新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的預(yù)防和治療

●楊昌艷 韋運(yùn)欽

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的預(yù)防和治療

●楊昌艷 韋運(yùn)欽

壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)是新生兒最常見的胃腸道急癥，本文概述新生兒NEC的危險因子、發(fā)病機(jī)制及預(yù)防的新方法、新措施，為臨床診斷、治療和預(yù)防提供一定的依據(jù)。

小腸結(jié)腸炎；預(yù)防；治療

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是早產(chǎn)兒死亡的主要原因，腸壁囊樣積氣和門靜脈充氣征為X線特征，致病因素是多方面的，因此其發(fā)病機(jī)制至今尚不明確。NEC患者輕度嘔吐、腹脹，嚴(yán)重者會出現(xiàn)嗜睡，體溫不穩(wěn)或腹部腫脹，發(fā)生腹腔積液，短期內(nèi)可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且嚴(yán)重的新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎所導(dǎo)致的殘疾率較高。出生體重＜1.5公斤嬰兒NEC的發(fā)病率為6%～10%，死亡率10%-50%。積極探索NEC的預(yù)防措施，能有效降低NEC的發(fā)病率和死亡率。本文綜述了新生兒NEC預(yù)防的研究進(jìn)展。

1 高危因素的防控

預(yù)防NEC的關(guān)鍵，應(yīng)從根本入手，對高危因素進(jìn)行預(yù)防控制，NEC的高危因素主要包括早產(chǎn)、喂養(yǎng)不當(dāng)、感染和缺氧等。

1.1 避免早產(chǎn)

胎齡越小，NEC的風(fēng)險越大。91例發(fā)生NEC的新生兒，早產(chǎn)兒62例，占68.13%，這其中的55例也患有休克，敗血癥，呼吸窘迫綜合征。所以，產(chǎn)婦應(yīng)盡量保證定期孕前檢查，盡量避免早產(chǎn)的因素，盡量降低早產(chǎn)的發(fā)生。

1.2 合理喂養(yǎng)

（1）母乳喂養(yǎng)。Van Haver等建立早產(chǎn)小豬NEC模型，研究發(fā)現(xiàn)牛奶能促進(jìn)細(xì)菌豁附和腸道炎癥反應(yīng)，會增加早產(chǎn)兒NEC發(fā)生的概率。Sullivan等在對207例極低出生體重兒進(jìn)行了研究。結(jié)果表明，與牛奶加奶粉混合喂養(yǎng)組相比，單純母乳喂養(yǎng)組NEC的發(fā)生率和手術(shù)需要率明顯降低。母乳中多種抗炎介質(zhì)和生物活性物質(zhì)可減少細(xì)菌移位，刺激胃腸粘膜的成熟，增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)的防御機(jī)制，消炎并激活免疫系統(tǒng)。母乳喂養(yǎng)有利于正常腸道菌群的建立，能有效抑制革蘭陰性桿菌的生長，乳糖發(fā)酵產(chǎn)生的乳酸，易被腸道吸收。

（2）早期微量喂養(yǎng)。微量喂養(yǎng)是指通過早期低劑量喂養(yǎng)來減少長期喂養(yǎng)的不利影響。早期微量喂養(yǎng)，對出生時間＜7d的嬰兒來說不僅安全，而且還可以降低早產(chǎn)兒的發(fā)生率，促進(jìn)腸道發(fā)育，從靜脈營養(yǎng)過渡到全腸內(nèi)喂養(yǎng)時間的延長，喂養(yǎng)耐受性增強(qiáng)。雖然對極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的預(yù)防作用飼養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化是不好的，但它可以使低體質(zhì)量兒（指出生體重在1000～1499g）NEC的發(fā)病率降低了87%。然而，Morgan。等通過對496例新生兒隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，喂養(yǎng)量組緩慢增加（每天15-20Ml/kg）和喂養(yǎng)量組快速增加（每日增加30～35mL/kg）NEC的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.O5)。

1.3 避免感染

NEC的感染與腸道菌屬、肺炎克雷白桿菌、大腸埃希菌和凝血酶陰性的葡萄球菌等細(xì)菌和微生物有關(guān)。來治療感染抗生素可抑制正常菌群，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，從而增加NEC的發(fā)病率。因此，需要預(yù)防感染，但不主張全身使用抗生素。此外，在治療中，應(yīng)時刻注意動靜脈導(dǎo)管，盡量避免反復(fù)穿刺，早發(fā)現(xiàn)感染并及時采用處理措施，減少NEC的發(fā)生率。

