介入治療用于預防和治療兇險型前置胎盤剖宮產的手術護理

石寧 穆燕 柏義萍 欒玉婉

(安徽省立醫院血管介入手術室，安徽 合肥 230001)

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介入治療用于預防和治療兇險型前置胎盤剖宮產的手術護理

石寧 穆燕 柏義萍 欒玉婉

(安徽省立醫院血管介入手術室，安徽 合肥 230001)

目的 總結介入治療對預防和治療兇險型前置胎盤的護理方案及措施。方法 對我院血管介入手術室2015年8月-2016年5月收治的14例兇險型前置胎盤患者的臨床資料和手術護理措施進行回顧性分析總結。結果 14例患者髂內動脈球囊置入阻斷均成功，8例出血量≤600 mL，4例出血量在1 000～2 000 mL，1例患者出血約4 000 mL。其中4例患者術后即將球囊摘除，8例患者在球囊摘除術后行子宮動脈栓塞術(Uterine arterial embolization，UAE)，僅有1例為胎盤植入且黏連，胎盤剝離不全，行次全子宮切除術。14例患者術后恢復良好，均無明顯并發癥。15例新生兒中13例Apgar評分均正常，其中有1例患者為雙胎妊娠且早產，術后送至新生兒重癥病房。結論 兇險型前置胎盤剖宮產術前髂內動脈預置球囊阻斷和選擇性行UAE術，可有效預防和減少剖宮產術中及術后出血量，挽救患者生命的同時保留了患者的子宮。

兇險型前置胎盤； 介入治療； 預置球囊； 栓塞術； 護理

Dangerous type of placenta previa; Interventional therapy; Pre-balloon; Embolization; Nursing

兇險性前置胎盤由Chatto-padhyay首先報道并定義為：前次為剖宮產，此次妊娠為前置胎盤者。目前，更多學者建議既往有剖宮產史，此次妊娠時胎盤附著于原子宮切口的部位，稱為兇險性前置胎盤[1]。兇險型前置胎盤是產科最嚴重的出血性疾病[2]，可使患者出現大出血、休克，嚴重危及產婦生命，傳統剖宮產后止血方式為子宮按摩、藥物促進宮縮、宮腔填塞，B-Lynch縫合、子宮動脈結扎、嚴重者則行子宮次全、全子宮切除術，對產婦身體、心理造成巨大創傷。隨著介入學及影像學的發展，介入治療應用于產科具有創傷小，并發癥少、安全性高、效果明顯等優點[3]，現將我院開展此類手術的手術室護理經驗總結介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年8月-2016年5月我院共有14例兇險型前置胎盤患者安排在介入手術間行血管介入后剖宮產手術。患者年齡24～38歲，平均年齡(30±2)歲；孕周36～38周，平均(37±2)周；其中初產婦1例，經產婦13例，疤痕子宮10例。產前彩超或MRI確診為兇險型前置胎盤[4]，其中1例為胎盤附著在子宮前壁，MRI檢查提示胎盤植入可能。

1.2 方法 手術安排在介入手術間進行，患者取仰臥位，麻醉完成消毒鋪巾后于左右兩側腹股溝韌帶下方0.5 cm處局部麻醉，通過Seldinger技術在股動脈搏動最明顯處穿刺，將5 F導絲常規置入，用5 F導管對同側股動脈插管，同步行盆腔DSA，了解患者盆腔動脈血管及分支走向，將導管送入髂內動脈，同時放置球囊到髂內動脈，造影球囊預置成功[5]。產科醫生行剖宮產術，在胎兒娩出臍帶結扎后，立即用生理鹽水和造影劑將球囊充盈，阻斷髂內動脈。繼續縫合子宮、止血、關腹，根據術中出血量，子宮收縮及術后陰道流血等情況，選擇性行UAE術，在DSA造影下將導管植入子宮動脈，并在固定的導管中注入直徑為700 μm或1 000 μm栓塞劑明膠海綿顆粒，然后行DSA造影，顯示栓塞成功。

1.3 結果 14例產婦髂內動脈球囊臨時置入，阻斷均成功，4例患者術后即將球囊摘除，8例行UAE術，子宮動脈及末梢血管血流明顯減慢或停止，栓塞效果明顯，大大減少了術中和術后出血量，其中8例出血量≤600 mL，4例出血量在1 000 ～2 000 mL，1例患者出血約4 000 mL。13例產婦保留了子宮，僅1例患者因胎盤植入行子宮次全切除術。術后恢復良好，均無明顯并發癥。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 術前評估 術前評估產婦一般情況，包括產婦的年齡、孕周，有無剖宮產手術史、藥物過敏史，有無妊娠期高血壓、糖尿病等并發癥。完善各項生化檢查，彩超或MRI等確認胎兒成熟度，臍帶情況，特別是胎盤附著位置。告知患者需要禁食8 h、禁水6 h，以及常規備皮和做碘過敏試驗。

2.1.2 心理護理 麻醉和手術對患者均是一種強烈的應激因素，患者易產生緊張焦慮情緒。手術室護士應于術前1 d到病房做術前訪視，與病人及家屬解釋溝通，詳細向患者及家屬介紹介入手術的目的、過程、術前后注意事項及需要配合要點，使病人以良好的心態配合手術。

