探討急性腦梗死不同治療方法的TOAST分型及其影像學表現

任軍，姜亮，殷信道*，陳慧鈾，彭明洋，陳松旺，毛存南，周俊山，張穎冬

腦血管病是人類第三大致死因素。隨著影像學的發展，磁共振技術在腦卒中診治過程中的作用日益提高，多模磁共振檢查擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)和灌注加權成像(perfusion weighted imaging，PWI)為臨床提供了最有力的治療依據。急性腦梗死的治療方法受其發病原因、發病時間及臨床表現等多種因素影響，本文旨在應用多模磁共振擴散加權成像-灌注加權成像回顧性分析急性腦梗死不同治療方法的影像學表現特征，及不同治療方法與傳統危險因素的關系，以期發現不同治療方法的特征性表現，指導個性化的治療，提高患者的生存質量。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年1月至2016年6月在南京市第一醫院神經內科住院的急性腦梗死患者110例，其中男性74例，女性36例，平均年齡(69.81±9.68)歲。將110例急性腦梗死患者按治療方法分為3組：靜脈溶栓治療患者，共43例；動脈取栓患者，共34例；保守治療患者，共33例。納入標準：(1)急性缺血性腦卒中診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診斷指南》[1]診斷標準；(2)腦CT無早期大面積腦梗死影像學改變；(3)經多模磁共振檢查。排除及剔除標準：(1)存在體內金屬支架等MRI檢查禁忌證或拒絕或未能按要求接受多模磁共振檢查者；(2)隨訪期間失訪患者。

1.2 影像學檢查

所有患者均于治療前接受多模MRI檢查。使用飛利浦Achieva 3.0 T掃描，掃描序列包括磁共振成像液體衰減反轉恢復序列(fluid attenuated inversion recovery，Flair)、DWI序列、PWI序列及磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)。FLAIR：TR 11000 ms，TE 125 ms，TI 2800 ms；DWI：TR 2245 ms，TE 90 ms，FOV 210×210×118，矩陣140×109，bmax=1000 s/mm2；PWI：TR 1575 ms，TE 40 ms，FOV 224×224×100；MRA：TR 25 ms，TE 3.5 ms，FOV 245×180×75。治療后行頭顱CT掃描，檢查是否出血。

1.3 DWI影像學分型[2]

DWI病灶分為單發病灶和多發病灶，單發病灶分為皮質梗死、皮質-皮質下梗死、大穿通支梗死(病灶直接＞20 mm)、小穿通支梗死(病灶直徑≤20 mm)；多發病灶分為單側前循環多發梗死、雙側前循環多發梗死、后循環多發梗死、前-后循環多發梗死。

1.4 TOAST分型[3]

TOAST共分為5型：大動脈粥樣硬化型(large-artery atherosclerosis，LAA)、心源性梗死型(cardioembolism，CE)、小動脈閉塞型(small artery occlusion，SAO)、其他原因型(other determined etiology，OC)、不明原因型(undetermined etiology，UND)。在診治過程中逐步完善各項檢查，并由神經內科專業副主任醫師根據患者臨床表現及輔助檢查進行TOAST分型。

1.5 一般臨床資料收集

采集患者的一般臨床資料及完善常規檢查：所有患者均記錄發病時間、年齡、性別、入院美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分、吸煙及飲酒史、糖尿病史、高血壓史(收縮壓及舒張壓)、同型半胱氨酸及血脂異常史、有無冠心病、心肌梗死、房顫及心臟瓣膜病。

1.6 圖像分析

缺血半暗帶、FLAIR序列上的血管高信號征(hyperintense vessel，HV)、DWI分型及MRA血管狹窄及閉塞由2名具有5年以上工作經驗的神經放射診斷醫師根據圖像進行分析，對不一致的結果經2名醫師討論后達成統一意見。缺血半暗帶定義為PWI面積大于DWI面積20%以上。HV定義為在FLAIR序列上超過1個軸向或冠狀層面上表現的蛇紋狀、管狀或點狀高信號影[4]。頸內動脈(internal carotid artery，ICA)、大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)、大腦后動脈(posterior cerebral artery，PCA)及椎動脈(vertebral artery，VA)管腔狹窄＞50%定義為血管狹窄。

1.7 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計數資料采用雙向有序的R×C列聯表表示，采用R×C列表χ2檢驗，然后進一步行四格表Pearsonχ2或Fisher精確概率檢驗。一般臨床資料中，連續變量采用均數±標準差表示，非連續變量采用例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性腦梗死患者不同治療方法的影像表現比較

