失效模式-效果分析法在PICC置管質量管理中的應用

周芳 張春華 王梅新 王理瑛 馬學先

(新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830054)

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·護理管理·

失效模式-效果分析法在PICC置管質量管理中的應用

周芳 張春華 王梅新 王理瑛 馬學先

(新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830054)

目的 探討失效模式-效果分析(Failure mode and effects analysis,FMEA)法在PICC置管質量管理中的應用效果。方法 選擇2015年7月-2016年3月行PICC置管的122例患者，應用失效模式和效果分析找出PICC置管操作及維護中所有的失效模式和潛在的風險原因，計算風險數(RPN)值，對優先風險數(RPN)值的失效模式進行分析，制定防范措施并實施后觀察效果。結果 FMEA法干預后PICC置管操作及維護中所有的失效模式RPN值均明顯下降，PICC置管成功率為95.08%；一次置管成功率達85.25%，并發癥發生率為9.84%。結論 采取FMEA法干預可提高護理人員置管技術、有效降低PICC置管并發癥的發生，對護理人員在全程管理與護理服務特殊性關鍵流程中起指導作用，使得問題解決及時，保證了質量的持續改進。

失效模式-效果分析； 風險數值； 外周置入中心靜脈導管； 質量管理

Failure mode-effect analysis; Risk value; Peripherally inserted central catheter； Quality management

外周置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter,PICC) 是一項經外周靜脈穿刺將導管置入中心靜脈,建立靜脈輸液通道的技術，具有留置時間長，減少并發癥，提高患者生活質量等，被認為是一種方便有效且目前最安全的中心靜脈輸液工具之一[1-2]，但作為一種有創操作，如果操作或維護不當都會增加并發癥的發生率，如何提高護理人員操作技術水平及護理質量,一直是該領域關注的重點，因此，運用失效模式-效果分析(Failure mode and effects analysis,FMEA)科學管理方法，采取前瞻性的防范和干預措施，提高PICC置管成功率，降低并發癥，規范PICC置管和維護的操作規程，確保靜脈輸液安全，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月-2016年3月行PICC置管的122例患者。其中，男64例,女58例,年齡28～72歲,均知情同意。

1.2 方法 采用BARD(美國巴德)公司,規格為4Fr安全型三向瓣膜式PICC 導管,右上肢貴要、肘正中或頭靜脈穿刺，穿刺后X線攝片確定導管位置并固定。整個過程是在常規護理基礎上實施失效模式-效果分析(FMEA)方法，FMEA是一種系統性、前瞻性的分析方法，一個團隊運用頭腦風暴的方法，系統地審查、識別、分析各流程中潛在的失效、可能的結果及原因并進行優先排序預防失效的發生，而不是等到失效發生造成不良后果才行動的一種風險管理工具。具體活動措施如下。

1.2.1 組建FMEA項目小組 共6名成員，包括質量管理人員1名、護士長1名、N3級護士3名 、標準化管理辦公室人員1名，均自愿參加。

1.2.2 繪制PICC置管操作及維護流程 根據PICC置管操作及維護整個流程的實際情況，用頭腦風暴法列出所有可能的失效模式、起因和判斷他們的效果，PICC置管操作及維護整個流程現行控制的有效性來確定失效起因發生的頻率(Occurrence)，確定探測失效模式或失效起因的所有方法發生的可能性(Detectability)及失效模式對所有患者的影響和后果(Severity)。Occ為失效模式發生的可能性，以1～10分計分，1分表示非常不可能發生，10分表示非常可能發生。Det為被發現的可能性，以1～10分計分，1分表示非常可能被及時發現，10分表示非常不可能被及時發現。Sev為嚴重度，以1～l0分計分，1分表示后果不嚴重，10分表示后果非常嚴重，甚至導致患者死亡。

