病毒及非典型病原體致社區獲得性肺炎住院患者的臨床分析

李月越 王萍 陳杭薇 趙雅輝

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病毒及非典型病原體致社區獲得性肺炎住院患者的臨床分析

李月越1王萍1陳杭薇2趙雅輝1

目的 使用快速檢測方法對呼吸科住院社區獲得性肺炎(CAP)患者進行病毒及非典型病原體感染檢測，了解其感染狀況。方法 對2013年2月至2015年2月北京解放軍306醫院呼吸科收治的301例CAP住院患者應用膠體金免疫層析法(GICA)檢測流感病毒A、B(FluA、B)，呼吸道合胞病毒(RSV)，腺病毒(ADV)及嗜肺軍團菌(LP)抗原，并使用快速培養法檢測有無肺炎支原體(MP)感染，對住院CAP患者呼吸道病毒抗原和不典型病原體檢出率進行分析統計。結果 呼吸道病毒及非典型病原體檢測總陽性檢出率為55.5%，老年患者(≥65歲)Flu A/B檢出率均顯著高于65歲以下患者(P<0.05)； MP培養的陽性率與LP抗原陽性的檢出率，65歲以上組均顯著低于65歲以下組(P<0.05)。春、冬季FluA抗原的陽性檢出率均高于夏、秋季(P<0.05)；冬季支原體培養陽性檢出率明顯高于夏、秋季(P<0.05)。沒有基礎病的患者的FluA抗原的檢出率明顯低于合并基礎病患者(P<0.05)。結論 呼吸道病毒和不典型病原體是住院CAP患者的重要病原，季節、年齡及是否合并基礎疾病是感染風險重要影響因素。

社區獲得性肺炎；住院病人；快速檢測；呼吸道病毒感染；非典型病原體感染

社區獲得性肺炎(CAP)是最常見的社區感染之一，是危害人類健康的重要疾病之一，尤其是老年人CAP病死率很高，應引起我們的重視。隨著廣泛應用抗生素，CAP的病原譜較前已有較大不同，非典型病原體及病毒所占比例呈逐漸上升趨勢，肺炎支原體所致CAP已超過肺炎鏈球菌，位居第一位[1-2]。膠體金免疫層析法(GICA)是一種簡便、敏感性及特異性均較好的檢測方法，在臨床應用越來越廣泛[3]。2013年2月至2015年2月我們應用膠體金免疫層析法試劑盒對呼吸科住院CAP患者鼻咽部分泌物中的流感病毒A、B(FluA/B)抗原、呼吸道合胞病毒(RSV)抗原及腺病毒(ADV)抗原進行檢測,患者尿液進行軍嗜肺軍團菌(LP)抗原檢測，并使用肺炎支原體(MP)快速鑒定培養基法對支原體進行檢測，并對不同年齡組、性別、不同季節及是否合并基礎病及的患者的陽性檢出率進行分析，并尋求規律和特點。現報告如下。

資料與方法

一、檢測對象

病例來源于解放軍306醫院呼吸內科于2013年2月-2015年2月收治的CAP住院患者301例(男179，女122)作為研究對象，年齡16-98(62.6±18.9)歲。CAP診斷標準參照中華醫學會呼吸病學分會2006年制定的CAP診斷和治療指南。入選標準：① 符合CAP診斷標準；② 年齡>14歲。排除標準為：① 妊娠期婦女；② 活動性肺結核者；③ 支氣管擴張者；④ 阻塞性肺炎及吸入性肺炎者；⑤ 人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性患者；⑥ 發病前14天有住院病史者。對以上符合CAP診斷標準及入院標準而非排除標準患者分別采用鼻、咽拭子法采集鼻咽部分泌物作為檢測標本。