2 發(fā)病機(jī)制

NEC的發(fā)生與腸道膜損傷和感染有關(guān)。近年來，炎癥介質(zhì)的作用已引起人們的重視。（1）腸炎性介質(zhì)：可通過注射血小板活化因子（PAF）、內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子（TNF）來建立NEC動物模型。PAF是由炎癥細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)源性磷脂介質(zhì)。PAF的細(xì)胞毒作用是由于反應(yīng)性氧自由基形成。其延長作用是通過腸道和肝臟誘導(dǎo)腫瘤壞死因子的形成，并刺激其形成。腸組織中存在的黃色素氧化酶是氧合自由基的主要來源。再灌注組織提供氧分子，導(dǎo)致產(chǎn)生大量的超氧產(chǎn)物。超氧基在細(xì)胞膜和線粒體膜的不飽和脂肪酸過氧化，從而損傷腸組織。PAF引起的腸損傷不僅與氧自由基有關(guān)，還與中性粒細(xì)胞遷移、活化和毛細(xì)血管滲漏有關(guān)。一氧化氮（NO）是保護(hù)腸勤膜膜的調(diào)節(jié)因子，被認(rèn)為是內(nèi)皮源性舒張因子。可促進(jìn)血管擴(kuò)張，維持毛細(xì)血管的完整性。還可抑制白細(xì)胞活化、勤附，清除氧自由基。這些結(jié)果表明，NO和PAF是內(nèi)源性和不平衡的，這可能會增加腸黏膜損傷的風(fēng)險。（2）可能與腸道喂養(yǎng)和細(xì)菌遷移：腸道細(xì)菌遷移模式的變化取決于腸內(nèi)喂養(yǎng)。腸道菌群主要致病菌為雙歧桿菌（革蘭氏陽性菌），可抑制革蘭陰性菌的生長。人工喂養(yǎng)主要移生菌為大腸桿菌、腸球菌、類桿菌等陰性菌。革蘭氏陽性菌和陰性菌對腸內(nèi)碳水化合物的影響完全不同，革蘭氏陽性菌發(fā)酵乳糖產(chǎn)生乳酸，乳酸菌易被腸道吸收；革蘭陰性桿菌發(fā)酵乳糖轉(zhuǎn)化為氫氣、二氧化碳和有機(jī)酸，不易從腸腔取出。長期酸化腸道內(nèi)容物可降低局部pH值，低pH值可引起腸黏膜損傷，2價陰離子解離，腸腔蛋白間隙結(jié)構(gòu)改變。而蛋白縫隙結(jié)構(gòu)的改變可以促進(jìn)血管活性物質(zhì)的釋放，改變腸道微循環(huán)。肝炎性因子的參與：嚴(yán)重NEC與多器官功能衰竭，包括肝功能衰竭。在NEC兔模型中，發(fā)現(xiàn)的肝性炎介質(zhì)IL-18、TNF和Kupffer細(xì)胞數(shù)（KC）水平升高，腸道炎癥程度與腸道炎癥水平呈正相關(guān)。

3 預(yù)防

表皮生長因子（EGF）近年來發(fā)現(xiàn)NEC患兒血、唾液、尿中EGF水平均明顯低于對照組。在妊娠早期，EGF既出現(xiàn)在羊水中，隨著胎齡的增加而逐漸升高。在哺乳動物的乳汁和初乳中也存在高濃度的EGF。此外，胰腺、唾液腺、膽汁和十二指腸也能合成并分泌少量內(nèi)源性EGF。人類已經(jīng)能夠通過基因重組合成EGF。EGF直接作用于腸道上皮受體。EGF-R存在于絨毛的頂端和基底膜。當(dāng)EGF-R表達(dá)數(shù)量增加，活性增強(qiáng)時，這就表明腸切除或腸粘膜損傷。在健康組織EGF-R難以被檢測到。EGF可以從管腔側(cè)端有效的和上皮頂端受體結(jié)合。在新生兒早期，腸道通透性高，EGF可與基底膜受體有效結(jié)合。EGF在胃腸道發(fā)育和修復(fù)中起重要作用。它已被證明，EGF能維持上皮細(xì)胞的完整性，導(dǎo)致小腸二糖酶活性，促進(jìn)腸道營養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)輸，并能在減少炎性前介質(zhì)1L-18，增加抗炎性介質(zhì)IL-10，和降低Bax/Bcl-2比例，減少腸細(xì)胞的凋亡。這是因?yàn)樾律鷥翰怀墒斓哪c道組織沒有這潛能：通過增加內(nèi)源性EGF-R配體的生產(chǎn)，它可以促進(jìn)腸道恢復(fù)。

4 總結(jié)

新生兒的死亡的主要原因是NEC，特別是極低出生體重兒，特別是極低出生體重兒。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，尚無有效的治療方法。避免早產(chǎn)，合理喂養(yǎng)，避免感染，避免缺氧等方法控制危險因素的預(yù)防，同時益生菌，EGF，肝素結(jié)合EGF的應(yīng)用來針對NEC的預(yù)防具有相應(yīng)的理論基礎(chǔ)，因此可以用于臨床減少NEC疾病和死亡的發(fā)生率，提高新生兒存活率和生活質(zhì)量。

（作者單位：遵義市婦幼保健院）

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楊昌艷（1988～），女，2012年畢業(yè)于遵義醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)后一直從事新生兒重癥醫(yī)學(xué)臨床工作，擅長于新生兒危重癥早期識別、救治及隨訪，早產(chǎn)兒的救治及管理等診治。