34例動脈取栓患者中，高達31例(91.18%)存在半暗帶，高于靜脈溶栓組(53.49%)及保守治療組(57.58%)患者，且動脈取栓組中有24例(70.59%)存在血管高信號征，高于靜脈溶栓組(21例，48.84%)和保守治療組(12例，36.36%)，差異均有統計學意義(F=13.713，P=0.001；F=8.108，P=0.017)。在DWI分型構成比方面，靜脈溶栓組以小穿支梗死及單側前循環梗死所占比率較大(25.58%、23.26%)，動脈取栓組和保守治療組以單側前循環及前-后循環所占比率較大(52.94%、21.43%；30.30%、30.30%)，其中皮質-皮質下梗死、大穿通支梗死、單側前循環梗死及雙側前循環梗死在3組間比較差異具有統計學意義(P=0.016、0.036、0.020、0.009)。在TOAST分型構成比方面，靜脈溶栓組以LAA所占比率最高(39.53%)，動脈取栓組以UND所占比率最高(73.53%)，保守治療組以SAO所占比率最高(48.48%)，其中SAO在3組間比較差異存在統計學意義(P=0.010)。在MRA影像學表現上，靜脈溶栓組及保守治療組MRA表現正常所占比率最高(72.09%、51.52%)，而動脈取栓組MRA表現為大腦中動脈狹窄或閉塞所占比率最高(41.18%)。其中MRA表現正常、大腦中動脈狹窄或閉塞及頸內動脈和大腦中動脈均狹窄或閉塞在3組間比較差異有統計學意義(P=0.000、0.007、0.028)。3組間比較，動脈取栓組的出血轉化率最高(26.47%)，差異有統計學意義(F=6.462，P=0.040)。詳見表1、2，圖1～3。

2.2 急性腦梗死患者不同治療方法傳統危險因素比較

入院NIHSS評分及高血脂癥在3組間比較差異具有統計學意義(t=6.209，P=0.003；F=6.176，P=0.046)；在性別、年齡、吸煙飲酒史、糖尿病、高血壓、房顫、冠心病、同型半胱氨酸癥方面，3組差異均無統計學意義(P＞0.05)。靜脈溶栓組的發病時間最短(2.93±1.05)，其次為動脈取栓組(3.07±2.51)，保守治療組發病時間最長(6.55±4.70)，3組間差異有統計學意義(t=16.246，P=0.000)。詳見表3。

3 討論

腦梗死是由于各種原因導致動脈管腔狹窄、堵塞，出現腦組織供血、供氧不足，產生腦功能障礙的心血管疾病之一，急性腦梗死作為臨床最常見的心血管疾病，其致殘率、病死率均很高，并且嚴重影響患者的神經系統功能。目前急性腦梗死的治療方法很多，包括靜脈溶栓治療、動脈取栓治療、保守治療等方法。靜脈溶栓對4～5 h內發病的急性腦梗死的療效較顯著，可預防早期血栓形成、降低腦血流的高凝狀態等優勢[5-6]；而動脈取栓能讓病變局部維持較高的藥物濃度，同時結合閉塞血管再通率較高的技術(血管內成形、機械碎栓)，能很好地控制用藥劑量。而對于超過靜脈溶栓時間窗，且無大血管閉塞的急性腦梗死患者，通常采用抗血小板、調脂、活血化瘀、改善腦代謝等保守治療的方法。因此針對不同病變、疾病類型的患者，應該采取不同的治療方法[7]，本文就急性腦梗死患者不同治療方法的影像學表現及傳統危險因素分析，全面了解患者病情，以期達到最優化治療目的。

目前，DWI/PWI不匹配是判定缺血半暗帶存在最理想的手段，缺血半暗帶的存在被認為是不完全梗死，處于動脈變化過程，在有利情況下轉化成正常灌注區，不利情況下轉化為梗死區[8-9]。本組110例急性腦梗死患者，動脈取栓患者高達91.18%存在半暗帶，高于靜脈溶栓(53.49%)及保守治療(57.58%)患者，且動脈取栓和靜脈溶栓的平均發病時間相仿，均明顯低于保守治療患者組。劉梅麗等[10]認為開始治療的時間越早越有利于預后，動脈取栓較靜脈溶栓更有利于半暗帶的恢復。動脈取栓組中70.59%存在血管高信號征，高于靜脈溶栓組和保守治療組。HV的機制可能為血流速度減慢所致[11-12]，Sanossian等[11]認為HV的形成主要由于近端血管閉塞、遠端血管通過軟腦膜側枝逆向緩慢血流代償所致。本研究結果顯示，HV所占比例最高的動脈取栓組，其MCA狹窄或閉塞所占的比例也最高，HV不僅是急性腦梗死的重要早期征象，還與顱內外大血管，包括MCA和ICA的嚴重狹窄關系密切[13-14]。

表1 急性腦梗死患者不同治療方法的影像表現比較(n/%)Tab.1 Comparison of image performance in acute cerebral infarction with different treatment (n/%)

表2 急性腦梗死患者不同治療方法的TOAST分型比較(n/%)Tab.2 Comparison of TOAST classification in acute cerebral infarction with different treatment (n/%)