二、檢測試劑

1 FluA/ FluB抗原膠體金免疫層析法檢測試劑盒(國食藥監械(準)字2011第3401500)由廣州萬孚生物技術股份有限公司提供 ；有效期內并按說明書使用。

2 RSV/ADV抗原膠體金免疫層析法檢測試劑盒(國食藥監械(進)字2012字第3401523)由西班牙Certest Biotec S.L.提供；有效期內使用。

3 MP通用的營養和增菌組合培養基(冀邢食藥監械(準)字第2009第140002號)，購于河北徽拉生物科技有限公司，有效期內按照說明書使用。

4 軍團菌(LP)抗原檢定卡(膠體金法)(津食藥監械(準)字2010第2400040號)，購于天津瑞愛金生物科技有限公司，有效期內按照說明書使用。

三、檢測方法

1 標本采集及處理：①鼻咽拭子法：囑患者漱口后，用壓舌板壓住其舌根部，將咽拭子伸入咽部，刮涂兩側扁桃體隱窩處分泌物；為增加樣本量，同時用鼻拭子取鼻腔分泌物，操作前囑患者先擤鼻涕，再將鼻拭子插入鼻腔，向內部旋轉推進，至鼻甲骨部位，操作要輕柔，在鼻腔內壁上輕刮后取出鼻拭子。將兩根拭子同時盛有裂解液的塑料管中充分攪拌、擠壓，此處理后的樣本為待檢樣品；再用同樣方法取鼻咽部分泌物，同樣將2根拭子置于MP快速培養瓶中，充分攪拌和擠壓后取出。②尿液標本：囑患者用檢驗科尿杯留中段尿，用滴管取1.5mL左右即可進行檢測。

2 結果的判定：① FluA/ FluB抗原：將試劑盒置于水平桌面，用滴管吸取上述處理好的待測樣品3-4滴加入試劑盒加樣孔中，15分鐘左右即可出結果。檢測區及質控區各出現一條紅色線為陽性，僅在質控區出現一條紅色線為陰性。② RSV/ ADV抗原：將試劑盒置于水平桌面，用滴管吸取上述處理好的待測樣品3-4滴加入試劑盒加樣孔中，10分鐘后觀察結果。同時在質控區顯示綠色質控線，結果區顯示一條紅色線為RSV陽性；而結果區同時顯示一條藍色線為ADV陽性；如僅在質控區出現一條綠色色帶為陰性結果。③ LP抗原：將試劑盒置于水平面上，取中段尿1.5mL作為檢測樣品加入檢測卡加樣孔處，10分鐘后觀察結果：檢測區及質控區各出現一條紅色線為陽性，僅在質控區出現一條紅色線為陰性。④ MP快速培養：將上述方法所得鼻咽拭子放入培養瓶中充分攪拌、擠壓后取出，將培養瓶置于37℃恒溫培養箱中，24-48小時內觀察結果，若培養基由紅色變為清亮的黃色則為陽性，而顏色不變為陰性。

四、統計學處理

應用SPSS18.0 for windows 建立數據庫，進行χ2檢驗。

結 果

301例患者分別用上述方法取鼻咽部分泌物作為檢測標本，均使用GICA法分別檢測FluA/B、RSV、ADV及LP抗原, 并使用快速培養法檢測有無MP感染。總陽性檢出率為55.5%，其中檢出Flu A抗原陽性47例次(陽性率15.6%)，Flu B抗原陽性21例次(陽性率7.0%)，ADV抗原陽性11例次(陽性率3.7%)，RSV抗原陽性20例次(陽性率6.6%)，LP抗原陽性18例次(陽性率6.0%)，MP快速培養陽性的病例為50例次(陽性率16.6%)。

一、不同性別患者流感呼吸道病毒陽性抗原及非典型病原體陽性檢出率分析

301例患者中男、女性FluA/B、RSV、ADV、LP抗原陽性檢出率及MP快速培養陽性率均采用χ2檢驗, P 均>0.05，說明男女性別之間各呼吸道病毒及非典型病原體檢出率差異無顯著性意義(見表1)。

二、不同年齡段患者呼吸道病毒陽性抗原及非典型病原體陽性檢出率分析301例患者中年齡65歲以上老年患者與65以下患者FluA/B、RSV、ADV、LP抗原陽性檢出率及MP快速培養陽性率均采用χ2檢驗，其中FluA及FluB,65歲以上組陽性抗原的檢出率均明顯高于65歲以下組，采用χ2檢驗，P均 <0.05，說明兩個年齡組之間流感病毒陽性抗原檢出率結果差異有顯著性意義；而MP培養的陽性率與LP抗原陽性的檢出率，65歲以上組陽性檢出率均低于65歲以下組，采用χ2檢驗，P均 <0.05，說明兩個年齡組之間兩種非典型病原體陽性檢出率結果差異有顯著性意義；而RSV與ADV兩個年齡組陽性檢出率，亦采用χ2檢驗，P均 >0.05，說明此兩種呼吸道病毒，兩個年齡組之間檢出率結果差異無顯著性意義(見表1)。

三、不同季節患者呼吸道病毒陽性抗原及非典型病原體陽性檢出率分析

根據患者入院時間的不同分為春季(3-5月)、夏季(6-8月)、秋季(9-11月)、冬季(12月-次年2月)。其中春、冬季FluA抗原的陽性檢出率均高于夏、秋季，春、冬季分別與夏、秋季度Flu A抗原陽性檢出率采用χ2檢驗,兩兩比較，P均<0.05，表明結果差異有顯著性意義；冬季分別與夏、秋季支原體培養陽性檢出率進行兩兩比較，P均<0.05；表明結果差異有顯著性意義；其余呼吸道病毒及非典型病原體的陽性檢出率各季節間的差異均無統計學意義(見表2)。

