老年牙源性鼻旁皮瘺2例

盛 璐 盧明星 孫國文

口腔頜面部皮瘺是指由于腮裂瘺、甲狀舌管瘺、耳前瘺、唇瘺以及感染、外傷等原因導致的口腔頜面部皮膚上出現的瘺口，并伴有分泌物溢出[1]。口腔頜面部皮瘺的病程通常延續較長而不緩解，或者是緩解后再反復發作。因為病變部位位于顏面部，會對患者的面容帶來很大影響，給患者帶來痛苦。牙源性的頜面部皮瘺多見于下頜阻生牙引起的頰瘺。其余牙引起的皮瘺尤其是鼻旁皮瘺則不多見，臨床上容易引起誤診[2]。本文報道兩例少見的牙源性鼻旁皮瘺病例，并結合相關文獻分析討論。

1.病例報告

病例一：患者，男性，68歲。6月前自覺右上前牙進食咬合時疼痛。3月前發現右鼻翼旁皮膚破潰(圖1)，見少量紅色膿樣液體流出，有輕微疼痛感，曾自行中藥外敷及口服抗生素無效。專科檢查見患者右鼻翼旁皮膚破潰，覆紅色痂皮。口內咬合關系正常。13松I°，頰側頸部見楔狀缺損，探診已穿髓，叩診不適。13牙髓活力測試無活性。頰側牙齦見一瘺口(圖2)，沒有明顯滲出。自鼻旁瘺口用軟絲可以直通13頰側瘺口。影像學檢查：右上頜3根尖周炎(唇側骨板穿通)(圖3)。診斷為13慢性根尖周炎引起的鼻旁皮瘺。治療方法：先行13根管治療，而后行“13根尖病變刮治術+右鼻旁皮瘺管切除術”。術后病理符合臨床診斷。因患者在國外，術后兩年電話隨訪，無復發。

圖1 患者右鼻旁皮瘺口

圖2 患者13頰側牙齦瘺口

圖3 右上頜3根尖低密度影，唇側骨板已穿通

病例二：患者，男性，71歲。3月前發現右鼻翼旁皮膚出現破潰，口服消炎藥多日不愈。專科檢查見患者右鼻翼旁皮膚破潰(圖4)。口內咬合關系基本正常，12，14，15殘根。13切端缺損，髓腔暴露，叩診不適。無松動，牙髓活力測試無活性。13頰側牙齦見一瘺口，無明顯滲出。自鼻旁瘺口用軟絲可以直通13頰側瘺口。影像學檢查：13冠缺損及牙髓，根尖陰影(圖6)。診斷為13慢性根尖周炎引起的鼻旁皮瘺。治療方法同上。術后病理符合臨床診斷。術后一年患者復查，無復發(圖5)。

2.討論

瘺管是連接空腔臟器與體表或空腔臟器之間的病理性管道，通常有2個以上開口。由于面頸部解剖結構特殊，臨床上形成皮瘺比較多見。頜面部的皮瘺分為先天性和后天性兩種。先天性的包括：甲狀舌管瘺、鰓裂瘺、耳前瘺等；后天性的包括：感染；外傷或手術引起的的涎瘺；異物殘留形成瘺道；結核、放線菌等特異性感染。其中，牙源性感染引起的頜面部皮瘺最常見，也最容易引起誤診[3]。據各種中外文獻統計，牙源性的瘺管約占面頰部瘺管的50%至70%。下頜牙源性皮瘺發生率明顯高于上頜。文獻報道牙源性皮瘺中有80%與下頜牙齒有關，其中，鼻旁皮瘺約占牙源性的瘺管的10%至20%，多見于老年人[4-8]。

