大劑量皮質激素輔助治療重癥哮喘的療效觀察

納建榮 馬宣

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大劑量皮質激素輔助治療重癥哮喘的療效觀察

納建榮 馬宣

目的 探討大劑量皮質激素輔助治療重癥哮喘患者的臨床價值。方法 選擇2010年1月-2015年12月我院呼吸與危重癥學科收治77例重癥哮喘患者，采用隨機數字表分為大劑量組38例、小劑量組39例，兩組患者均給予相同的機械通氣呼吸機輔助治療，大劑量組給予甲潑尼龍(3.0mg·kg-1·d-1)治療，小劑量組給予甲潑尼龍(1.5mg·kg-1·d-1)治療，對比兩組治療效果。結果 治療后，大劑量組患者的呼吸困難、紫紺、氣道痙攣的發生率顯著的低于小劑量組，差異具有統計學意義(P<0.05)；治療前，大劑量組和小劑量組患者的HR、RR、PaO2、PaCO2值差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，大劑量組患者的HR、RR、PaCO2值顯著的低于小劑量組(P<0.05)，PaO2顯著高于小劑量組(P<0.05)；治療過程中，大劑量組的不良反應發生率28.95%與小劑量組患者的12.82%差異無統計學意義(P>0.05)。結論 大劑量皮質激素輔助治療重癥哮喘患者較小劑量具有更好的臨床效果，且不會顯著的增加患者的不良反應。

大劑量；皮質激素；重癥；哮喘

支氣管哮喘是臨床上較為常見的呼吸系統疾病，各種因素導致的呼吸道黏膜以及平滑肌的高反應性是促進哮喘發生發展的基礎。近年來相關研究發現重癥哮喘的病人占到了總數的25%-30%[1]，特別是在年齡大于55歲、合并高血壓他或糖尿病等基礎性疾病的患者中，重癥哮喘的發病率更高，病死率可達2.5%，臨床預后較差[2-3]。在抗感染、吸氧以及使用支氣管擴張劑的基礎上，聯合有創機械通氣可以顯著改善患者呼吸道平滑肌痙攣表現，改善通氣功能障礙，進而提高動脈血血氧飽和度和氧分壓。但機械通氣聯合基礎性治療的長期哮喘控制效果較為有效，同時對于重癥哮喘的患者，由于呼吸道局部黏膜的炎癥反應較為嚴重、免疫紊亂導致的氣道高反應性更為明顯，此時機械通氣治療的總體有效率不足35%[4-5]，且撤機后患者的哮喘癥狀可短時間內出現加劇的表現。糖皮質激素可以通過抑制磷脂酶的活性、降低花生四烯酸的合成，進而穩定溶酶體膜，減輕炎癥損傷和免疫紊亂[6-7]，但對于不同劑量糖皮質激素使用的臨床效果存在不同的見解，本次研究重在探討低劑量以及大劑量的甲潑尼松聯合機械通氣治療重癥哮喘的臨床效果，進而進一步指導臨床診療。

資料與方法

一、一般資料

選擇2014年1月-2015年12月我院呼吸與危重癥學科收治的77例重癥哮喘患者，采用隨機數字表分為大劑量組38例、小劑量組39例。

大劑量組38例，男21例、女17例，患者年齡19-69歲，平均年齡43.2±15.8歲，病程2-16年，平均病程9.3±4.9年，急性加重時間8.2±3.1h。小劑量組39例，男23例、女6例，患者年齡23-69歲，平均年齡46.1±13.8歲，病程2-14年，平均病程8.9±5.0年，急性加重時間7.7±2.8 h。兩組患者的上述基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

二、病例入選和排除標準

入選標準：(1)重癥支氣管哮喘患者的診斷標準參考中華醫學會支氣管哮喘防治指南中的標準[8]；(2)患者的主要臨床表現：呼吸困難、肺部濕性啰音、支氣管痙攣、咳嗽、咳痰、紫紺、強迫端坐位、頸靜脈怒張等；(3)治療前患者的呼吸頻率≥30次/min、心率≥110次/min；(4)本研究獲得醫院醫學倫理委員會的批準，治療前獲得患者家屬的知情同意。

排除標準：(1)合并心力衰竭、冠心病、嚴重高血壓(收縮壓/舒張壓>180/110mmHg)的患者；(2)合并嚴重的心肝腎、造血系統疾病的患者；(3)合并全身感染性疾病的患者。

