論心梗的分診體會

●陳芳 鄺敏 張絢紅

論心梗的分診體會

●陳芳 鄺敏 張絢紅

國內流行病學統計顯示，心腦血管疾病是常見多發病，尤其老年患者在冬春兩季多發，青壯年患者發病則沒有明顯季節性差異。隨著人們生活水平的提高，生活壓力增大，生活不規律因素增多，急性心梗的發作也逐漸年輕化；而非典型心梗入院，容易漏診誤診，如牙痛、腹瀉、腹痛等，如醫護人員沒有及時監測心電圖，做進一步檢查，按牙痛、胃腸道癥狀的常規治療，就容易延誤心梗治療的黃金120分鐘，影響血栓再通率與搶救效果，延長住院時間。因此，在心梗患者的分診中，就不得不提防漏診與誤診，本文結合多位同仁的研究結果與臨床實踐，淺析心梗的分診體會，以期對諸位醫護人員有所幫助，一起在臨床中總結實踐，提高心梗患者尤其是非典型心梗發作的診治率與搶救效果，攜手救治廣大患者，挽救更多生命于危難，造福更多家庭。

急性心肌梗死(AMI)；不典型急性心梗；不典型胸痛；心源性牙痛

急性心肌梗死(AMI)是指急性心肌缺血壞死，大多是在冠脈病變的基礎上，發生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血壞死。臨床表現多為心前區劇烈疼痛、心律失常、心力衰竭、休克、低血壓等[1]。AMI是急癥重癥危癥，如果沒有得到緊急有效的救治，往往導致患者的直接死亡。

每年的11月20號是“心梗急救日”，心梗急救的重要性，不容我們忽視。隨著國內生活水平的不斷提高，現代人生活節奏加快，生活壓力增加，心梗發作越發年輕化，不再是老年人的專利，臨床中對于高度可疑患者，我們要多加重視，提高警惕。目前、高血壓、高脂血癥、煙民是心梗高危高發人群，其他對其有影響的因素還包含糖代謝異常、運動量少、飲食中蔬菜水果過少、生活不規律、熬夜、精神緊張等。心梗發作，患者及家屬應立即撥打120急救電話。

120電話急救時，醫護人員先通過電話對患者及其家屬進行緊急救治指導，囑咐患者平躺休息，保持冷靜，避免焦躁、恐懼等情緒進一步加重心肌耗氧。醫護人員迅速到達現場后，即搶救患者，哌替啶、硝酸酯類藥物緩解患者疼痛，發紺、呼吸困難或其他高危征出現，立即吸氧；監測血氧飽和度，減少心肌缺氧，防止心梗范圍擴大。適時對患者進行安撫，消除患者恐懼情緒。急救人員在急救時應對患者病情及時評估，護理人員配合醫生完成搶救，患者保持平臥位，嚴禁繼續活動，避免加重心肌耗氧量；患者出現呼吸困難、發紺等癥狀，需采取半臥位。對患者進行病情評估后，進行抗心肌缺血治療，硝酸酯類藥物，可有效擴張靜脈，降低心臟前負荷，并降低左心室舒張壓，降低心肌耗氧量，緩解心肌缺血，加速建立靜脈通道，準備可能出現的心律失常、休克等癥狀的搶救。這也是為什么強調，出現疑似心梗別打車，撥打120，急救中心就近派車，就近入院，在送院過程中，專業醫護人員的診治就已經在進行中了。很多醫院在急診入院時，也做到了有效分診，急診重癥危象也有相應的綠色通道。

典型心梗發作的患者可見胸骨正中或稍偏左處壓榨性疼痛，伴瀕死、壓迫感，可持續 5至15 分鐘甚至更久，還可伴有冷汗、惡心等，這在臨床還是較好辨識的。然不典型急性心梗的發病率在臨床中可以達到20%—30%左右，患者的誤診率最高也在25%以上[2]。不典型胸痛，可見牙疼、外下頜痛或喉部、腹部、頸部、肩部、前額區等處的疼痛。還有些患者臨床可見胃腸道癥狀，極易與胃腸道疾病、膽石癥、急性胰腺炎等混淆。冠心病患者突發心率失常、心力衰竭、呼吸困難、暈厥甚至休克等，也可是急性心梗的征兆。