四、有無合并基礎疾病患者呼吸道病毒陽性抗原及非典型病原體陽性檢出率分析

沒有基礎病的患者與合并一種、二種及三種以上基礎病患者FluA陽性抗原檢出率采用χ2檢驗，P均<0.05，表明各組數據之間結果差異有顯著性意義; 其余呼吸道病毒及非典型病原體的陽性檢出率與是否合并基礎病的差異均無統計學意義(見表3)。

表1 不同性別、年齡組患者呼吸道病毒抗原及非典型病原體陽性檢出率比較

表2 不同季節呼吸道病毒抗原及非典型病原體陽性檢出率比較

與春季比較：aχ2=5.365，P=0.021;cχ2=5.208，P=0.022;cχ2=5.326，P=0.021；dχ2=4.349，P=0.037。與冬季比較：bχ2=6.055，P=0.014;dχ2=5.925，P=0.015;eχ2=4.452,P=0.035；fχ2=5.583，P=0.018

表3 有無合并基礎疾病患者呼吸道病毒抗原及非典型病原體陽性檢出率比較

注：與無基礎病比較：aχ2=14.429，P=0.000；bχ2=4.539，P=0.033；cχ2=5.175，P=0.023

五、流感病毒檢測陽性患者臨床資料分析

301例CAP患者中有167例次病毒及非典型病原體檢測陽性患者，以上患者多有不同程度發熱、流涕、咳嗽、咯痰、咽痛、頭痛、肌肉酸痛及全身無力等呼吸道癥狀，支原體陽性患者干咳癥狀較為明顯。檢測陽性患者中有10例無發熱癥狀，其中有9例為65歲以上老年人。

C反應蛋白多為輕度升高或正常，少數患者升高明顯。血常規白細胞總數及中性分類多為正常或降低，但腺病毒感染的11例患者中有6例白細胞及中性分類、CRP等炎癥指標增高。

被檢測陽性患者中住院期間共有26例痰中培養出致病菌(15.6%)，其中肺炎鏈球菌8例，肺炎克雷伯菌5例，流感嗜血桿菌3例，金黃色葡萄球菌3例，銅綠假單胞菌3例，表皮葡萄球菌2例，嗜麥芽假單胞菌1例，鮑曼不動桿菌1例。合并細菌感染患者中有20例血常規白細胞總數明顯增高，且病情往往較重，恢復慢，其中大于65歲老年人有16人，其中有10例合并多種基礎病的患者，預后差，治療時間長，效果不佳，其中3例死亡。

討 論

我們采用膠體金免疫層析法檢測流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒及軍團菌的檢測，并使用快速培養基法檢測支原體，探索了CAP患者非典型病原體及病毒的感染情況。

以前肺炎鏈球菌一直為致CAP的首位病原菌，但近年來文獻報道其感染率逐步減少，而呼吸道非典型病原體及病毒感染則呈上升趨勢，不同研究報告的病毒占CAP病因比例不同，一般在15%-35%之間，尤其MP在我國已取代肺炎鏈球菌成為致CAP最為常見的病原體[4]，且在全球范圍內MP亦是導致CAP的最常見的病原體之一[5]。GICA法具有操作簡便、檢測速度快、敏感性及特異性均好，特別是無需任何特殊設備，適合臨床醫生篩查是否存在FluA/B、RSV、ADV,軍團菌感染。MP快速培養法檢測支原體是利用MP代謝產物使培養液中指示劑顏色是否發生改變來間斷判斷是否有MP生長，亦同樣是簡便、準確的好方法[6-7]。

首先從本研究可以看出不同性別中各種呼吸道病毒及非典型病原體的檢出率之間的差異無統計學意義。FluA、 FluB的檢出率在65歲以上的老年組患者均明顯高于65歲以下組患者，有統計學意義(P均<0.05)，國內外文獻均有報道流感等呼吸道病毒是老年人CAP等呼吸道感染的重要病原體[8-9]，這可能與老年人免疫力下降，呼吸道黏膜變薄和腺體萎縮致呼吸道防御屏障功能降低有關[10]。而MP培養的陽性率與LP抗原陽性的檢出率，65歲以上組陽性檢出率均低于65歲以下組，結果差異有統計學意義，國內文獻亦有類似結果報導[11-13]。

