胸腔鏡胸膜活檢聯合外周血T-spot-TB試驗對結核性胸膜炎的診斷價值分析

高俊峰 張齊武

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胸腔鏡胸膜活檢聯合外周血T-spot-TB試驗對結核性胸膜炎的診斷價值分析

高俊峰 張齊武

目的 分析胸腔鏡胸膜活檢聯合外周血T-SPOT-TB試驗對結核性胸膜炎的診斷價值。方法 2012年2月-2015年4月解放軍第210醫院呼吸內科就診的疑似結核性胸膜炎患者98例，根據《肺結核診斷和治療指南》確診為結核性胸膜炎患者60例，非結核性胸膜炎患者38例。98例患者先后行胸腔鏡胸膜活檢和外周血T-SPOT-TB試驗，比較單獨行T-SPOT-TB試驗檢查和聯合檢查的準確性。結果 ① 60例已確診為結核性胸膜炎的患者經單獨T-SPOT-TB試驗檢查和聯合檢查，聯合檢查的敏感度為93.33%，高于單獨T-SPOT-TB試驗檢查80.00%和單獨胸腔鏡胸膜活檢60.00%，兩者差異均有顯著性(P<0.05)。② 38例確診為非結核性胸膜炎的患者分別經單獨T-SPOT-TB試驗檢查和聯合檢查，聯合檢查的特異度為97.37%，明顯高于單獨T-SPOT-TB試驗檢查81.58%和單獨胸腔鏡胸膜活檢65.79%，兩者差異均有顯著性(P<0.05)。③聯合檢查的陽性預測值為98.24%，明顯高于單獨T-SPOT-TB試驗檢查87.27%和單獨胸腔鏡胸膜活檢73.47%，兩者差異有顯著性(P<0.05)。④聯合檢查的陰性預測值為90.24%，明顯高于單獨T-SPOT-TB試驗檢查72.09%和單獨胸腔鏡胸膜活檢51.02%，兩者差異有顯著性(P<0.05)。⑤聯合檢查的診斷率為94.90%，明顯高于單獨T-SPOT-TB試驗檢查80.61%和單獨胸腔鏡胸膜活檢62.24%，兩者差異有顯著性(P<0.05)。結論 胸腔鏡胸膜活檢聯合外周血結核感染T細胞體外釋放酶鏈免疫試驗的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和診斷率均高于單獨應用外周血結核感染T細胞體外釋放酶鏈免疫試驗，聯合檢驗對結核性胸膜炎有較高的診斷價值。

胸腔鏡胸膜活檢；外周血；T-SPOT-TB試驗；結核性胸膜炎

結核病是我國常見傳染病之一，而結核性胸膜炎也是我國胸腔積液患者常見原因之一，有關研究報道指出所有類型胸腔積液中結核性胸腔積液占比達45%-55%[1]。目前結核性胸膜炎的診斷金標準依然為積液中查找結核分枝桿菌，但檢查過程需要侵入性操作，因此胸膜活檢的應用受到一定制約[2]。隨著分子生物學技術的快速發展，結核感染T細胞體外釋放酶鏈免疫試驗(T-SPOT-TB試驗)應用越來越廣泛，此技術特異性抗原作為標準，特異性可到90%以上，但該技術仍然無法避免檢測結果的假陽性、假陰性問題[3]。本次研究將胸膜活檢技術與T-SPOT-TB試驗相結合對我科疑似結核性胸膜炎患者98例進行聯合檢測，觀察兩種技術聯合應用對結核性胸膜炎的診斷價值，現將結果報道如下。

資料與方法

選取2013年2月-2015年4月來我院就診的疑似結核性胸膜炎患者98例，根據《肺結核診斷和治療指南》[4]確診為結核性胸膜炎患者60例，非結核性胸膜炎患者38例。結核性胸膜炎患者：男41例，女19例；年齡25-70歲，平均(54.68±10.05)歲；病史1-8年，平均(6.05±2.17)年。非結核性胸膜炎患者：男21例，女17例；年齡29-76歲，平均(58.92±10.35)歲；惡性胸腔積液患者24例，炎性胸腔積液共14例。