圖4 患者右鼻翼旁皮瘺口

圖5 瘺口已治愈

圖6 右上頜3冠缺損及牙髓，根尖低密度影

鼻旁皮瘺形成的機理是如果上前牙尤其是上尖牙，牙髓發生感染或者根折引起根尖炎癥，又沒有經過有效治療，就會在牙根附近形成膿液。牙源性鼻旁皮瘺多見于老年患者，原因在與上頜尖牙的牙病發病相對較晚，又常作為修復義齒的基牙。最初，膿液只局限在根尖孔附近的牙周膜內，形成根尖周膿腫。若膿液得不到通暢的引流，就會沿組織結構較薄弱處突破，向根尖周圍更廣泛的區域擴散。而上頜骨骨質疏松，尖牙區唇側骨板極薄，上頜尖牙的牙根鄰近鼻旁深處，尖牙根尖周感染形成根尖膿腫后破壞唇側骨板，就會能穿透鼻旁的皮膚，造成鼻旁皮瘺道。長期的竇道形成，會使上皮組織長入竇道，就形成了鼻旁皮膚瘺管[9]。病例1中的病灶牙為楔狀缺損的上頜尖牙，病例2中的病灶牙為長期磨損以致髓腔暴露的上頜尖牙。均為長時間的牙體病變引起根尖周炎，又沒有妥善治療，導致炎癥破壞骨壁并穿透鼻旁皮膚形成瘺管。

鼻旁皮瘺因距離口腔較遠，很容易引起誤診[8]。患者首診常常不是口腔科，首診醫生若對頜面部牙源性皮瘺的發病特點認識不足，局限在本專業上考慮問題，對頜面部皮瘺和牙齒疾病的內在聯系未作進一步的探討，就會忽視牙的治療，很容易誤診為單純的感染。即使是口腔專科醫生，如果缺乏詳盡的病史采集及詳細的口腔內外檢查，也很容易忽略對口內患牙的處理。本文報道的兩例病例均使用較長時間藥物未愈后方來我院治療。病程遷延常使局部形成凹陷及瘢痕，造成患者嚴重的生理和心理負擔。

本疾病的診斷要點是：(1)口內有病灶牙，一般為上頜尖牙或上第一前磨牙，常有楔缺或者為義齒的基牙，牙髓已經沒有活力。早期有疼痛史。通過牙髓活力試驗可輕易診斷。對病灶牙的影像學檢查常有根尖陰影。(2)用軟絲探查瘺道，多能與上頜尖牙的牙槽骨面相通。(3)皮膚瘺管開口位于鼻旁，有經久不愈呈漏斗狀凹陷的皮膚瘺道。抗生素治療無效。(4)患者皮膚活檢無特異性，呈肉芽腫或炎癥改變[5]。根據這些特征，可以與皮脂腺囊腫感染，淚囊瘺,結核及其他分支桿菌感染、放線菌病、深部真菌感染和基底細胞癌相鑒別[3]。

只要明確診斷，牙源性鼻旁皮瘺的治療并不困難。主要是通過根管治療病灶牙，并行根尖手術徹底清除根尖病變。最后切除瘺管[9]。方可使瘺管痊愈。如果沒有處理病灶牙及根尖病變，僅僅切除瘺管，則不能根治，不久就會復發。

總之，牙源性鼻旁皮瘺治療的關鍵在于診斷，需要多學科交叉協作。診斷的要點是意識到面部皮膚瘺管與牙齒的關系，徹底消除有關病源。預防措施是對患牙的早發現，早診斷，早治療，避免牙源性鼻旁皮瘺管的形成[9]。

[1]趙 煒，胡硯平，程 筠.口腔頜面部皮瘺的臨床分析[J].中國醫藥指南,2013,11(36):410-411

[2]王小平，楊朝暉，曹發明，等.口腔頜面部牙源性瘺管臨床診治回顧分析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2011,32(8):1220-1222

[3]沈 芳，謝韶瓊，劉業強.面頸部皮瘺[J].臨床皮膚科雜志，2017，46(3):209-214

[4]董 紅.44例老年患者慢性根尖周炎伴皮瘺牙的治療[J].中華老年口腔醫學雜志，2005，3(3):154-155

[5] 杜忠洪，嚴 珍.臨床分析面頸部皮瘺152例[J].中國社區醫師(醫學專業),2012,14(13):199-200

[6] Lee SH,Yun SJ.Odontogenic cutaneous sinus tract presenting as a growing cheek mass in the emergency department.Am J Emerg Med,2017 May,35(5):808-808

[7]Kishore Kumar RV，Devireddy SK，Gali RS，et al.Cutaneous sinuses of cervicofacial region:A clinical study of 200 cases[J].J Maxillofac Oral Surg，2012，11(4):411-415

[8]郭曉睿，常文悅，陸 群，等.牙源性皮瘺病例報告及文獻回顧[J].實用口腔醫學雜志,2016,32(1):48-52

[9] 王春雨，張 芬，王永福，等.牙源性鼻旁感染和瘺管12例臨床分析[J].中國醫學文摘(耳鼻咽喉科學)，2017，32(1):32-34