胃食管反流性咳嗽延誤診治1例

●楊五洪 曾燕

胃食管反流性咳嗽延誤診治1例

●楊五洪 曾燕

慢性咳嗽在臨床上很常見，涉及病因眾多，臨床診治有時很困難。胃-食管反流性咳嗽(GERC）是以咳嗽為突出表現的不適癥狀和（或）并發癥的一種臨床綜合征，由于有些臨床僅僅表現為呼吸系統癥狀，極易誤診。為減少誤診，我們建議要提高對本病的認識。醫師不應局限于本專業疾病的診斷，還應有如消化系統等常見疾病相關專業的知識。對于慢性咳嗽患者，經相關檢查排除其他原因引起的且具有GERC相關指征者應當考慮此病。

慢性咳嗽；胃-食管反流性咳嗽；誤診誤治

1 病例報告

患者女性，35歲，已婚。因“反復咳嗽6月余”就診我院。患者訴6月前無明顯誘因出現反復咳嗽，咳嗽大多發生在日間和直立位，干咳為主，偶咳少量白色黏痰，進食后明顯。不伴有畏寒、發熱、胸悶、胸痛、心慌、氣促、盜汗、納差等癥狀，曾反復在本地區多家醫院住院診斷為“上呼吸道感染、急性支氣管炎”，并給予“抗病毒、抗感染及止咳化痰等”對癥治療，甚至個別醫院曾給予“強的松、氯雷他定、維生素C等抗過敏”治療但均無明顯效果，為求進一步診治到我院就診，門診以“上呼吸道感染”收住我科治療。住院后經仔細追問病史，患者訴病程期間長期伴有胸骨后燒灼感、反酸、噯氣等，但因無明顯的胃痛疾病，既往就診時因醫生未追問故也沒有提及，也未曾服用如“奧美拉唑、嗎丁啉等”胃病相關的藥物治療。否認既往有“高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺結核”等特殊病史。入院時查體：生命征正常，一般情況可，雙側扁桃體無腫大，咽部輕度充血。雙肺呼吸音清晰，心臟查體無明顯陽性體征，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規正常范圍；胸部平片提示雙肺無明顯陽性發現；心電圖、心臟彩色多普勒均正常；纖維胃鏡檢查：反流性食管炎。入院后擬診為：胃-食管反流性咳嗽。給予質子泵抑制劑（奧美拉唑20mg，2次/d）、促進胃動力藥（進餐前30min口服多潘立酮10mg）及調整生活方式（低脂飲食，少食多餐，避免過飽和睡前進食，戒煙，減體重，堅持有氧運動，高枕臥位）等綜合治療4周后，患者咳嗽明顯緩解，同時胸骨后燒灼感、反酸、噯氣等也有明顯減輕，6周后癥狀基本緩解帶藥出院。出院后隨訪，患者按醫囑長期進行調整生活方式等非藥物治療治療，上述癥狀未再發作。

2 討論

慢性咳嗽在臨床上很常見，可影響患者的日常工作和生活質量，涉及病因眾多，臨床診治有時很困難，是每個呼吸內科醫生經常碰到的難題。慢性咳嗽是指病程＞8周，以咳嗽為唯一或主要的臨床癥狀，胸部體格檢查和X線片未見明顯異常的臨床癥狀。慢性咳嗽常見病因包括：上氣道咳嗽綜合征(UACS)、咳嗽變異性哮喘(CVA)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC）。

胃-食管反流性咳嗽(GERC）是因胃酸和其他胃內容物通過食管下括約肌頻繁逆流入食管內，導致以咳嗽為突出表現的不適癥狀和（或）并發癥的一種臨床綜合征，可伴有咳嗽、喘息、胸骨后疼痛等呼吸系統相關癥狀。典型反流癥狀表現為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，干咳為主或咳少量白色黏痰；咳嗽持續時間長，可持續1年甚至數年；進食油膩食物容易誘發或加重咳嗽。但也有不少患者以咳嗽為唯一的表現。由于有些臨床僅僅表現為呼吸系統癥狀，不僅在在邊遠或醫療水平相對落后地區的基層醫院容易誤診，甚至在沿海等發達地區也是極易誤診。據我國慢性咳嗽病因多中心調查研究證實，胃-食管反流性咳嗽占慢性咳嗽病因的4.6%。

診斷標準：

（1）患者有明顯的進食相關的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等；

（2）患者伴有典型的燒心、反酸、噯氣等反流癥狀，甚至慢性上腹部疼痛等慢性胃病史；

（3）慢性咳嗽，以日間咳嗽為主；

（4）24h食管pH值監測DeMeester積分≥12.70，和（或）反流與咳嗽癥狀的相關概率（SAP）≥75%；

（5）排除上氣道咳嗽綜合征(UACS)、咳嗽變異性哮喘(CVA)及嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)等疾病，或按這些疾病治療效果不佳，服用標準劑量質子泵抑制劑（如：奧美拉唑20mg，2次/日）治療時間≥8周。抗反流治療后咳嗽小時或顯著緩解，可以臨床診斷(GERC）。但因邊遠落后地區多無食管pH值監測條件，較難確診。

3 為減少誤診，我們建議

（1）要提高對本病的認識。首診醫師不應局限于本專業疾病的診斷（比如：呼吸內科醫生多考慮呼吸道炎性疾病；心內科醫生多考慮是心源性咳嗽等等），還應有如消化系統等常見疾病相關專業的知識。對于慢性咳嗽患者，經相關檢查未見明顯異常的，具有以下指征者應當考慮進行診斷性治療：① 患者有明顯的與進食相關的慢性咳嗽的；②患者慢性咳嗽同時伴有典型的長期胃病史及燒心、反酸等反流癥狀的；③已經排除咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征及嗜酸細胞性支氣管炎等疾病或按這些疾病治療效果不佳的。

（2）醫生要堅決摒棄先入為主的不良思考習慣，要綜合、全面、系統的分析疾病，尤其對于慢性病患者同時還要重視主訴的細節。本例患者雖以咳嗽為主要表現，但有胸骨后燒灼感、進食后咳嗽加重等細節卻沒能引起醫師的關注，最后導致反復誤診誤治。

（3）要結合既往診治效果綜合分析。本例長期反復診斷為上呼吸道感染，并給予抗感染、抗病毒等治療無效卻很少引起臨床醫師的注意，值得深思。

（4）要有高度的責任感。臨床醫師的責任感

甚至起到決定性作用，有了高度的責任感，會帶動細心及熱情，繼而促進理論結合實踐的學習積極性，如此良性循環。故臨床醫生不僅要有豐富的臨床經驗，同時對解除疾苦、不留疑問的高度的責任感更加重要。

（作者單位：解放軍第115醫院內科）

[1]胃食管反流病與慢性咳嗽的關系[J]. 姚東英,劉菲. 國際消化病雜志. 2011(04).

[2]胃食管反流性咳嗽患者誘導痰中肥大細胞相關介質的改變及其意義[J]. 王宇,余莉,呂寒靜,邱忠民. 同濟大學學報(醫學版). 2010(04).