二、診斷標準

參照《肺結核診斷和治療指南》：①出現發熱、氣短和咳嗽等癥狀；②B超顯示有不同程度的胸腔積液；③肺部有與結核相符合的病變；④PPD皮膚測試，結果呈現陽性；⑤胸腔積液為滲出性， ADA 濃度在40U/L以上；⑥未發現腫瘤相關標志物；⑦ 使用抗結核治療藥物治療后，癥狀緩解。

三、納入標準

患者的納入標準:①患者無嚴重的心臟、腎脾等系統性疾病；②患者無胸部外傷史。

四、排除標準

患者的排除標準：①孕婦及哺乳期產婦；②有肝炎或病毒性感染的患者。

五、方法

廠房尺寸的確定是由流道尺寸、安裝場長度、安裝高程、吊車跨度、吊件最大高度、副廠房布置、設計水位及水工建筑物結構要求等因素決定。經布置后，廠房上、下游總長度為110.80m，廠房底部總寬度為31.00m，上部總寬度31.0m，最大高度61.00m。

T-SPOT-TB檢測分以下幾個步驟：①標本采集、②外周抗凝全血分離單個核細胞、③淋巴細胞分離、④細胞洗滌與計數。胸腔鏡胸膜活檢的方法：①定位；②胸腔鏡置入胸膜腔；③鉗取壁層胸膜病變處活組織。

六、結果判斷

胸腔鏡胸膜活檢檢查結果判斷：根據《肺結核診斷和治療指南》相關診斷標準，以發現結核性肉芽腫為陽性判斷標準。T-SPOT-TB試驗檢查結果判斷：結核感染 T細胞斑點試驗陽性：測量孔內的斑點陰性數是對照孔內的兩倍以上或超出陰性對照孔內 5個斑點。聯合檢驗結果判斷：兩種檢驗方法的結果中至少有一項呈陽性。

七、統計學處理方法

搜集的數據采用SPSS 17.0統計分析軟件進行分析，檢驗均采用雙側檢驗，本文數據均為計數資料，采用卡方檢驗，均以P<0.05為差異有顯著性。

結 果

一、60例結核性胸膜炎患者T-SPOT-TB試驗組和聯合組的敏感性分析

60例結核性胸膜炎患者均分別進行胸腔鏡胸膜活檢和T-SPOT-TB試驗檢查。結果顯示聯合組檢出達56例，敏感度達到93.33%；而T-SPOT-TB試驗組陽性檢出48例，敏感度僅80.00%；胸腔鏡胸膜活檢組陽性檢出36例，敏感度僅60.00%。聯合組和T-SPOT-TB試驗組相比差異有顯著性(χ2=4.615，P<0.05)，聯合組和胸腔鏡胸膜活檢組相比差異有顯著性(χ2=18.634，P<0.05)。(如表1)。

表1 60例結核性胸膜炎患者T-SPOT-TB試驗組和 聯合組的敏感性分析(n,%)

注：與T-SPOT-TB組和胸腔鏡胸膜活檢組相比，敏感性差異均具有顯著性(*P<0.05)。

二、38例非結核性胸膜炎患者T-SPOT-TB試驗組和聯合組的特異度分析

38例非結核性胸膜炎患者均分別進行胸腔鏡胸膜活檢和T-SPOT-TB試驗檢查。結果顯示聯合組陰性檢出達37例，特異度達到97.37%，而T-SPOT-TB試驗組陰性檢出31例，敏感度僅81.58%，胸腔鏡胸膜活檢組陰性檢出25例，特異度僅65.79%。聯合組和T-SPOT-TB試驗組相比差異有顯著性(χ2=5.029，P<0.05)，聯合組和胸腔鏡胸膜活檢組相比差異有顯著性(χ2=12.608，P<0.05)。兩組相比，差異有顯著性(P<0.05)，(見表2)。

表2 38例非結核性胸膜炎患者T-SPOT-TB試驗組 和聯合組的特異度分析(n,%)

