32例預(yù)激綜合征合并快速心律失常的治療體會(huì)

●牛俊蘭

32例預(yù)激綜合征合并快速心律失常的治療體會(huì)

●牛俊蘭

目的：觀察不同藥物治療預(yù)激綜合征（WPW）合并快速心律失常病人的療效。方法：觀察預(yù)激綜合征合并快速心律失常病人32例,回顧性分析不同治療方法的效果。結(jié)果：胺碘酮、心律平的療效穩(wěn)定,藥物復(fù)律時(shí)應(yīng)選用心律平或胺碘酮。

預(yù)激綜合征；快速心律失常；體會(huì)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例中,男23例、女9例,年齡35～84歲。其中冠心病15例,甲亢2例,風(fēng)心病4例,其余病例心臟正常。本文中首發(fā)心動(dòng)過速10例,復(fù)發(fā)心動(dòng)過速22例。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暈厥3例,心絞痛12例,心衰3例,休克2例,其余12例僅感心悸、頭暈、視物不清、惡心、嘔吐等輕微癥狀。

1.2 體表心電圖表現(xiàn)

心動(dòng)過速未發(fā)作前心電圖示竇性心率,有室早或房早伴有WPW23例,即短P-R問期,有delta波。無心電圖資料9例。發(fā)作時(shí),全部病例心電圖示心室率160～210次/min,QRS波正26例,QRS波寬大畸形6例,伴有陣發(fā)性Af9例,轉(zhuǎn)復(fù)后有delta波。

1.3 治療方法

本組病例WPW并發(fā)折返性的心動(dòng)過速,QRS波不增寬者選用胺碘酮,首次劑量150mg加入生理鹽水20mL中緩慢靜注,注射10～15min內(nèi)未轉(zhuǎn)復(fù)者,再用150mg,繼之以1～1.5mg/min靜脈滴注維持,24h總量不超過1.2g[1]。本組用后1次轉(zhuǎn)律14例,重復(fù)1次轉(zhuǎn)律6例,均在20～45min內(nèi)心動(dòng)過速終止。快速心律失常伴有QRS波增寬者,一時(shí)難以區(qū)分是室速、室上速或者WPW并快速心律失常者,首選心律平,劑量70mg加10%葡萄糖20mL緩慢靜注,10min內(nèi)注完,若無效再用70mg,總量不超過200mg。本組用心律平1次轉(zhuǎn)律6例,重復(fù)1次轉(zhuǎn)律2例,心電示典型的A型預(yù)激綜合征型。心動(dòng)過速伴有低血壓者,先用阿拉明10mg加入5%葡萄糖20mL內(nèi)緩慢靜注,同時(shí)用胺碘酮150mg稀釋后靜注,轉(zhuǎn)律后用1～1.5mg/min靜滴維持。本組7例于30～50min快速心動(dòng)過速終止,Af消失。伴有心功能不全者,用血管擴(kuò)張劑、利尿劑等綜合措施控制心衰,同時(shí)用胺碘酮150mg稀釋后靜注,無效再用1～1.5mg/min分靜滴至心動(dòng)過速終止,滴速根據(jù)病人反應(yīng)調(diào)整,對(duì)頻發(fā)的WPW并快速心律失常(室上性及Af)者,用胺碘酮靜脈給藥轉(zhuǎn)律后口服,劑量200mg,1d3次,5～7d后根據(jù)個(gè)體差異每日或隔日用100～200mg維持,原則上給最小維持量達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。本組用胺碘酮轉(zhuǎn)律5例,并預(yù)防復(fù)發(fā)。隨訪5例,0.5～1年內(nèi)未復(fù)發(fā)。

2 典型病例

例1男,53歲,陣發(fā)性室上速史6年,這次心悸1h在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜注西地蘭0.4mg后心率加速,血壓測(cè)不清,脈細(xì),心電圖示室上性心動(dòng)過速,心率210次/min,采用阿拉明20mg加5%葡萄糖200mL靜滴,血壓升至100/70mmHg時(shí)用胺碘酮150mg稀釋后靜注,30min心電圖示竇性心律,有delta波,心率72次/min。再用1mg/min速度靜滴維持6d。

