小兒疝氣手術治療及臨床麻醉藥物研究

●溫興堂

小兒疝氣手術治療及臨床麻醉藥物研究

●溫興堂

本文首先分析了開放式手術治療小兒疝氣-無張力補片修復，然后分析了手術麻醉符合用藥的研究進展：氯胺酮復合麻醉；氯胺酮復合異丙酚；七氟烷復合氯胺酮。

小兒疝氣；麻醉藥；治療

1 開放式手術治療小兒疝氣-無張力補片修復

開放式手術闡述:開放式小兒疝氣修補手術目前以L術式(Lichtenstin)和疝環填充無張力修補或設計對恥骨肌裂孔進行修補。以上術式均配合補片進行手術,現代解剖學認為腹橫筋的缺損和破壞是引起腹股溝疝的根本原因,所以手術仍以修補為主補片選擇:選擇疝的修補材料是很重要的,無張力疝的手術修補材料應該經過嚴格的篩選,植入組織中至少能引起物理變化,不能引起炎癥和異物反應,應當考慮致癌率,過敏和超敏反應,機械疲勞耐久度,抗感染力,與宿主細胞親和力,等等因素都應該是開放式無張力補片在選擇上應該考慮的問題。

開放式手術根據解剖學對組織進行解剖進一步找到疝囊進行還納后修補,有效防止疝復發,但是手術時對與解破應做個別注意不可誤切組織,對于正在生長發育期的兒童來說這是一個很大的威脅,非常可能造成日后發育遲緩或停止,重者可能造成不育。高新技術下微創手術治療小兒疝氣-腹腔鏡結扎腹腔鏡下進行的微創手術,以其手術時間短和術后短期內能活動以及創傷低的優點近年受到臨床的推崇。且手術簡單在術前注意患兒是否有不能進行微創手術的癥狀即可,心、肝、肺、腎、等重要組織無疾病無出血疾病史和急性上呼吸道感染?？紤]兒童的特性麻醉采用全麻,使用七氟烷配合丙泊酚麻醉,防治套管建立氣腹進行手術,通常放置個套管。首先檢測腹腔觀察盆腔、小腸、結腸等是否有病變。然后進行腹腔鏡下尋內環口進行高位結扎。術畢要檢查出血情況防空腹腔內的氣體,此處無需縫合用防水料密封即可。送回病房時注意呼吸道通暢,吸氧繼續待完全清醒。

2 手術麻醉符合用藥的研究進展

2.1 氯胺酮復合麻醉

氯胺酮為苯己呱啶的衍生物,是非麻醉性鎮痛藥類的麻醉藥,是一種傳統經典的全麻藥,它的鎮痛作用強,起效迅速而完善,經常用于短小手術。氯胺酮用于＜3個月的嬰幼兒,分布容積與年長兒童相似,但是消除半衰期延長。氯胺酮麻醉特征之一是血壓和呼吸維持很好,但嬰幼兒大劑量使用易出現呼吸抑制和呼吸暫停,嬰幼兒可見到伴有角弓反張的全身肌痙攣。氯胺酮具有術中增加唾液腺和氣管腺體的分泌,且術后有殘余精神異常、惡心嘔吐等不良反應。單獨使用氯胺酮維持小兒疝氣手術的麻醉并不理想。

臨床觀測發現,氯胺酮與咪唑安定合用,患者術中、術后生命體征平穩,氯胺酮作用時間明顯延后,用藥量減少,蘇醒過程平穩且時間短。李小燕研究表明,氯胺酮配伍力月西(咪達唑侖注射劑)靜脈鎮靜后,患兒能充分入睡,并且起效快,半衰期在1.5～2.5h,用于麻醉誘導及維持較平穩,無明顯蓄積作用。另外,力月西無鎮痛作用,但可增強氯胺酮的鎮痛作用,同時減少心血管系統不良反應,從而維持循環更穩定。氯胺酮與力月西合用可增加麻醉鎮痛及鎮靜作用,對呼吸循環影響小,能充分發揮鎮靜、松弛、遺忘作用,但兩者合用要注意藥物劑量和注藥速度,以及個體差異變化,必須常規吸氧或輔助呼吸,氧飽和度保持在98%左右。

2.2 氯胺酮復合異丙酚

異丙酚是一種新的快速短效全麻藥,鎮靜催眠作用迅速、平穩,蘇醒快,有一定的鎮痛作用。異丙酚通過激活γ-氨基丁酸受體— —氯離子復合物對中樞神經系統產生抑制作用,其起效快,維持時間短,醒后無宿醉感,并且有利于維持血流動力學的穩定。異丙酚在體內無蓄積,蘇醒迅速且可使外周阻力降低,部分抵消了氯胺酮的毒性作用,而且異丙酚本身具有一定的鎮吐作用,術中呼吸循環穩定,惡心、嘔吐等并發癥發生率低。張慧芳等研究發現,氯胺酮復合異丙酚應用后,呼吸抑制和驚厥發生率低,其機制可能是:一方面,氯胺酮的交感興奮作用可對抗異丙酚的心血管抑制效應;另一方面,氯胺酮鎮靜作用可加強麻醉效果,減少異丙酚的用藥量,降低因異丙酚注射過量和過快引起的呼吸及循環抑制等的發生率,有利于維持血流動力學的穩定。因此,小兒疝氣中應用氯胺酮復合異丙酚的呼吸抑制和驚厥發生率低,麻醉效果比較理

2.3 七氟烷復合氯胺酮

在麻醉誘導方面應用七氟烷聯合小劑量氯胺酮,既減少肌內注射氯胺酮的痛苦,又縮短了誘導時間。此方法雖有很多優點,但仍有呼吸抑制和反流誤吸的可能性,所以術中仍要密切觀察生命體征,備好搶救插管等一系列物品,及時處理一過性呼吸抑制等并發癥。單獨使用氯胺酮肌內注射起效時間慢,消除慢,需要麻醉醫師長時間監護,且躁動發生率較高。小兒術后躁動直接影響著術后恢復的整個過程,且小兒自控能力較成人差。王英偉報道,使用小劑量氯胺酮的理論依據在于氯胺酮的催眠濃度(1.5～2.5mg/L),因此無明顯影響七氟烷麻醉的蘇醒時間,降低七氟烷麻醉后的蘇醒躁動發生率。

（作者單位：河北省唐縣中醫醫院外科）

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