注：與T-SPOT-TB組和胸腔鏡胸膜活檢組相比，特異度差異具有顯著性(*P<0.05)。

三、T-SPOT-TB試驗和聯合檢查兩種方案的陽性預測值分析

聯合檢測方案陽性預測值達到98.24%，而T-SPOT-TB試驗陽性預測值為87.27%，胸腔鏡胸膜活檢組陽性預測值為73.47%。聯合組和T-SPOT-TB試驗組相比差異有顯著性(χ2=5.081，P<0.05)，聯合組和胸腔鏡胸膜活檢組相比差異有顯著性(χ2=14.110，P<0.05)，(見表3)。

表3 T-SPOT-TB試驗組和聯合組的陽性預測值分析(n,%)

注：與T-SPOT-TB組和胸腔鏡胸膜活檢組相比，陽性預測值具有顯著性(*P<0.05)。

四、T-SPOT-TB試驗和聯合檢查兩種方案的陰性預測值分析

聯合檢測方案陰性預測值達到90.24%，而T-SPOT-TB試驗陰性預測值為72.09%，胸腔鏡胸膜活檢組陰性預測值為51.02%。聯合組和T-SPOT-TB試驗組相比差異有顯著性(χ2=4.484，P<0.05)，聯合組和胸腔鏡胸膜活檢組相比差異有顯著性(χ2=16.024，P<0.05)，(見表4)。

表4 患者T-SPOT-TB試驗組和聯合組的陰性預測值分析(n,%)

注：與T-SPOT-TB組和胸腔鏡胸膜活檢組相比，陰性預測值具有顯著性(*P<0.05)。

五、T-SPOT-TB試驗和聯合檢查兩種方案的診斷率分析

聯合檢測方案診斷率達到94.90%，而T-SPOT-TB試驗診斷率為80.61%，胸腔鏡胸膜活檢組診斷率為62.24%。聯合組和T-SPOT-TB試驗組相比差異有顯著性(χ2=9.306，P<0.05)，聯合組和胸腔鏡胸膜活檢組相比差異有顯著性(χ2=31.030，P<0.05)，(見表5)。

表5 98例胸腔積液患者T-SPOT-TB試驗組和 聯合組的診斷率分析(n,%)

注：與T-SPOT-TB組相比，診斷率差異具有顯著性(*P<0.05)。

討 論

目前結核病細菌學檢查仍然是診斷結核病的金標準，胸水中查找結核分枝桿菌是診斷結核性胸膜炎最準確的方法，但受限于標本采集的局限性陽性率不高[5-6]。國內外相關文獻報道，胸水查找結核分枝桿菌的陽性率約20%左右，雖然多次檢查能提高檢測結果的陽性率，但會增加病人負擔及痛苦[7-8]。T-SPOT-TB技術即結核感染T細胞體外釋放酶鏈免疫試驗是一種新型的分子生物學技術，該技術可在結核感染的早期利用血液中的特異性抗原蛋白，通過酶聯免疫實驗計算陽性細胞數來判斷患者是否存在結核分枝桿菌感染[9]。劉珍瓊等[10]在T-SPOT-TB技術的闡述中指出，該技術利用的結核分枝桿菌特異性抗原蛋白與卡介苗注射刺激產生的抗原蛋白不同，理論上兩者之間無抗原交叉現象，因此保證了-SPOT-TB技術的準確性。

