腹腔鏡胰十二指腸切除術后并發癥分析

袁博 李歡送 張燦燦

（徐州市中心醫院肝膽胰脾外科，江蘇徐州 221000）

腹腔鏡胰十二指腸切除術后并發癥分析

袁博 李歡送 張燦燦

（徐州市中心醫院肝膽胰脾外科，江蘇徐州 221000）

目的：分析腹腔鏡胰十二指腸切除術后并發癥發生情況，總結處理對策。方法：2014年3月至2017年3月行腹腔鏡胰十二指腸切除術治療的患者排除中轉開腹手術者以及自行出院者，臨床資料保存完整的計31例。整理31例患者臨床資料、手術情況、術后并發癥發生率及分級，探討術后并發癥發生原因并總結防治對策。結果：患者手術時間262～493 min，平均（353.29±49.41）min，術中出血量102～219mL，平均（148.63±18.95）mL。術后并發癥發生情況：胰瘺9例（29.03%），胃排空障礙5例（16.13%），吻合口出血2例（6.45%），膽汁漏1例（3.23%），腹腔積液1例（3.23%），共計18例（58.06%）。并發癥分級：Ⅰ級6例（33.33%），Ⅱ級11例（61.11%），Ⅲa級1例（5.56%）。結論：腹腔鏡胰十二指腸切除術后并發癥發生率較高且以Ⅰ級、Ⅱ級胰瘺、胃排空障礙最為常見，注重手術技巧的提高及圍術期綜合干預的落實，有望降低患者術后并發癥發生風險，保證手術效果與安全性。

腹腔鏡；胰十二指腸切除術；并發癥；預后

胰十二指腸切除術是臨床治療壺腹周圍及胰頭部腫瘤的標準術式，但既往開腹術式的并發癥發生率較高，切口感染、切口疝等并發癥的發生不僅會造成手術效果受限，還會影響患者預后質量[1]。自20世紀90年代初腹腔鏡胰十二指腸切除術首次報道以來，該法在縮短預后時間、減少并發癥、改善患者預后質量等方面發揮的積極作用已得到大量證實[2]。然而，胰十二指腸切除術切除器官較多，創傷范圍偏大、手術時間較長，患者仍有著較高的術后并發癥發生風險[3-4]。本文回顧31例腹腔鏡胰十二指腸切除術后并發癥發生情況，了解其發生原因、總結處理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月至2017年3月行腹腔鏡胰十二指腸切除術患者。排除中轉開腹手術者以及自行出院者，臨床資料保存完整的計31例。患者均符合腹腔鏡胰十二指腸切除術指證，病灶未見遠處轉移。31例中男/女是18/13，年齡47～76歲，平均（61.38±11.76）歲，腫瘤部位：十二指腸乳頭18例，膽總管下段11例，胰頭2例；分化程度：高分化6例，中分化22例，低分化3例；病理分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期5例，Ⅲ期1例。

術中行規范化胰十二指腸切除、區域淋巴結清掃以及腹膜后間隙清掃，其中17例以胰管-空腸端側吻合法行消化道重建，11例以胰-空腸端吻合套入法行消化道重建，其余3例以捆綁式胰腸吻合法行消化道重建。消化道重建后，膽管內常規留置T管，行結腸后殘胃空腸吻合，結束手術[5]。術后定期監測腹腔引流液內胰酶濃度變化，引流液減少且淀粉酶檢查結果陰性持續3 d以上即可拔除引流管；肛門排氣且胃液引流量低于300 mL時，可拔除胃管，進流食，并逐漸過渡至半流食、普食。

1.2 并發癥判斷標準

術后并發癥判斷標準參照相關文獻[6]：胰瘺：術后第3 d或之后腹腔引流液內淀粉酶含量≥3倍血清淀粉酶；胃排空障礙：A級：留置胃管時間4～7 d或重新置入胃管時間＞3 d；B級：留置胃管時間8～14 d或重新置入胃管時間＞7 d，無法耐受固體食物＞14 d；C級：留置胃管時間＞14 d或重新置入胃管時間＞14 d，無法耐受固體食物＞21 d；其他并發癥包括吻合口出血、腹腔感染、膽汁漏、靜脈血栓形成、乳糜漏、腹腔積液等。并發癥分級標準[7]：Ⅰ級：術后并發癥無需特殊藥物、手術、內鏡或放射治療；Ⅱ級：需使用除止吐、退熱、鎮痛、利尿外其他藥物治療或需要輸血、全腸外營養或連續全腸外營養超過1周；Ⅲa級：需外科手術但無需全麻；Ⅲb級：需外科手術但需行全麻；Ⅳa級：單個器官功能不全；Ⅳb級：多個器官功能不全；Ⅴ級：導致患者死亡。