1.2.3 完成表單 計算每個失效模式的風險數值(Risk priority number，RPN)，RPN=Occ×Det×Sev[3]，RPN值與問題的安全隱患成正相關，進行優先級排序并分析，小組成員選擇PICC置管操作流程中RPN值最高的12個失效模式和PICC置管維護流程中RPN值最高的10個失效模式并對其影響因素進行分析，制定改善措施，結果見表1～4。

表1 PICC置管操作流程中失效模式分析評定

失效模式潛在風險原因嚴重度(S)發生頻率(O)不易探測度(D)RPN(分)排序評估失誤患者配合程度認識不足8662881評估失誤血管解剖知識評估不足7551752操作不規范置管技術不到位9441443患者不配合護患溝通不到位7451404操作不規范預沖管道不充分8441285評估失誤患者心理狀態評估不足6541206患者不配合患者躁動、緊張6631087用物準備不足自身準備不足、緊張5541008用物準備不足物品準備不足843969操作不規范穿刺點選擇不當7348410用物準備不足環境準備不足5448011患者不配合非預期肢體活動7336312

表2 PICC置管維護流程中失效模式分析評定

失效模式潛在風險原因嚴重度(S)發生頻率(O)不易探測度(D)RPN(分)排序患者因素肢體活動不當7641681藥物因素營養液配置方法不當8451602藥物因素藥物配伍禁忌7451403封管無效封管方法不到位8441284輸液中斷護士、患者重視度不夠7541125封管無效肝素液配置不當7341056藥物因素化療藥物滴速調節不當834967患者因素日常維護不當744848 宣教不到位穿刺側量血壓833729輸液中斷護士太忙7527010

表3 PICC置管操作流程失效模式的改進措施

失效模式潛在風險原因改進措施 評估失誤患者配合程度認識不足強化宣教，告知患者如何配合及重要性血管解剖知識評估不足學習解剖學知識患者心理狀態評估不足與患者進行有效的溝通交流患者不配合護患溝通不到位多種方式宣教，必要時請別人幫助患者躁動、緊張多種方式宣教，實時安撫患者非預期肢體活動操作護士及時與患者溝通，避免非預期肢體活動用物準備不足環境準備不足掌握PICC置管對環境的要求，合理評估環境自身準備不足、緊張強化學習PICC置管技術，增強自信心物品準備不足掌握PICC置管對物品的要求，仔細核對、查看操作不規范穿刺點選擇不當強化培訓，學習解剖學知識置管技術不到位強化培訓，請經驗豐富老師講解預沖管道不充分強化培訓，請經驗豐富老師講解

表4 PICC置管維護流程失效模式的改進措施

失效模式潛在風險原因改進措施 藥物因素化療藥物滴速調節不當培訓不同化療藥物的輸液速度或使用儀器并監測營養液配置方法不當強化培訓營養液配制的方法藥物配伍禁忌不同藥物之間用生理鹽水沖管封管無效封管方法不到位加強培訓，告知重要性肝素液配置不當加強培訓，告知重要性患者因素肢體活動不當多種方式強化宣教日常維護不當培訓患者日常維護，強化宣教輸液中斷護士、患者重視度不夠告知堵管重要性，強化意識護士太忙合理調整護患比或人員排班宣教不到位穿刺側量血壓嚴禁穿刺側量血壓，告知重要性

1.2.4 實施改善措施 觀察失效模式的RPN值是否下降和置管成功率、并發癥發生率的情況。規范PICC置管及維護的流程，如實施過程中有困難或效果不佳立即重新制訂新的護理措施。

1.3 觀察指標 失效模式的RPN值，PICC 置管成功率、并發癥發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件包對數據進行分析，PICC置管成功率及并發癥的發生情況采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 FMEA方法運用前后RPN值比較 見表5。

表5 改進前后PICC置管操作及維護失效模式RPN值比較

時間例數操作評估失誤操作不規范患者不配合用物準備不足維護藥物因素患者因素封管失效輸液中斷宣教不到位改進前12258335631127639625223318272改進后1222081026841562513600P<0．05<0．05

