翼狀胬肉顯微手術(shù)治療新進(jìn)展

●劉旭坤

翼狀胬肉顯微手術(shù)治療新進(jìn)展

●劉旭坤

翼狀胬肉是常見病、多發(fā)病,到現(xiàn)在為止仍無(wú)有效藥物能切底治愈,手術(shù)為最常見而且有效的治療方法。隨著技術(shù)的進(jìn)步,手術(shù)方式的選擇也在不斷地改進(jìn)。手術(shù)方式由翼狀胬肉單純切除到翼狀胬肉的顯微手術(shù),如自體帶結(jié)膜瓣的角膜緣干細(xì)胞移植、羊膜移植、結(jié)膜移植以及術(shù)中平陽(yáng)霉素、絲裂霉素的應(yīng)用等,大幅減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。現(xiàn)就翼狀胬肉的顯微手術(shù)治療方法及其術(shù)后復(fù)發(fā)率作一綜述,以期對(duì)翼狀胬肉的治療提供幫助。

翼狀胬肉；顯微鏡；新進(jìn)展

正文：翼狀胬肉是一種常見眼表疾病,不僅引起眼部的刺激癥狀,外觀缺陷,而且不同程度的視力障礙。手術(shù)是此疾病最有效治療方法。翼狀胬肉手術(shù)方式的歷史是不斷進(jìn)步的歷史,是幾代人經(jīng)過(guò)數(shù)十年不懈的努力而取得的。通過(guò)回顧翼狀胬肉手術(shù)方式的演變歷程,人們認(rèn)識(shí)到翼狀胬肉手術(shù)方式發(fā)展是飛速的,傳統(tǒng)手術(shù)方式復(fù)發(fā)率30%--50%,甚至高達(dá)80%。近年來(lái)采用顯微鏡下角膜緣干細(xì)胞移植和羊膜移植等治療原發(fā)性翼狀胬肉,能更有效的降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率。但仍不完美,眼科工作者尚須努力,為人類光明事業(yè)作出新的貢獻(xiàn)。本文主要對(duì)翼狀胬肉的顯微手術(shù)治療及術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行綜述,探討對(duì)翼狀胬肉治療新進(jìn)展。

1 顯微單純切除術(shù)

最早對(duì)于翼狀胬肉的手術(shù)治療以單純切除胬肉為主。這些方法簡(jiǎn)便易行,易被基層醫(yī)院使用,主要有以下幾種。鞏膜爆露法,徹底清除病變部位結(jié)膜下胬肉組織,使受累角膜附近的小范圍鞏膜裸露。胬肉轉(zhuǎn)埋發(fā),將胬肉頭部與角鞏膜分離,將其轉(zhuǎn)移至上方或下方的球結(jié)膜下。上述方法尚不完善,存在的主要問(wèn)題是術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)率高達(dá)43%。近年來(lái)在我院近年來(lái)采用顯微翼狀胬肉切除術(shù)并部分鞏膜面暴露,取得滿意的效果。顯微手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于可以盡可能將胬肉表面的薄層結(jié)膜上皮從胬肉組織中分離出來(lái),主要是減少角膜實(shí)質(zhì)層的損傷,使角膜表面清潔光滑,搔刮鞏膜表面時(shí)盡量減少鞏膜損傷保持鞏膜表面光滑,并暴露2～4mm角膜緣外的鞏膜表面。而且顯微鏡下分離胬肉頭部和體部的處理較為徹底,減少術(shù)后復(fù)發(fā)率,人們已對(duì)這些方法進(jìn)行了改進(jìn)。隨著醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)的提高,手術(shù)顯微鏡逐漸應(yīng)用于翼狀胬肉治療中,使難度大、但效果好的手術(shù)方式不斷涌現(xiàn)。翼狀胬肉的病理改變主要是結(jié)膜及結(jié)膜下增生的纖維血管組織增生并侵犯角膜,因此手術(shù)中盡量去除結(jié)膜。

2 帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)

手術(shù)方法:表面麻醉后取2%利多卡因行胬肉下浸潤(rùn)麻醉,顯微鏡下自胬肉頭部分離切除翼狀胬肉及其下方的病變組織,使角膜創(chuàng)面光滑平整,鞏膜創(chuàng)面充分燒灼止血,根據(jù)切除后結(jié)膜缺損區(qū)的情況選擇上下穹窿的健康結(jié)膜組織2～3mm,進(jìn)行代替移植至鞏膜創(chuàng)面覆蓋于缺損區(qū),10-0尼龍線連續(xù)對(duì)位縫合球結(jié)膜創(chuàng)面,單眼包扎每日換藥,10天后拆線。本術(shù)式盡可能切除病變組織,保留相對(duì)健康的結(jié)膜組織,取結(jié)膜瓣不要過(guò)厚轉(zhuǎn)位時(shí)要結(jié)膜瓣翻轉(zhuǎn)。作用機(jī)制:移植的結(jié)膜瓣和近角膜緣的鞏膜暴露起到了阻止胬肉組織向角膜生長(zhǎng)的屏障作用。