2 結果

患者手術時間262～493 min，平均（353.29±49.41）min，術中出血量102～219mL，平均（148.63±18.95）mL。術后并發癥發生情況：胰瘺9例（29.03%），胃排空障礙5例（16.13%），吻合口出血2例（6.45%），膽汁漏1例（3.23%），腹腔積液1例（3.23%），共計18例（58.06%）。并發癥分級：Ⅰ級6例（33.33%），Ⅱ級11例（61.11%），Ⅲa級1例（5.56%）。

3 討論

3.1 術中并發癥發生率

腹腔鏡胰十二指腸切除術于1994年問世以來的發展較為緩慢，其原因一方面與腹腔鏡技術本身的局限性有關，另一方面，腹腔鏡操作的復雜性以及潛在的高并發癥發生風險，均使得這一術式難以普及[8-9]。近十余年來，術前診斷標準的完善、圍術期綜合支持策略的優化，使得腹腔鏡胰十二指腸切除術的應用率有所提高，在腫瘤的根治性方面也已達到與開放手術相仿的效果，但患者術后并發癥發生率仍處于較高水平，長期生存質量不夠理想[10]。

我院3年間31例行腹腔鏡胰十二指腸切除術患者術后并發癥發生率高達58.06%，與過往報道一致[11]，顯現出這一術式術后較高的并發癥發生風險。盡管近年來我院腹腔鏡胰十二指腸切除術的手術時間、術中出血量均呈下降趨勢，且胰瘺、胃排空障礙、吻合口出血發生率亦逐漸降低，但仍未使得患者術后并發癥發生風險得到有效控制，與該術式難度高、自身學習曲線較長有關[12]。

縱觀并發癥分級，可以發現，患者術后并發癥多集中于Ⅰ級、Ⅱ級，說明腹腔鏡在控制并發癥危險度方面具有一定意義，但術后并發癥對患者預后質量的影響仍不容忽視，因此，在進一步縮短學習曲線的基礎上，持續總結并發癥發生原因及處理對策，方為提高手術安全性、降低術后并發癥發生率的關鍵環節。

3.2 并發癥處理對策

作為腹腔鏡胰十二指腸切除術后最常見的并發癥，胰瘺的發生主要緣于術中胰腸吻合操作難度較高，有學者研究發現，與胰腸吻合相比，胰胃吻合后胰瘺的發生率明顯降低，且前者較高的吻合難度與較長的操作時間，被認為是影響這一吻合方式安全性的主要原因[13]。術后胰瘺經禁食、生長抑素抑制胰液分泌、營養支持及引流干預后，患者可逐漸好轉并治愈。但處理不當胰瘺仍有較高的致死率，應注重全腹腔鏡下胰腸吻合技術的提高，并強調術后抑酶藥物的預防性應用。

胃排空障礙發生率僅次于胰瘺，其臨床表現以腹脹、上腹部震水音陽性及飯后上腹部不適為主，嚴重者可出現惡心、嘔吐甚至幽門完全梗阻；術中胃右動脈結扎后幽門及十二指腸血液供應受阻、幽門蠕動能力下降、迷走神經幽門支完整性受損被認為是導致術后胃排空障礙的主要因素[14]。此外，手術時間的延長與出血量的增加，也是誘發胃排空延遲的重要原因之一[15]。因此，術中應避免胃小彎側神經解剖、保留胃右動脈，以保證幽門血供及神經完整性，盡可能避免胃排空障礙發生。

本組入選患者術后吻合口出血發生率亦高達6.45%，因此，盡管腹腔鏡胰十二指腸切除能夠保留幽門、避免斷胃損傷，且術中注重十二指腸斷端的縫合、加固，但術后吻合口仍存在出血風險，有報道發現幽門切除后胃腸道消化液反流腐蝕所致吻合口潰瘍也可增加吻合口出血發生風險[16]，應予以重視。

腹腔積液、膽汁漏的發生原因與營養狀態不佳、引流不暢有關[17]，加強營養支持、密切監測引流狀態，對于該類并發癥的預防有著積極意義。腹腔感染、靜脈血栓形成、乳糜漏是腹腔鏡胰十二指腸切除術后較為少見的并發癥，但也存在處理復雜、死亡率高的特點[18]，應予以高度重視。