2.1.3 手術物品準備 剖宮產手術所需器械、敷料、DSA介入包、高值耗材、電刀超聲刀、雙路吸引器及前置胎盤搶救箱等，提前備置齊全介入材料，如穿刺針、導絲、造影導管、球囊、栓塞材料、造影劑、鉛衣防護服等。所有物品分類放置，便于拿取。

2.1.4 新生兒物品準備 將新生兒搶救車、搶救箱、吸痰器及暖風機等推至雜交手術室備用，并將搶救車、搶救箱內物品備齊。

2.1.5 特殊及搶救物品準備 還需備全子宮切除術所需要的特殊器械及敷料；藥物準備如縮宮素、垂體、安列克或欣母沛，纖維蛋白原及凝血酶原復合物等，根據產婦情況，需提前配置紅細胞、血漿及血小板等。

2.2 術中護理

2.2.1 產婦入室后 (1)提前1 h調節手術室溫度為22～24 ℃，濕度為50%～70%，介入手術床中部鋪置防水塑料布，覆蓋保護介入床，以防羊水、血液等流入床內污染或影響血管造影機正常運轉。(2)核對患者信息，檢查病人物品如藥物、新生兒包被等是否帶齊，再次評估患者，在患者左右上臂建立兩條以上靜脈通路并連接延長管。(3)取平臥位，雙手固定于身體兩側，雙下肢自然伸直分開約20 cm，注意保暖，置導尿管，注意保護產婦隱私及保暖。(4)麻醉準備，剖宮產手術常規選擇連硬外麻醉，兇險行前置胎盤患者需進行動脈穿刺監測血壓，深靜脈置管。然后進行硬膜外置管，妥善固定導管，暫不輸注任何藥物，防止低血壓，麻醉中毒等并發癥[6]。

2.2.2 護士配合 (1)洗手護士應提前洗手，建立雙無菌器械臺即產科手術器械臺和介入DSA造影無菌臺，手術物品清點單分別建立，術中應嚴格無菌操作，兩臺手術物品不得交叉使用，積極主動配合醫生。(2)消毒鋪巾，消毒范圍為大腿上1/3，劍突以下，兩側至腋中線，由于介入設備及手術床的特殊性，球管罩無菌保護套，大型無菌塑料布將手術床完全覆蓋。(3)介入科醫生上臺，2%利多卡因局部麻醉，進行穿刺置管造影，介入治療時間平均需要(25±5)min，置管成功前，麻醉醫生提前推注麻醉藥物，待藥物起效后行剖宮產術。(4)產科醫生上臺常規切皮，進腹，胎兒娩出結扎臍帶后由介入科醫生立即充起球囊阻斷。繼續縫合子宮，止血，同時使用促進宮縮藥物，如縮宮素、安列克或欣母沛等，嚴密觀察術中出血情況及患者生命體征。(5)根據術中出血、子宮收縮、陰道流血及患者自身情況，選擇性行子宮動脈栓塞術。

2.3 新生兒的護理 協助轉新生兒至搶救臺，配合醫生完成新生兒斷臍，保暖，轉至嬰兒室。

2.4 術后護理 嚴密觀察患者生命體征及陰道出血情況，股動脈置管拔出后穿刺點要按壓15～20 min，然后加壓包扎，術后患者平臥，雙下肢制動24 h,并仔細觀察穿刺處有無出現滲血、血腫、足背動脈搏動及下肢皮膚顏色、溫度。術后常規應用抗生素。

3 小結

介入治療對于預防和治療兇險型前置胎盤有針對性，而且治療效果顯著，已成為治療此類手術的首選。介入治療應用于此類手術涉及多個科室，需要多學科分工協作，有條不紊地采取各種應對措施， 對于手術室護理方案要仔細總結，有效術前準備及心理護理，嚴密的術中觀察和配合，完善的術后護理，能有效的避免術中及術后出血及各種并發癥，值得推廣應用。

[1] 李雅岑，葉彩眉，梁崢，等．59例兇險性前置胎盤患者并發癥的觀察及護理[J]．中華護理雜志，2011，46(5)：455-466．

[2] 王明,張力.中央性前置胎盤并發植入59例臨床分析[J].現代婦產科進展，2011,20(4):249-252.

[3] Perosky J,Richter R,Rybak O,et al. A low-cost simulator for learning to manage postpartum hemorrhage in rural africa[J].Simulation in Healthcare,2011,6(1):42-47.

[4] 張靜坤，肖香佐．MRI在診斷產前胎盤植入中的應用[J]．中國醫學影像學雜志，2014(7):557-560.

[5] 丁曉艷,張姮.婦產科大出血應用血管性介入治療的效果[J].中國現代藥物應用,2015,9(3):62-63.

[6] 韓傳寶，蔣秀紅，吳霞，等.右美托咪啶復合羅哌卡因硬膜外麻醉在剖宮產患者中的應用[J]．中華醫學雜志，2014，92(44)：3501-3505.

石寧(1987-)，男，本科，護師，從事臨床護理工作

穆燕，E-mail：muyan0209@163.com

R473.71

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.023

2016-07-20)