三、 治療方法

兩組患者均給予抗感染、吸氧、解痙治療，注意糾正代謝性酸中毒以及呼吸性酸中毒等酸堿平衡紊亂，注意補充外源性營養液，使用支氣管擴張劑沙丁胺醇擴張支氣管，改善患者通氣功能障礙；兩組患者均采用氣管插管機械通氣治療，參數設置：潮氣量：8mL/kg，呼吸頻率：12-18/min，吸氣呼吸比：1 ∶3，吸氣時間0.8-1.2s，吸入氧濃度：70%-100%，呼氣末正壓：0-3mmH2O，壓力支持：6-8mmH2O。在機械通氣的過程中根據患者的呼吸狀態以及血氣指標調控呼吸參數。對照組在此基礎上使用低劑量的甲潑尼松(南京揚子江藥業，批號：Z20074059)，1.5mg·kg-1·d-1，加入5% 500mL的葡萄糖氯化鈉溶液中靜脈滴注，在3-4h內滴注完畢，觀察組在使用機械通氣的基礎上，使用大劑量的甲潑尼松，3.0mg·kg-1·d-1，加入5% 500mL的葡萄糖氯化鈉溶液中靜脈滴注，滴注的過程中注意觀察患者的哮喘癥狀以及肺部羅音消失情況。

四、觀察指標

對比兩組患者治療前、治療24h后的呼吸困難、氣道痙攣、紫紺、肺部濕羅音的緩解情況；對比兩組患者治療前后的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)的變化；對比兩組患者治療過程中的不良發應發生情況。 采用日本panasonic公司生存的serion呼吸機檢測患者治療過程中的PaO2、PaCO2、RR以及HR等參數，并實時記錄治療前后的相關數值。

五、統計學方法

結 果

一、兩組患者治療前、治療24h后的臨床癥狀緩解情況

治療前，大劑量組和小劑量組患者的呼吸困難、紫紺、肺部濕性啰音、氣道痙攣的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的呼吸困難、紫紺、肺部濕性啰音、氣道痙攣的發生率較治療前均顯著的降低，差異均具有統計學意義(P<0.05)，大劑量組患者的呼吸困難、紫紺、氣道痙攣的發生率顯著的低于小劑量組，差異具有統計學意義，P<0.05，(見表1)。

二、兩組患者治療前、治療24h后的RR、HR及血氣指標變化比較

治療前，大劑量組和小劑量組患者的HR、RR、PaO2、PaCO2值差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的HR、RR、PaCO2值較治療前均顯著的降低(P<0.05)，PaO2較治療前顯著的提高(P<0.05)；治療后，大劑量組患者的HR、RR、PaCO2值顯著低于小劑量組(P<0.05)，PaO2顯著的高于小劑量組，P<0.05；(見表2)。

表1 兩組患者治療前、治療24h后的臨床癥狀緩解情況[n(%)]

注：與本組治療前比較：*P<0.05

表2 兩組患者治療前、治療24h后RR、HR及血氣指標比較±s)

注：與本組治療前比較*P<0.05

三、兩組患者治療不良反應比較

治療過程中，兩組患者均有患者發生不良反應，但程度均較輕微，無需特殊處理，大劑量組不良反應發生率28.95%與小劑量組患者的12.82%差異無統計學意義(P>0.05)；(見表3)。

表3 兩組患者治療不良反應比較

討 論

支氣管哮喘是由多種細胞及細胞組分參與的慢性氣道炎癥，常伴隨引起氣道反應性增高，導致反復發作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，多在夜間和凌晨發生，肺功能檢查往往可以發現哮喘患者具有明顯的不完全可逆性的通氣功能障礙。PaO2可下降至50mmHg以下，而PaCO2可上升至60mmHg以上，進而發生Ⅱ型呼吸衰竭，導致嚴重的代謝性酸中毒或者合并呼吸性堿中毒的發生，增加患者的病死率[9-10]。本科室收治的相關重癥哮喘患者，多數患者具有心血管疾病史、基礎性血糖或者血脂代謝的異常，其病死率更高。有創機械通氣能夠穩定地促進肺通氣以及肺換氣功能，促進血紅蛋白與氧分子的結合，進而改善低氧血癥并糾正呼吸性以及代謝性酸中毒等電解質平衡紊亂。但一項匯集了116例具有不同基礎合并癥的重癥哮喘的臨床治療效果的回顧性分析可見，即使在聯合持續性低流量吸氧、機械通氣以及支氣管擴張劑如氨茶堿等的基礎上，重癥哮喘患者的病死率仍然可達3.5%以上，且疾病的整體控制率不足40%[11]，病情進展率較高，在短期內即由于繼發性的心力衰竭、腎功能衰竭等而死亡。

