2例抗NMDAR腦炎護理體會

●王麗

2例抗NMDAR腦炎護理體會

●王麗1,2

抗NMDAR腦炎是一種新型自身免疫性腦炎，臨床表現多樣，無特異性，主要為發熱、記憶障礙、癲癇發作、意識障礙、自主神經功能紊亂，伴或不伴畸胎瘤，對免疫治療有效。本病進展較快，精神癥狀較重，具有潛在致死性，診斷不明確，尤其是要排除病毒性腦炎和其他自身免疫性疾病給治療和護理帶來了難度[1]。

2例抗NMDAR；腦炎護理

2016年8月-2017年2月，我科共收治了2例抗NMDAR腦炎患者，經過積極治療和精心護理，患者好轉出院，現將護理體會匯報如下：

1 病例介紹

例一女性，27歲，主因“反復精神行為異常2-天”于2016年9月27入院,入院診斷為：精神行為異常待查：①顱內感染？②繼發性癲癇？③自身免疫性腦炎？9月29腰穿腦脊液壓力為220mmH2O,除送生化、常規檢查外，另外送北京協和醫院免疫相關抗體檢查。入院后予以甘露醇降顱壓、開浦蘭抗癲癇、更昔洛韋抗病毒、脂肪乳氨基酸營養支持等治療。10月8日腰穿腦脊液壓力為160mmH2O，10月9日協和醫院檢查結果回報：NMDAR(+)。確診后予以靜注人免疫球蛋白、甲潑尼龍靜滴治療。住院期間發生一次口角抽搐、呼之不應，予以地西泮靜推后停止抽搐。于10月27日病情好轉后出院，住院時間30天，出院診斷為：①抗NMDAR腦炎②繼發性癲癇③肝功能不全。

例二女性，30歲，主因“頭痛3天，發熱1天。抽搐伴意識喪失4+小時”于2016年9月3日入院，入院診斷為：腦膜炎？入院當天腰穿腦脊液壓力為220mmH2O，入院后予以羅恒抗病毒、開浦蘭抗癲癇、甘露醇和呋塞米降顱內壓、奧氮平鎮靜等治療。9月12日腰穿腦脊液壓力為180mmH2O，同時取標本外送北京協和醫院免疫相關抗體檢查。9月18日協和醫院檢查結果回報：NMDAR(+)，加用靜注人免疫球蛋白、甲潑尼龍靜滴治療。住院期間多次發生抽搐，主要表現為意識喪失、四肢抽搐、雙眼凝視、牙關緊閉，均予以安定靜推后停止抽搐。10月11日治療好轉出院。住院時間38天。出院診斷：①抗NMDAR腦炎②癥狀性癲癇③多行紅斑。

2 護理體會

2.1 安全護理

60%的成年病人以精神癥狀為首發表現，表現為焦慮、恐懼、幻覺、躁狂、偏執，類似于精神分裂癥發作表現，可有近期記憶力減退、順行性遺忘、胡言亂語、打罵他人等異常行為，具有一定的攻擊性或自傷傾向[2]。兩例患者均為年輕女性，兩例患者均為夜間病情加重，急診入院。例一患者出現意識模糊、嗜睡、胡言亂語、情緒低落，持續幾天大小便需家屬提示；例二患者出現躁狂、情緒不穩、易激惹，連續三天不睡覺，多次自己拔除留置針。因此住院期間應去除患者身邊的危險物品，囑家屬至少留陪伴一人、加強看護，臥床時雙側床欄保護，讓病人遠離刀具等尖銳物品，防止意外發生。保持病房安靜，避免精神刺激。

2.2 癲癇期護理

癲癇發作時取平臥頭側位，保持呼吸道通暢，予以氧氣吸入，床旁備吸痰器，必要時吸痰。由于患者口部、顏面部及四肢軀干的不自主運動持續時間較長，臨床常應用藥物鎮靜，但大量鎮靜藥物的應用對心血管及呼吸有抑制作用[3]。住院期間例二患者多次發生抽搐，曾予以德巴金維持靜滴。因此在用鎮靜藥物的同時，注意觀察患者的意識、心率和呼吸，尤其是夜間，每小時巡視一次。手上隨時保留一枚留置針，避免癲癇發作時穿刺困難。