我們研究顯示住院的CAP患者無論是呼吸道病毒還是MP、LP等非典型病原體均為春冬季節檢出陽性率高于其它兩季，但只有FluA春、冬季分別與夏、秋季度Flu A抗原陽性檢出率及冬季分別與夏、秋季支原體培養陽性檢出率的差異有統計學意義； FluA是最常見的致病病毒，占15.6%，明顯高于其他呼吸道病毒導致CAP，符合國內外其它文獻報道，在北半球，流感高發季節往往是冬春季節，而MP的高發季節則為冬季，本研究提示在住院CAP患者中亦遵循以上規律[14-15]。

有研究指出有慢性基礎疾病是老年肺炎最重要的危險因素，因有基礎病患者的防御功能往往較差，故合并有基礎病患者死亡率和并發癥的發生率均較高[16]。本研究亦發現老年有慢性基礎疾病患者容易并發細菌感染，此類患者往往預后差，病程長且重，死亡率高。從本研究還得出，住院CAP患者中合并基礎病者FluA檢出陽性率明顯高于未合并有基礎病的患者，之間差異有統計學意義。FluB、RSV、ADV、MP及LP等呼吸道病毒及非典型病原體陽性率與是否合并基礎病之間的差別無統計學意義。

本研究發現，在檢測出呼吸道病毒或非典型病原體陽性的患者中培養出致病菌亦不少見(15.6%)，考慮為呼吸道病毒可使氣道吸道粘膜細胞脫落、壞死，繼而使其屏障作用遭到破壞，故容易繼發細菌感染。合并細菌感染患者病情往往較單獨細菌或病毒感染CAP患者病情重，預后差。

病毒性肺炎和細菌性肺炎，若沒有針對于病毒抗原、抗體檢測及細菌培養等實驗室檢查結果，僅僅根據臨床特征及常規輔助檢查往往很難準確區分出來，故對針對病原體的快速檢測非常重要，對避免濫用抗生素，及時給予特異性治療起到關鍵作用。如盡早明確是病毒感染所致肺炎，可以及時給予患者恰當的抗病毒治療，如使用奧司他韋治療流感病毒所致肺炎，利巴韋林治療RSV及ADV病毒所致肺炎；及時使用大環內酯類及喹諾酮類抗生素治療支原體及軍團菌等非典型病原體。

綜上所述，了解本地區CAP的病原體分析及分布，有利于減少經驗治療的盲目性，本研究提示呼吸科病房住院的CAP患者中全年均有流感等呼吸道病毒和支原體及軍團菌等不典型病原體感染所致，其中FluA春、冬季多見，且老年患者及有基礎疾病患者感染風險較大，而MP及LP所致CAP多發生在青壯年，其中MP感染多發于冬季。應注意對住院CAP患者在進行痰培養的同時，一定不能忽視病毒及非典型病原體的快速檢測，它能輔助醫生及時給予病人有針對性的特效治療，從而對患者的最終預后將起到至關重要的作用。

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Clinical study on respiratory viruses and atypical pathogens in hospitalized patients with community-acquired pneumonia

LIYue-yue,WANGPing,CHENHang-wei,ZHAOYa-hui

DepartmentofRespiratoryDiseases,the306thHospitalofPLA,Beijing100101,China

Objective To detect respiratory viruses and atypical pathogens by rapid methods, and to investigate the current status of viruses and atypical pathogens associated infection in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Methods 301 community acquired pneumonia patients were treated in department of respiratory diseases of the 306th hospital of PLA from February 2013 to February 2015, and their influenza virus A and B (FluA, B), respiratory syncytial virus (RSV), adenovirus (ADV) and eosinophilic lung legionella antigen (LP) were detected by colloidal gold immune chromatography (GICA), and rapid culture method was used to detect presence of mycoplasma pneumoniae (MP) infection. The detection rate of patients were analyzed to identify the common rules and characteristics. Results The total positive detection rate of those respiratory viruses and atypical pathogens was 55.5%. Elderly patients (≥ 65 years old) had higher Flu A/B detection rate comparing with patients younger than 65 years old (P<0.05), but elderly patients (≥ 65 years old) had lower detection rate of MP and LP comparing with patients below 65 years old (P<0.05). The positive detection rate of FluA in winter and spring was significantly higher than that in summer and autumn (P<0.05). The positive detection rate of MP in winter was significantly higher than that in summer and autumn (P<0.05).The detection rate of FluA antigen in patients without underlying diseases was lower than that in patients with underlying diseases (P<0.05). Conclusion The respiratory viruses and atypical pathogens are the important pathogens in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. The important factors of the risk of infection are season, age, and a merger of underlying diseases.

community-acquired pneumonia; hospitalized patients; rapid detection; respiratory viruses; atypical pathogens

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.023

1. 100101 北京,北京解放軍306醫院呼吸內科 2. 100700 北京，北京陸軍總醫院呼吸內科

陳杭薇，E-mail： chw.99099@263.net

2016-06-30]