本次研究發現，治療后的兩組患者的呼吸困難、紫紺、肺部濕性啰音、氣道痙攣等臨床癥狀或者體征明顯改善，其中觀察組患者的改善更為明顯，其中觀察組1例患者發生了紫紺，只有2例患者仍然存在一定程度的呼吸困難表現，但發生率均明顯低于對照組，差異具有統計學意義。在機械通氣治療的同時，大劑量的糖皮質激素可以進一步增強其對于前列素E2的合成和釋放，促進緩激肽和血管緊張素Ⅱ的講解，抑制IL-1、IL-3、IL-2、IL-5及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor a，TNF-α)、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF)的合成和分泌，進而降低氣道反應性，減輕炎癥損傷，進一步改善患者通氣功能。

Bansal等[14-15]學者也發現3.0mg·kg-1·d-1的甲潑尼松治療，相比于低劑量的糖皮質激素，患者的呼吸困難癥狀改善更為明顯，治療后的呼吸困難的發生率僅僅維持為5%-7%左右，與本次研究結論較為一致。但需要注意的是兩組患者治療后的肺部濕羅音表現仍然較為明顯，觀察組的濕啰音仍然占到了總數的30%以上，考慮濕啰音的消失主要依靠患者自主呼吸功能的恢復，在撤離呼吸機后仍然需要動態檢測患者的肺部啰音表現，必要時延長抗感染治療以及甲潑尼松的治療周期。治療后的HR以及RR均逐漸恢復，其中觀察組的RR以及HR更接近于正常心率以及呼吸節律，同時肺通氣功能的改善可以進一步提高PaO2，并降低PaCO2，其中PaO2可上升至76.2±4.0mmHg，提示大劑量組對于肺通氣功能的改善更為有效。大劑量的甲潑尼松雖然增加了頭暈、煩躁、嘔心等的發生率，但總體不良反應的發生率與對照組無明顯差異，同時多數患者的癥狀較輕，無需特殊處理。

綜上所述，大劑量甲潑尼龍聯合機械通氣治療重癥哮喘患者的臨床效果更為顯著，患者呼吸困難、發紺等癥狀或體征的改善更為明顯，肺功能指標明顯恢復，同時大劑量甲潑尼松治療的臨床安全性較為可靠。然而本研究并未探討對于不同基礎合并癥哮喘患者的大劑量糖皮質激素的治療效果的差異，存在一定的不足。

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Observation of the effect of high dose of corticosteroids in treatment of severe asthma

NAJian-rong,MAXuan

DepartmentofCardiovascularandCerebrovascularDisease,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan,Ningxia750002,China

Objective To explore the clinical value of large dose of corticosteroids in treatment of patients with severe asthma. Methods From January 2010 to December 2015, 77 severe asthma patients were selected, and they were randomly divided into the high dose group (38 cases) and the low dose group (39 cases). All the patients were given the same therapy and mechanical ventilation, the high dose group was given a splash of nylon (3.0mg/kg/d) , and the small dose group was given methylprednisolone (1.5mg/kg/D). Their curative effect was compared. Results After treatment, the incidence of dyspnea, cyanosis, and airway spasm was significantly lower in the high dose group than in the low dose group (P<0.05). Before treatment, there was no significant difference in HR, RR, PaO2and PaCO2value between the two groups (P>0.05). After treatment, the value of HR, RR and PaCO2was significantly lower in the high dose group than in the small dose group (P<0.05), and the value of PaO2was significantly higher in the high dose group than in the low dose group (P<0.05). The occurrence of adverse reactions was 28.95% in the high dose group and 12.82% in the low dose group (P>0.05). Conclusion High dose of corticosteroids has better curative effect than low dose does in treatment of patients with severe asthma patients, which will not significantly increase the adverse reactions.

high dose; corticosteroid; severe; asthma

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.024

750002 寧夏 銀川，寧夏醫科大學總醫院心腦血管病醫院呼吸與危重癥學科

馬宣，E-mail：pony_doc@126.com

2016-06-12]