脊柱源性胸痛的病因及治療探討

●楊學信戴煜龍

脊柱源性胸痛的病因及治療探討

●楊學信1戴煜龍2

胸部疼痛或不適的原因涉及心源性和非心源性疾病。資料表明約1／2胸痛是非心源性所致，且骨骼肌因素是非心源胸痛的重要原因。

脊柱；胸痛；機制；診斷；治療

美國Parker手法治療研究會闡明頸胸椎錯位可以引起心臟病。李起鴻等報道頸椎骨贅刺激或壓迫頸脊神經后根引起胸痛，其臨床統計結果指出，我國頸源性心臟病發病率甚高，占頸椎病的13%，且有逐漸增加趨勢。引起胸痛的原因一般認為有以下幾類：

1 心臟交感神經

支配心臟交感神經起源于脊柱前外側交感神經鏈的頸部交感神經節，其低級中樞位于頸胸部脊髓側角。交感神經節前纖維是有髓鞘纖維，與同節脊神經前根通過椎問孔達心臟神經節。頸部交感神經節在脊柱兩側各有3個：①頸上節，位于C2-3橫突前方，發出心上神經，沿頸總動脈后下方進入胸腔，加入心底部的心叢。②頸中節，位于C5-6橫突平面，發出心中神經，向下進入胸腔，加入心叢。③頸下節，常與T1交感神經節合成星狀神經節，位于C7橫突基部或第1肋骨小頭前方，發出心下神經，沿鎖骨下動脈后方及氣管前方下行，加入心叢。這些節后交感神經纖維對心臟活動及冠狀動脈的舒張起重要調節功能。心臟內部傳導系統有交感和副交感神經，其中竇房節神經纖維最豐富，房室結次之。右側交感神經纖維大部終止于竇房結，左側大部終止于房室結和房室束。因而左右側交感神經損傷臨床上表現有較大區別。在脊髓胸段，T2—6交感千發出4心支至心臟；Tubbs等對12具尸體的頸交感鏈和神經節血液供給進行解剖研究，認為主要來源于咽升動脈、頸升動脈、甲狀頸干動脈及肋間上動脈。

2 脊柱源性胸痛機制

脊源性胸痛是頸胸椎的骨、關節、椎問盤損傷或退行性改變，在一定誘因作用下發生脊椎小關節錯位、椎間盤突出、骨質增生，直接或間接刺激或壓迫脊神經、交感神經、脊髓及椎管內外血管引起心臟臨床征候群的主要機制。

（1）脊神經根受壓引起胸痛頸椎病變使頸脊神經后根受刺激引發胸前區疼痛，其分布范圍與脊神經后根經反射引起心源性疼痛相似。C5-T1構成胸前神經內側支，C6-7構成胸前神經外側支，兩神經支受壓引起胸痛；C5-7神經根受刺激引起胸大肌痙攣疼痛，c3-5神經根受刺激引起前斜角肌痙攣，使C3或C5神經在臂叢受壓，也引起胸大肌痙攣疼痛。

（2）交感神經引起胸痛頸交感神經節前纖維若在椎骨通道內受到椎周軟組織影響引起頸交感神經功能紊亂，出現頸性心臟病，但有人認為交感神經節前纖維損傷不引起頸交感功能紊亂，只有節后纖維受損才出現胸痛癥狀,刺激頸下交感神經節和心下神經，使心肌發生缺血性改變，ECG出現明顯的ST-T變化。①延髓缺血：有學者通過臨床病例研究指出，頸椎骨贅形成，尤其鉤椎關節增生，刺激頸交感神經及分布在其關節囊內的交感神經纖維的脊膜返支或壓迫椎動脈及其伴行的交感叢，引起椎一基底動脈供血不足，導致腦干及延髓網狀結構缺血、缺氧，使位于延髓的神經血管調節中樞失調，影響心臟正常沖動發放和傳導功能，出現胸痛。②關節錯位：動物實驗證明椎問關節錯位影響交感神經節前纖維、刺激椎旁、椎前交感神經節引起交感神經功能異常，導致心律失常，進一步實驗發現錯位的脊椎經復位后能使異常ECG恢復正常；臨床研究得出相似結論。③交感反射：頸椎退變失穩及鉤椎關節增生常壓迫或刺激頸交感神經，若椎動脈周圍交感神經叢受刺激，則沖動向下擴散，通過心下與心中交感神經支產生內臟感覺反射引起胸痛。前斜角肌痙攣壓迫臂叢、斜方肌痙攣壓迫脊神經后支的分支時均通過體一交感神經反射引起肋間肌痙攣和沿前支反射的肋問痛或胸痛。

3 脊源性胸痛臨床特征

頸胸椎小關節及附著其周圍的軟組織病變常引起胸痛。在脊源性胸痛中，椎間盤突出、椎間關節錯位及脊柱不穩是主要發病原因。Wells與Yeung等報道C6-7椎間盤突出引起心絞痛Eleraky等報道胸椎間盤突出引起心臟病；魏征等提出上頸椎錯位可出現心律紊亂，竇性心律過速和心悸，其中C5-7錯位發生心動過緩；C6-T1錯位發生心房纖顫， T1-2錯位發生室性或房性早搏及房室傳導阻滯。

4 脊柱源性胸痛的治療

脊源性胸痛一旦診斷成立，應按脊椎病予以治療，解除神經受壓或刺激后臨床癥狀消失。

4.1 非手術治療

是首選方法。①整脊療法：脊椎間關節錯位時應以正骨手法為主，如有骨質增生則配合牽引治療。正骨推拿和牽引糾正脊椎關節錯位，使變窄的椎間隙增寬，椎周軟組織被拉直，從而解除對心交感神經的機械和化學刺激，是直接的病因治療對診斷明確或懷疑為穩定性心絞痛患者采用治脊療法4周后，問卷調查顯示患者的疼痛和整體健康狀況明顯改善。②物理治療：頸間歇牽引、超短波透熱治療、磁療及等長肌力練習等。③痛點注射、阻滯療法和水針療法：痛點注射緩解疼痛，減輕癥狀，利于錯位關節的復位。水針療法可造成軟組織的人為水腫，對脊椎失穩者可穩定脊椎阻滯等頸交感神經節。④藥物：非甾體抗炎藥，肌松劑。⑤支具：頸托，有穩定脊椎和預防復發作用。

4.2 手術治療

經系統保守治療無效可進行手術治療。①頸胸交感神經阻斷：切除頸上神經節、星狀神經節或頸胸干、交感鏈或從下頸段到中胸段選擇性的背側脊神經根切斷術。對ECG出現長QT綜合癥患者經胸左后路行心臟交感鏈切斷術；對頸胸雙側交感節均發出心支的胸痛患者建議在不破壞交感神經節情況下，切除交感神經的兩心支。②頸胸突出椎間盤切除：頸椎間盤突出壓迫脊神經應予推問盤切除，胸椎間盤突出可在內窺鏡下切除。③脊椎失穩：對不穩定脊椎關節予以融合。有醫學院要求急救科每位醫師必須認識到：心絞痛患者一旦排除心肌缺血和其他危及生命的原因，則頸胸椎病變可能是胸痛病因。

（作者單位：1 武警德宏公安邊防支隊醫院；2 云南省第二人民醫院疼痛科）

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