譜抗生素使用、呼吸道的侵入操作相關。④ 引起SAP的因素眾多 本研究顯示年齡大、意識障礙、糖尿病、腦出血、存在吸煙史、應用相關藥性、實施侵入操作、住院時間長是引起SAP的危險因素。意識障礙使咳嗽保護性反射減弱、胃排空和食管括約肌功能損傷、呼吸和吞咽功能下降[9]；糖尿病代謝紊亂和糖酵解能力降低，機體蛋白質合成減少，分解加快導致機體免疫功能低下；腦出血患者易出現意識障礙，病情較重顱內壓高嘔吐發生率高；吸煙損傷呼吸道黏液纖毛運輸系統導致排痰能力下降；質子泵抑制劑使用，使胃液的pH值上升，胃液堿化，減低胃液殺菌能力，胃內革蘭氏陰性桿菌繁殖增加，通過胃逆蠕動，細菌反流至口咽，被患者誤吸，脫水劑過度應用則易引起氣道分泌物黏稠度增加、脫水不當，進而導致水、電解質紊亂，最終增加了感染機會，激素的應用壓制機體免疫功能；氣管切開使外鼻腔和氣管的粘液纖毛傳遞系統構成的防御屏障遭到破壞，留置胃管常有胃內容物反流及誤吸的現象，胃內細菌可經胃管逆行上移至咽喉部再進入下呼吸道易發生肺部感染，且胃管留置減弱了咽反射，使誤吸表現隱蔽，如僅表現為打嗝、口腔咀嚼等，不易被重視，導致反復SAP的發生，遷延難愈[10]；住院時間延長則導致醫源性感染風險增加。⑤治療難度大預后差。老年人由于機體免疫力下降，SAP發生后炎性滲出物吸收消散速度慢，病原菌不易徹底消滅，加之基礎疾病及細菌耐藥等多種因素，使用抗生素控制感染的頻率高，治療時長，易發生菌群失調，導致二重感染的發生[11]；老年患者咳嗽反射遲鈍，口咽部及氣管的分泌物或吸入物不易充分排出，導致反復感染不易控制；老年卒中患者臟器儲備功能低，免疫力下降，在發生SAP的應激情況下，造成臟器功能迅速惡化，甚至出現不可逆的臟器功能衰竭[12]，故SAP病死率高，本文觀察組發生并發癥37.50%、死亡10.00%高于對照組的15.00%、1.25%(P<0.05)。

總之，老年SAP臨床表現不典型，病原菌構成復雜，影響因素眾多，易產生臟器功能損害，并發癥及死亡率高，應加強SAP危險因素的評估采取相應措施預防SAP的發生：積極治療原發病；減少侵入性操作，嚴格執行消毒制度；加強營養支持，縮短住院時間；嚴格掌握激素、脫水劑、質子泵抑制劑的適應證，做到合理使用，盡早停藥；意識障礙予以合理鼻飼，作好口腔護理，清除口腔內食物殘渣和氣管內分泌物；生命體征穩定、神經系統癥狀不再惡化后的系統的康復治療；進行吞咽訓練。同時加強臨床觀察，及時進行肺部影像學檢查、痰細菌學檢測及動脈血氣分析，提高早期診斷的準確性。老年SAP患者由于多種原因留取痰液標本困難，難以確定病原菌，早期根據當地的病原學分布特點及臨床經驗及時治療，然后根據病情演變和病原學檢查結果隨時調整。在療程中應注意營養狀態評估和免疫功能檢查，加強營養支持，防止及糾正水電解質及酸堿平衡失調，對重癥呼吸衰竭需及時予無創或有創呼吸機輔助通氣治療，以提高治愈率，降低病死率。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.046

224100 江蘇 鹽城，鹽城市大豐人民醫院呼吸內科

2016-06-16]