2.2 置管成功率及并發癥情況 FMEA方法運用后PICC置管成功率顯著提高，一次置管成功率達85.25%(104例)，2次置管成功率9.84%(12例)，總成功率95.08%(116例)。PICC置管并發癥顯著減少,并發癥總發生率為9.84%(12例)。

3 討論

3.1 FMEA方法的應用使PICC置管成功率顯著提高 總成功率為95.08%(116例)不僅擴大了穿刺適用范圍，還減少了較前因多次反復穿刺給患者帶來的疼痛和心理負擔，Loewenthal等[4]前瞻性隊列研究表明，2次或2次以上置管成功的患者靜脈炎發生率(2%)明顯高于1次置管成功者(0.41%)，因FMEA方法是對PICC置管及維護均進行系統性、前瞻性的分析，預防并發癥等問題的發生，一開始就使缺陷降到最低，對可能發生的問題行先期控制而不是等到問題發生造成不良后果才行動，利用頭腦風暴法充分發揮人員工作的主動性、積極性、避免花費大量人力、物力，最終形成規范統一的操作、維護流程，提高管理效益[5]，因此，規范的操作流程是PICC開展的基礎，FMEA方法的開展是PICC置管安全的保障，持續性質量控制是PICC技術不斷提高的必須途徑。

3.2 經FMEA的干預，護理人員對PICC置管內容有了全新的認識 嚴格遵循標準規范化的流程及無菌原則，掌握了PICC常見并發癥發生的原因、表現及應急處理措施，并應用多學科的理論知識分析解決問題，同時注重對PICC置管患者的健康宣教，意識到PICC導管維護的重要性，PICC置管并發癥的減少直接影響導管使用壽命，減輕患者的疼痛和經濟負擔。因此，開展FMEA活動，多學科相關知識的學術指導，強化護士對PICC知識技能提高的意識，促使護士向真性態度、正性行為轉變，也意識到PICC置管相比較其他導管的優勢及給患者和醫務人員帶來的好處，才能以優質的護理服務于患者。

3.3 系統的流程繪制 將PICC置管及維護操作的每一個流程均進行了FMEA，找出潛在的風險并將改進前后PICC置管操作及維護的失效模式風險系數(RPN)值進行比較均有明顯的下降，流程中所有潛在隱患都得到量化，反映出問題發生在哪個環節，按照護理風險預警度分級制定改進計劃及措施，由專人負責記錄并追蹤監測提高PICC置管成功率，降低PICC置管并發癥而采取的措施，從而避免問題的發生，真正做到防患于未然，最終，形成書面材料、影像資料及口頭講解等多種形式為患者健康宣教，從而形成規范化、標準化PICC置管操作及維護流程，使護理人員對PICC置管所遇到的復雜護理風險問題處理變得程序化，易感知，患者也得到同質化的服務，同時也保證患者的安全及護理質量的持續改進。

[1] 吳雪蘭,疏利珍,楊敬平,等.PICC導管兩種封管方法的比較[J].臨床護理雜志,2007,6(6):275.

[2] Paauw JD,Borders H,Ingalls N,et al.The incidence of PICC line2 associated thrombosis with and without the use of prophylactic anticoagulants[J].J PEN,2008,32(4):443-447.

[3] 丁志新，陳曉彤．使用軟件實現FMEA數據管理與分析[J]．電子質量，2004(8)：54-56．

[4] Loewenthal MR,Dobson PM,Starkey RE,et al.The peripherally inserted central catheter:A prospective study of its natural history after cubital fossa insertion[J].Anaesth Intensive Care,2002,30(1):21-24.

[5] 章飛雪，于燕燕，徐枝樓，等.品管圈活動在精神科老年病房基礎護理質量管理中的作用[J].中華護理雜志，2013，48(2)：127-130.

新疆醫科大學第一附屬醫院院內科研基金資助項目(編號：2014SKQN17)

周芳(1983-)，女，新疆烏魯木齊，碩士，護師，研究方向：急危重癥護理，醫院管理

馬學先，E-mail：forever66001@163.com

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.012

2016-06-26)