例2女,62歲,風(fēng)心病史4年,WPW并發(fā)快速室上性心動(dòng)過速,曾在外院用洋地黃和興奮迷走神經(jīng)的藥物無效采用電擊復(fù)律。這次因腿部膿腫誘發(fā)快速心律失常及心衰,血壓50/20mmHg,唇紺,端坐呼吸,雙肺濕性啰音,心律不齊,心率l72次/min,心電圖示W(wǎng)PW快速Af。立即給氧并靜滴多巴胺等治療糾正心衰,但快速心律失常未終止而行電擊復(fù)律未能轉(zhuǎn)復(fù),用奎尼丁1～1.2g/d,分4～6次口服,第4天用心律平70mg稀釋后靜滴,10min快速心動(dòng)過速終止,心電圖示竇性心律,典型預(yù)激綜合征,心率64次 /min。

3 討論

預(yù)激綜合征并快速心律失常轉(zhuǎn)律治療的目的是終止心動(dòng)過速發(fā)作,防治血流動(dòng)力血障礙,防止惡性心律失常的發(fā)生。近年來,心律失常經(jīng)導(dǎo)管消融旁路術(shù)等非藥物治療作為根治首選,但對(duì)暫不具備急診射頻條件的醫(yī)院,藥物治療仍然是快速心律失常的主要治療手段。由于抗心律失常的藥物大多數(shù)有不同程度的負(fù)性肌力作用,臟器毒性等副作用,因此,在處理預(yù)激綜合征并快速心律失常且有心電資料的病例時(shí),結(jié)合臨床表現(xiàn),針對(duì)性使用抗心律失常的藥物是最重要的。但臨床上往往是首發(fā)病人,或既往心電圖資料不全的情況多見,給治療帶來一定難度。本組病例中首發(fā)心動(dòng)過速10例,沒有心電資料9例,我們根據(jù)其誘發(fā)因素及血流動(dòng)力學(xué)改變程度選用藥物。本組預(yù)激綜合征并室上速,QRS波不增寬者選用胺碘酮,QRS波增寬難以區(qū)別其性質(zhì)者用心律平,伴有血壓低者,首先用阿拉明升壓,其次用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù),對(duì)發(fā)作頻數(shù)者用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。本組32例預(yù)激綜合征并發(fā)快速的心率采用以上這幾種藥物治療均取得較為滿意的療效,未見明顯的毒副作用。電生理研究表明,心律平有延長(zhǎng)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的有效不應(yīng)期,減慢房室傳導(dǎo)作用,也能延長(zhǎng)心房和心室的有效不應(yīng)期,降低心肌細(xì)胞自律性,阻斷折返。對(duì)預(yù)激綜合征者,延長(zhǎng)旁道前傳和逆?zhèn)鞯挠行Р粦?yīng)期,并能減慢旁道的傳導(dǎo)。有文獻(xiàn)報(bào)告,心律平治療預(yù)激綜合征并快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)成功率達(dá)64%～93%。本組治療8例,均在20～30min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)。胺碘酮的作用是減慢心房和心室的傳導(dǎo),延長(zhǎng)預(yù)激綜合征的旁路前向和逆行傳導(dǎo),因而對(duì)預(yù)激綜合征所引起的快速心律失常有獨(dú)特的療效,同時(shí)可增加冠脈血流量,減少心肌耗氧量[2]。本組用胺碘酮治療14例,均獲得較好的療效,無明顯的副作用。

（作者單位：山東東泰礦業(yè)公司醫(yī)院）

[1]吳立群,秦永文,廖德寧,等.現(xiàn)代心血管疾病治療學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008:287.

[2]張文武,韓勁草,王浩,等.預(yù)激綜合征伴房顫的急診復(fù)律[J].中國急救醫(yī)學(xué),1999,19(1);92.