本次研究60例結核性胸膜炎患者T-SPOT-TB試驗的陽性率為80%，這與劉濤等[11]的研究結果類似，而聯合檢測組患者的陽性率高達93.33%，提示聯合檢測能顯著提結核性胸膜炎的檢測陽性率。因檢測技術的局限性，結核性胸膜炎的檢測結果必然存在假陰性及假陽性，本次另對38例非結核性胸膜炎患者進行檢測，以觀察兩種檢測方法的特異度情況。結果發現聯合組陰性檢出例數達37例，特異度達到97.37%，而T-SPOT-TB試驗組陰性檢出例數31例，敏感度僅81.58%，兩組相比，差異有顯著性，提示聯合檢測技術能最大程度的避免出現假陽性結果。Kobashi等[12]在一項對疑似結核性胸水的檢測試驗中指出，利用胸水中的單核細胞檢測結果準確性更高，其結果顯示真陽性率可達83.6%。本次結果顯示8例胸腔積液患者T-SPOT-TB試驗的真陽性率達80.61%，略低于Kobashi等的研究結果，但差異無顯著性，提示利用外周血結核分枝桿菌感染T細胞實施酶鏈免疫試驗仍然有較高價值。因外周血采集樣本方便，患者痛苦小，價格便宜，其有更廣泛的應用空間。本次聯合檢驗結果顯示總的真陽性率達94.90%顯著高于單獨應用T-SPOT-TB試驗的檢測結果，提示聯合檢驗的價值高于單獨T-SPOT-TB試驗。但張諾等[13]的研究一樣，仍有少數患者出現假陰性及假陽性，分析其原因，可能與納入患者以往病史有結核分枝桿菌潛伏感染有關，同樣聯合檢測技術仍不能排除腫瘤、患者自身免疫缺陷等導致的假陽性或假陰性結果。

總之，雖然胸腔鏡胸膜活檢仍然屬于有創檢查，且聯合檢驗一定程度上增加了結核性胸膜炎的檢測成本，但利用胸腔鏡胸膜活檢與外周血T-SPOT-TB試驗兩種檢測方法聯合，能降低出現假陽性及假陰性的出現幾率，檢測結果更加可信任，檢測過程相對安全，且耐受性良好，值得臨床推廣應用。

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Diagnostic value of thoracoscopic pleural biopsy joint peripheral blood T-SPOT-TB on tuberculous pleurisy

GAOJun-feng,ZHANGQi-wu

DepartmentofRespiratoryMedicine,the210thHosptialofPLA,Dalian,Liaoning116021,China

Objective To analyze the diagnostic value of thoracoscopic pleural biopsy joint peripheral blood T-SPOT-TB on tuberculous pleurisy. Methods 98 cases suspected with tuberculous pleurisy from February 2012 to April 2015 were enrolled, and 60 cases were confirmed with tuberculous pleurisy and 38 cases with non-tuberculous pleurisy by Pulmonary Tuberculosis Diagnosis and Treatment Guidance. 98 patients underwent thoracoscopic pleural biopsy and peripheral blood T-SPOT-TB test to compare the accuracy of a separate line T-SPOT-TB test and joint inspections. Results ① 60 patients with tuberculous pleurisy received a single T-SPOT-TB test and joint inspection. The sensitivity of joint inspection was 93.33%, higher than the single T-SPOT-TB test (80.00%) and thoracoscopic pleural biopsy (60.00%) (P<0.05). ②38 patients with non-tuberculous pleurisy received a single T-SPOT-TB test and joint inspection. The specificity of joint inspection was 97.37%, significantly higher than single T-SPOT-TB test (81.58%) and thoracoscopic pleural biopsy (65.79%) (P<0.05). ③ The positive predictive value of joint inspection was 98.24%, significantly higher than single T-SPOT-TB test (87.27%) and thoracoscopic pleural biopsy (73.47%) (P<0.05). ④ The negative predictive value of joint inspection was 90.24%, significantly higher than single T-SPOT-TB (72.09%) and thoracoscopic pleural biopsy (51.02%) (P<0.05). ⑤ The diagnosis rate of joint inspection was 94.90%, significantly higher than single T-SPOT-TB (80.61%) and thoracoscopic pleural biopsy (62.24%) (P<0.05). Conclusion The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and diagnostic rate of thoracoscopic pleural biopsy joint peripheral blood T-SPOT-TB are all higher than peripheral blood T-SPOT-TB, which means the joint inspection of tuberculous pleurisy has high diagnostic value.

thoracoscopic pleural biopsy; peripheral blood T-SPOT-TB; tuberculous pleurisy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.014

116021 遼寧 大連，解放軍第210醫院呼吸內科

2016-07-02]