3 羊膜移植

自1995年Kmi和Tseng報(bào)告用經(jīng)過(guò)處理的保存的羊膜重建眼表獲得成功以來(lái),羊膜移植便開始廣泛應(yīng)用于翼狀胬肉的治療。手術(shù)方法:顯微鏡下胬肉切除同單純切除法,擦干鞏膜面,裁剪與鞏膜暴露區(qū)面積相當(dāng)?shù)纳镅蚰ぐ?將適當(dāng)大小的羊膜移植于鞏膜裸露區(qū)域,近角膜緣保留2～3mm的鞏膜裸露區(qū)。自2012年1～12月我科行此術(shù)式病例40例,術(shù)后復(fù)發(fā)率10%,是相對(duì)理想的手術(shù)方法。其作用機(jī)理:羊膜是人體中最厚的基底膜,能促進(jìn)上皮的愈合,維持正常上皮表型,減輕炎癥和血管化,其基質(zhì)中所含有多種蛋白酶抑制劑,能抑制胬肉成纖維細(xì)胞分化,促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化,促進(jìn)周邊結(jié)膜上皮細(xì)胞向羊膜移行、增生,同時(shí)有利于角膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)、移行和防止其凋亡,具有抗纖維化和抗新生血管形成等多種功能。治療效果:羊膜移植治療胬肉復(fù)發(fā)率較低,復(fù)發(fā)性胬肉尤為明顯。優(yōu)點(diǎn):來(lái)源廣泛,材料大小不受限制,對(duì)于手術(shù)創(chuàng)面大的巨大胬肉,而結(jié)膜取材受限,或受條件限制不能繼續(xù)開展時(shí),羊膜移植術(shù)是一種值得推廣的方法。

4 角膜緣干細(xì)胞移植

角膜緣干細(xì)胞移植始于20世紀(jì)70年代,它實(shí)際是在結(jié)膜移植和角膜上皮移植術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。隨著人們對(duì)角膜干細(xì)胞理論的認(rèn)知,近幾年來(lái)角膜緣干細(xì)胞的移植才廣泛應(yīng)用于臨床。手術(shù)方法:顯微鏡下常規(guī)作翼狀胬肉切除,然后自術(shù)眼的上方或下方取帶角膜緣上皮的結(jié)膜瓣(不包括結(jié)膜下的筋膜組織),其長(zhǎng)度與切除胬肉組織的鞏膜裸露區(qū)大小致相符,將帶角膜上皮的結(jié)膜瓣的角膜緣對(duì)準(zhǔn)翼狀胬肉切除處的角膜緣,用10-0眼科尼龍線間斷縫合角鞏膜緣2針,并固定于淺層鞏膜上,連續(xù)或間斷縫合結(jié)膜,取角膜緣植片處可不做處理。術(shù)后包眼換藥,7～10天拆線。作用機(jī)制:角膜緣干細(xì)胞存在于角膜緣上皮及其淺層基質(zhì)中,是角膜上皮再生的來(lái)源和結(jié)膜與角膜間的柵欄與屏障,正常生理?xiàng)l件下能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜。角膜緣的功能低下或缺失,可使角膜上皮增植能力喪失,結(jié)膜上皮長(zhǎng)入和新生血管形成而導(dǎo)致翼狀胬肉形成就,基于上述機(jī)制,為受損的角膜緣提供健康的干細(xì)胞來(lái)源是手術(shù)成功的關(guān)鍵。采用自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉,可重建修復(fù)角膜緣上皮組織,恢復(fù)干細(xì)胞的數(shù)量及功能,恢復(fù)角膜透明性,并阻止結(jié)膜上皮和新生血管侵入角膜,從而達(dá)到治療胬肉及防止其復(fù)發(fā)的目的。此術(shù)式復(fù)發(fā)率低,經(jīng)我科行此術(shù)式的患者復(fù)發(fā)率為8%,療效顯著。

（作者單位：河北省唐縣中醫(yī)醫(yī)院）

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