3.3 小結

腹腔鏡胰十二指腸切除術后并發癥發生率較高，雖然患者并發癥分級以Ⅰ級、Ⅱ級為主，但對手術安全性造成的影響仍較為明顯，縮短該術式學習曲線、重視圍術期對癥干預、優化手術路徑，對于術后并發癥發生率的控制以及術式的普及均具有重要價值。

[1] CROOME K P, FARNELL M B, QUE F G, et al.Pancreaticoduodenectomy with major vascular resection:a comparison of laparoscopic versus open approaches[J]. J Gastrointest Surg, 2015, 19(1): 189-194.

[2] CROOME K P, FARNELL M B, QUE F G, et al. Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: oncologic advantages over open approaches?[J]. Ann Surg, 2014, 260(4): 633-640.

[3] SONG K B, KIM S C, HWANG D W, et al. Matched casecontrol analysis comparing laparoscopic and open pyloruspreserving pancreaticoduodenectomy in patients with periampullary tumors[J]. Ann Surg, 2015, 262(1): 146-155.

[4] DOKMAK S, FTéRICHE F S, AUSSILHOU B, et al.Laparoscopic pancreaticoduodenectomy should not be routine for resection of periampullary tumors[J]. J Am Coll Surg, 2015,220(5): 831-838.

[5] 張怡杰, 唐巖, 王本茂,等. 胰十二指腸切除術 153 例臨床分析[J]. 中華外科雜志, 1997, 35(3):140-143.

[6] MATSUDA M, HARUTA S, SHINOHARA H, et al. Pancreaticogastrostomy in pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy-A novel pancreatic-gastric anastomosis technique[J]. BMC Surg, 2015, 15(1): 80.

[7] SENTHILNATHAN P, SRIVATSAN GURUMURTHY S, GUL S I, et al. Long-term results of laparoscopic pancreaticoduodenectomy for pancreatic and periampullary cancer—experience of 130 cases from a tertiary-care center in South India[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech, 2015, 25(4): 295-300.

[8] TRAN T B, DUA M M, WORHUNSKY D J, et al. The first decade of laparoscopic pancreaticoduodenectomy in the United States: costs and outcomes using the nationwide inpatient sample[J]. Surg Endosc, 2016, 30(5): 1778-1783.

[9] YEO C J, CAMERON JLLILLEMOE K D, SITZMANN J V,et al. Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients.[J]. Ann Sur, 1995, 221(6):721.

[10] BOGGI U, AMORESE G, VISTOLI F, et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a systematic literature review[J].Surg Endosc, 2015, 29(1): 9-23.

[11] DAI R, TURLEY R S, BLAZER D G. Contemporary review of minimally invasive pancreaticoduodenectomy[J]. World J Gastrointest Surg, 2016, 8(12): 784.

[12] SPEICHER P J, NUSSBAUM D P, WHITE R R, et al.Defining the learning curve for team-based laparoscopic pancreaticoduodenectomy[J]. Ann Surg Oncol, 2014, 21(12):4014-4019.

[13] 周新紅, 曾長江, 蘇彧, 等. 胰十二指腸切除術后并發癥處理及預防[J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(2): 175-176.

[14] CHEN S, CHEN J Z, ZHAN Q, et al. Robot-assisted laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy: a prospective, matched, mid-term follow-up study[J]. Surg Endosc, 2015, 29(12): 3698-3711.

[15] ALLEN P J, G?NEN M, BRENNAN M F, et al. Pasireotide for postoperative pancreatic fistula[J]. N Engl J Med, 2014, 370(21):2014-2022.

[16] 陳思瑞, 蔡云強, 彭兵. 腹腔鏡胰十二指腸切除術后并發癥處理經驗[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(7): 819-824.

[17] BAO P Q, MAZIRKA P O, WATKINS K T. Retrospective comparison of robot-assisted minimally invasive versus open pancreaticoduodenectomy for periampullary neoplasms[J]. J Gastrointest Surg, 2014, 18(4): 682-689.

[18] WANG M, ZHANG H, WU Z, et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: single-surgeon experience[J]. Surg Endosc, 2015, 29(12): 3783-3794.

R657.5

A

2095-5200(2017)06-026-03

10.11876/mimt201706010

袁博，碩士，醫師，研究方向：肝膽胰脾外科臨床，Email：914125787@qq.com。