2.3 用藥護理

兩例患者在住院期間均予以開浦蘭抗癲癇、甘露醇降顱內壓、甲潑尼龍抗炎、免疫球蛋白中和抗體等治療。（1）抗癲癇藥物堅持分次、按時、定量發放，避免錯服和漏服，以保證癲癇控制的有效性；同時注意觀察療效及有無嗜睡、乏力、頭暈等不良反應。（2）甘露醇快速輸入，遵醫囑6小時或8小時一次。快速輸注甘露醇時由于局部濃度高，可造成患者血管壁細胞脫水、變性，從而影響細胞功能，導致血管變硬，甚至出現局部皮膚紅、腫、熱、痛等靜脈炎癥狀[4]。因此輸注時應采用留置針，穿刺時選擇粗、直、彈性好、回流通暢、無靜脈瓣、且易固定、便于觀察的靜脈。輸注過程中加強巡視，發現外滲時立即停止輸液，更換通道，積極處理，必要時予以硫酸鎂濕敷。（3）甲潑尼龍沖擊治療前先用胃粘膜保護劑保護胃粘膜，治療期間嚴格記錄24小時出入量，定期監測電解質水平，注意觀察有無消化道反應、醫源性腎上腺皮質功能亢進、骨質疏松等。（4）據報道，免疫球蛋白不良反應的發生率為1%，主要為頭痛、惡心、嘔吐、寒戰、發熱、腹瀉及過敏反應等，可能與個體差異或輸注過快有關[5]。例一患者輸注免疫球蛋白時出現過寒戰，減慢輸注速度后寒戰消失，體溫38℃，物理降溫后恢復正常體溫。因此輸注免疫球蛋白時更換輸液器，輸注前后用生理鹽水沖管，剛開始時速度宜慢，10-15滴/分，15分鐘后無不良反應調節滴速為20-40滴/分,輸注過程中注意觀察有無不良反應。

2.4 基礎護理

該病病情重、病程長、長期臥床，要做好壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓（DVT）的預防。2例患者在住院期間，均出現了意識模糊，其中一例患者大小便需要家屬提示，使用了尿不濕。應每兩小時協助翻身一次，檢查受壓皮膚，及時更換尿不濕，保持床單位清潔干燥平整。患者意識恢復后，指導其踝泵運動及股四頭肌運動；并在家屬看護下，早期下床活動，預防DVT的發生，增強其戰勝疾病的信心[6]。

3 小結

抗NMDAR腦炎近年來被逐漸認知，由于該病病情危重，臨床表現復雜，有潛在致死風險，因此對護理要求較高[7]。臨床上給予患者安全、有效的護理措施是促進患者早日康復的重要手段，其中該類患者的安全護理、用藥護理、呼吸道管理及家庭支持尤其重要。因此責任護士除護理好患者外，還要多與家屬溝通，取得家屬的積極配合和支持，恢復患者身心健康，盡早回歸社會。

（作者單位：1四川省醫學科學院；2四川省人民醫院）

[1]馬艷.山東大學齊魯醫院.兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎3例用藥護理[J].齊魯護理雜志，2016，22（3）：93-94.

[2]李麗燕.抗NMDAR腦炎病人的護理進展[J].護理研究，2016，30（530）：652-654.

[3]PrussHDalmauJ,ArohV,etal.Anti-NMDAR--receptorencephalitis.Aninterdisciplinary clinical pictuture[J],Nervenarzt,2010,81（4）:396-408.

[4]陳蘭蘭，羅敏，王永麗，吳婷婷，李冬梅.神經外科靜脈滴注甘露醇80例護理體會[J].武警后勤學院學報（醫學版），2016，25（10）：844-845.

[5]Schwartz SA.Intravenous immunoglobulin for the therapy of auto immune disorders[J].J Clin Immunol,2009,10(2):81-89

[6]翁保慧，鄧珊.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎臨床特點[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（36）：31—32.

[7]胡湘蜀，歐陽梅，李花，等.抗NMDAR受體腦炎的臨床和腦電圖特點[J].癲癇與神經電生理學雜志，2014，23（3）:148-151.