心肌梗死發作時,典型癥狀是胸骨后或心前區急性劇烈的疼痛,呈壓榨性、悶脹性或窒息性，疼痛還可伴隨大汗淋漓，硝酸甘油含服也不易緩解。然而臨床有很大一部分中老年心梗患者心前區疼痛不明顯,甚至以牙痛為首診入院。究其原因,源于心臟上廣布的交感神經和副交感神經,同人體各部位存在著較復雜聯系。心肌某部位梗死發作時,位于該部位的植物神經受刺激,會放射到人體其他部位,引起疼痛,即放射痛。因此，老年患者急性牙痛入院，應不排除心梗發作的可能性，建議做進一步檢查。

對于心腦血管患者的隨訪中，也宜注意患者對于心梗的健康教育，及時自救，如果胸痛超過 5 分鐘，或舌下含服硝酸甘油不能緩解，就要高度懷疑心梗。急救送醫前保持平躺，先服用3片阿司匹林。醫護人員宜經常叮囑患者及家屬，胸痛胸悶不宜忍，舌下含服硝酸甘油沒有明顯緩解，就要立即撥打120，等待救援。某些患者以為疼痛忍忍就扛過去了，等情況嚴重時再送院，往往會錯過心梗搶救的黃金120分鐘。

其實大概30%的心梗患者，都會表現惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，誤以為是胃腸炎、暑濕感冒。此類患者無飲食不潔、也無涼胃，按腸胃炎治療效果不好，可伴心絞痛，血液生化檢查顯示白細胞升高、血沉增快、心肌酶升高，心電圖可見異常；與之相關的是壞死的心肌刺激了迷走神經，心排量降低。陳文海，石昌花[2]等對50例以急性腹痛癥入院的心梗患者，做了研究，初診時疑為腸胃炎、胃潰瘍、胰腺炎等，后經心電圖監測、B超檢查、CT掃描等確診為急性心梗，以溶栓或抗凝治療，心梗緩解，腹痛消失。

急性心肌梗死發作，由于患者的心肌供氧不足，可見低血壓、心律失常、心力衰竭等癥，發病時應立即停止活動并臥床休息，急救人員到達之前不能隨意挪動患者。院前接診的基本原則為：迅速趕到現場，及時準確評估病情，及時對患者吸氧、抗心肌缺血等救治，最短時間內將患者送至入院，保證患者得到有效的緊急治療，抓緊黃金搶救120分鐘。及時有效的院前急救和護理能夠有效提高心梗搶救的成功率。急性心梗病人的院前分診急救大大降低患者死亡率，院前急救系統也逐步得到完善。

臨床以牙痛、放射痛、不典型胸痛入院就診的患者，我們也宜高度保持警惕，立即做心電圖檢查，避免心梗的漏診、誤診延誤病情，錯過搶救時間；門診或牙科診所遇到心梗疑似病人，現場又沒有心梗急救場所的，也應立即安排患者轉院，期間保持患者平躺或半臥位；對于無不潔飲食與腹部受涼的患者，突發腹瀉、惡心、嘔吐等癥，也宜與胃腸道疾病、膽結石、胰腺炎做辨識，及時做心電圖與生化檢查，確診后早作心梗的相應救治。

(作者單位：武警四川總隊成都醫院機關門診部)

[1]王丹曉，急性心梗病人的院前急診急救與護理[J]，理醫生2 01 6年8月第22卷第24期：210.212.

[2] 陳文海，石昌花,50例以急性腹痛就診的急性心梗的治療體會[J]，黑龍江醫藥 Heilongjiang Medicine Journal Vol.29 No.5 2016:969,970.