斑疹傷寒伴阿奇霉素過敏1例并文獻復習

●劉瑩

斑疹傷寒伴阿奇霉素過敏1例并文獻復習

●劉瑩

斑疹傷寒是由立克次體引起的急性傳染病，人群普遍易感。臨床主要表現為高熱、皮疹及神經系統癥狀，在云南夏秋季節發病較多。臨床上斑疹傷寒最大的挑戰不是治療，而是診斷，對臨床中反復發熱、抗生素治療療效較差者應考慮斑疹傷寒可能。兒童確診斑疹傷寒一般建議選擇副作用小的阿奇霉素進行治療。

斑疹傷寒；立克次體；阿奇霉素

1 臨床資料

患兒，女，4歲5月，因“發熱4天，咳嗽2天”于2017年4月17日入院?；純?天前無明顯誘因出發熱，體溫最高39.5℃，至當地輸注“磷霉素”治療2天無好轉來我院。入院查體：體溫：38.1℃，脈搏：120次/分，呼吸：40次/分。全身皮膚無瘀點、瘀斑、皮疹。全身淺表淋巴結未觸及。眼瞼無浮腫，結膜無充血，口唇口周無發紺，口腔粘膜光滑，咽稍紅，雙側扁桃體無腫大及滲出。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音。腹軟，肝脾肋下未觸及，神經系統檢查無異常。實驗室檢查暫無。入院診斷：發熱查因。

2 治療經過

入院予哌拉西林他唑巴坦抗感染、溴索改善肺通氣、布地奈德霧化等治療。完善相關輔助檢查，血常規示：白細胞5.72?10～9/L，中性粒細胞百分比51.6%，淋巴細胞百分比38.1%，紅細胞5.42?10～12/L，血紅蛋白 134g/L，血小板 150?10～9/L；CRP7.64mg/L；肝功示：GPT53U/L，AST75U/L；心肌酶示：CK532U/L，CK-MB23U/L；大小便常規、血沉正常；腹部彩超示：脾稍大聲像。胸片無異常。4月19日查房，患兒每日仍有發熱，體溫高峰無明顯降低，復查血常規示：白細胞6.3?10～9/L，中性粒細胞百分比61.6%，淋巴細胞百分比30.8%，紅細胞5.37?10～12/L，血紅蛋白136g/L，血小板105?10～9/L。CRP34.16mg/L，較前升高。肺炎支原體(+)，副流感病毒(+)，故更換為阿奇霉素繼續抗感染治療，加用磷酸奧司他韋口服，予完善肥達外斐試驗。4月21日肥達外斐試驗回報無異常。使用阿奇霉素后患兒體溫高峰波動在37.6-37.8℃，較前降低，考慮阿奇霉素治療有效。第4天及第5天在輸注阿奇霉素過程中患兒周身出現散在皮疹，伴瘙癢，未予特殊處理，皮疹在1小時后自行消退。當時考慮阿奇霉素過敏可能，故阿奇霉素第2療程改為口服。服用阿奇霉素分散片（華北制藥）第1天患兒出現嘔吐，嘔吐物接觸皮膚部位出現紅色斑片狀皮疹，因患兒使用阿奇霉素出現過敏，復查血常規及CRP正常，每日體溫高峰最高為37.7℃，故予停用阿奇霉素觀察患兒一般情況。4月30日復查肥達外斐結果示：變形桿菌OX2抗體1:160，變形桿菌OX19抗體1:320。明確診斷：斑疹傷寒。建議患兒服用進口阿奇霉素（舒美特）鞏固治療3-5天。出院后患兒遵醫囑服藥，未出現嘔吐、皮疹等情況，隨訪1個月患兒未再發熱。

3 討論

斑疹傷寒是由立克次體引起的急性傳染病，人群普遍易感。一般潛伏期為5-21天，平均12天，體溫可達39℃以上，一般持續1-2周，可有輕的前驅癥狀，發熱畏寒，多以寒戰開始，一般癥狀包括頭痛、腰背痛、食欲缺乏等，輔助檢查可發現脾臟腫大[1]。該患兒病程中連續發熱超過2周，且腹部B超提示脾臟腫大，符合疾病特點。皮疹是本病的特征，最早在發病后3-5天出現，第5-8天出疹較多。皮疹形態各有不同，包括斑丘疹、丘疹、出血疹、混合疹等，主要分布于軀干及四肢，多先出現于胸腹部，退疹后皮膚留有色素沉著，出現皮屑脫落。在未出疹前，做束臂試驗，可顯示出皮疹，對早期診斷有幫助。該患兒病程中未出現典型皮疹，對診斷造成了一定的困難。如果早期考慮斑疹傷寒，加做束臂試驗可能會對疾病的診斷有一定的幫助。

臨床診斷斑疹傷寒主要依靠臨床表現結合外斐試驗QX19陽性。該患兒共做了兩次肥達外斐試驗，分別為發病的第6天和第16天，前一次為陰性，后一次結果為陽性。其陽性多于發病后第5-17天，平均為11-15天[2]，故發病早期易誤診。結合此患兒試驗結果，一般不建議早期完善肥達外斐試驗，發病10天后檢測肥達外斐試驗假陰性率會降低。

氯霉素和四環素為治療斑疹傷寒的特效藥，但氯霉素可致小兒粒細胞及血小板減少、再生障礙性貧血等血液系統損害，而服用四環素可有致牙齒黃染，牙釉質發育不良及齲齒等副作用。研究顯示在治療斑疹傷寒上阿奇霉素與氯霉素療效相近[3-4]，兒童斑疹傷寒宜選擇副作用相對較小的阿奇霉素。一般靜脈輸注阿奇霉素劑量為：10mg/kg.d，每天1次，3-5天一療程。該患兒病程中靜脈輸注阿奇霉素第4、5天均出現過敏反應，其屬于遲發型過敏反應。遲發型過敏反應多發生在用藥72小時之后，主要癥狀為皮疹、接觸性皮炎。后期采用阿奇霉素口服繼續治療，但患兒仍有明顯的消化道不良反應。結合臨床用藥經驗，嘗試予患兒改為進口阿奇霉素（舒美特）繼續抗感染治療。后期該患兒使用舒美特繼續治療3天，未再出現嘔吐等副作用及明顯的過敏反應。由此我們觀察到口服給藥相對靜脈給藥安全，與文獻報道一致。進口阿奇霉素與國產的阿奇霉素相比，雖然兩者的治療作用相同，但是進口的阿奇霉素制劑更純，副作用更小。所以臨床上使用國產阿奇霉素副作用較明顯時，進口阿奇霉素值得一試。

在斑疹傷寒的預防上，我們應注意個人衛生，消滅虱蚤及流行區鼠類。雖然接種斑疹傷寒疫苗可增強抵抗力，減輕病情，降低病死率，但不能預防感染。

（作者單位：大理大學臨床醫學院）

[1]樂原.兒童斑疹傷寒的臨床特點.中華傳染病雜志,2002,20(6);368-369.

[2]楊穎麗.小兒斑疹傷寒103例臨床分析.臨床兒科雜志,1998,16(4);242-243.

[3]王廣方.阿奇霉素治療地方性斑疹傷寒療效觀察.兒科藥學雜志,2005,11(2);46-47.

[4]趙必座.氯霉素與紅霉素治療斑疹傷寒療效比較.右江醫學,1997,25(4);183-184.

劉瑩，女，研究生在讀。