表3 急性腦梗死患者不同治療方法傳統危險因素比較Tab.3 Comparison of traditional risk factors in acute cerebral infarction with different treatment

圖1 男，82歲，突發右側肢體無力6 h，行保守治療。A：DWI示左側腦室旁斑片狀高信號影；B：FALIR示兩側腦室旁散在高信號影；C：PWI圖示左側腦室旁灌注延遲；D：MRA示腦內血管未見明顯異常 圖2 女，71歲，突發左側肢體無力2 h，行靜脈溶栓治療。A：DWI示右側腦室旁斑片狀高信號影；B：FALIR示右側腦室旁高信號影；C：PWI示右側腦室旁灌注延遲；D：MRA示右側大腦中動脈M1段局部中度狹窄圖3 男，67歲，突發右側肢體無力1 h，行動脈取栓治療。A：DWI示左側腦室旁斑片狀高信號影；B：FALIR示左側腦室旁未見明顯異常信號影；C：PWI示左側大腦半球灌注延遲；D：MRA示左側大腦中動脈閉塞Fig.1 Male, 82-year-old, a sudden attack of right hemiplegia for 6 hours, and was cured by conservative treatment. A: There are patchy high signals in left ventricle on DWI; B: Both sides of ventricle scatter high signal on FLAIR; C: The perfusion of left ventricle was delayed on PWI; D: The brain blood vessels are not obvious abnormal. Fig.2 Female, 71-year-old, a sudden attack of left hemiplegia for 2 hours, and was cured by intravenous thrombolysis treatment. There are patchy high signal in right ventricle on DWI (A) and FLAIR (B); C: The perfusion of right ventricle is delayed on PWI; D: The right middle cerebral artery M1 segment was moderate stenosis. Fig.3 Male, 67-year-old, a sudden attack of right hemiplegia for 1 hours, and was cured by arterial embolectomy treatment. A: There are patchy high signals in left ventricle on DWI; B: While there is no abnormal signal on FLAIR; C: The perfusion of left hemisphere is delayed on PWI; D: The right middle cerebral artery M1 segment is blocked.

在DWI分型及TOAST分型構成比方面，靜脈溶栓組以小穿支梗死及單側前循環梗死所占比率較大(25.58%、23.26%)，主要為LAA型，大動脈粥樣硬化斑塊脫落后，隨血流最容易堵塞大腦前循環的各個血管，引起前循環梗死。動脈取栓組以單側前循環及前-后循環所占比率較大(52.94%、21.43%)，主要以UND為主，心房顫動等心源性病變會導致血流動力學改變，容易有血栓形成，形成的栓子容易脫落破碎導致遠處器官的多發病灶，再加上大動脈粥樣硬化斑塊脫落，極易形成前循環、前-后循環腦梗死。保守治療組以單側前循環及前-后循環所占比率較大(30.30%、30.30%)，主要以SAO為主。動脈取栓雖具有用藥量小、局部藥物濃度高和全身不良反應少等優點，但其有出血的并發癥，在本組110例急性腦梗死的患者中，共15例有出血轉化，其中動脈取栓組的出血轉化率最高，達到了26.47%。

本研究通過對不同治療方法急性腦梗死的傳統危險比較發現，入院NIHSS評分及高血脂癥在3組間比較差異具有統計學意義，NIHSS評分用于評估卒中患者神經功能缺損程度，評分越高，表示神經受損越嚴重。在本研究中，動脈取栓組的平均入院NIHSS評分高于靜脈溶栓組及保守治療組。動脈取栓組的患者大部分為大血管閉塞，其梗死范圍較大，因此，神經受損較嚴重，入院NIHSS評分較高。高血脂癥在保守治療組所占比例高于動脈取栓組及靜脈溶栓組，血脂水平是動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素，控制患者的血脂水平可改善動脈粥樣硬化斑塊程度，降低高危人群發生急性腦梗死的比率。其他危險因素如性別、年齡、吸煙飲酒史、糖尿病、高血壓、房顫、冠心病、同型半胱氨酸癥方面，3組差異均無統計學意義。3組患者的平均發病時間比較差異有統計學意義，保守治療的平均發病時間高于靜脈溶栓組及動脈取栓組，這也與各治療方法的指針有關，靜脈溶栓具有嚴格的溶栓時間窗，超過時間窗而又無大血管閉塞的患者只能進行保守治療。

綜上所述，動脈取栓組具有較高比例的半暗帶及血管高信號征，不同治療方法的DWI分型及TOAST分型所占比例不同，靜脈溶栓組及保守治療組的MRA大多表現正常，而動脈取栓組的MRA以大腦中動脈或閉塞為主，同時動脈取栓組的出血轉化率較高。因此，了解不同治療方法患者的影像學表現特征，可幫助臨床醫生根據具體情況選擇合理的治療方案，實現個性化治療。

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