反保險欺詐實例解析

戴 佳

上海大學法學院，上海 200439

反保險欺詐實例解析

戴 佳*

上海大學法學院，上海 200439

保險欺詐是指利用假借保險合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險金詐騙類、非法經營類和保險合同詐騙類。《保險法》第27條列舉了三種保險詐騙行為，第131條又規定：進行保險詐騙活動構成犯罪的，依法追究刑事責任，《刑法》則對構成犯罪的保險詐騙行為制定了量刑標準。本文從保險行業內反保險欺詐經典案例介紹、偵破思路、案件評析入手具體闡釋當前保險欺詐的一些手段，為行業做好反保險欺詐工作拓寬思路。

保險欺詐；調查思路；偽造

一、引言

保險詐騙形式多樣，保險金詐騙類欺詐行為，包括：故意虛構保險標的，騙取保險金；編造未曾發生的保險事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。下面將從車險保險欺詐案例入手進行具體解析。

二、案例解析

(一)偽造材料

1.案情簡介

2015年05月20日R保險公司(以下簡稱“R公司”)接張某報案稱：5月20日下午15時左右，其駕駛滬BQXXXX號車與三者劉某駕駛的非機動三輪車發生碰撞，致三者劉某受傷、車輛損壞。事后傷者委托代理人將保險人、被保險人起訴到法院，要求各被告承擔其損失共計392517.8元，法院判決R公司賠付劉某合計371383.8元。R公司通過核實原告訴訟材料真實性為突破口，并在掌握原告方部分訴訟材料造假情況后移送公安部門處理。

2.調查思路

一是劉某起訴時向法院提供了公安部門出具的居住證明一份，證明其在城鎮居住情況，但劉某戶籍所在地為河南省農村，是否在城鎮居住兩年以上存在進一步核實可能，經R公司核實該居住證明為假，公安部門并未出具該份居住證明；二是劉某起訴時提供誤工證明一份，證明其車禍受傷后公司停發工資導致其發生經濟損失的事實，但本案傷者劉某出險時騎收舊貨三輪車，與其工作證明廚師身份有較大出入，存在較大疑點，R公司核實了解到誤工證明所在公司已被工商局吊銷營業執照，誤工證明系虛假證明。

3.案例評析

(1)在案件訴訟階段，不能僅憑原告提供“所謂”權威機關證明就認可對方舉證材料真實性，還是需要結合案件實際情況做好有針對性的材料核查工作，如本案傷者劉某出險時騎收貨三輪車，其工作證明身份確為廚師，存在較大疑點，建議各保險公司在首次接觸傷者時就要做好傷者工作信息、戶籍信息的采集工作。

(2)是對訴訟金額較高、存在惡意訴訟案件，保險公司相關部門應積極參與到案件審理過程中并提供專業意見，避免出現被動的“判決賠付”情況。對有偽造各種理賠單證嫌疑的案件，應盡可能的提前介入，積極收集相關證據材料，如發現有問題應及時請公安機關介入調查，通過刑事阻斷民事的方法來降低人傷賠付的成本。

(3)本案屬于“虛假訴訟”的范疇。根據《民事訴訟法》司法解釋關于“虛假訴訟”的相關規定，“虛假訴訟”是指民事訴訟各方當事人惡意串通，采取虛構法律關系、捏造案件事實方式提起民事訴訟，或者利用虛假仲裁裁決、公證文書申請執行，法院作出錯誤裁判或執行，以獲取非法利益的行為。目前關于“虛假訴訟”可通過向檢察院“民事、行政訴訟科”等類似機關提出抗訴，要求撤銷原判決或者調解。

(二)酒駕“調包”案中案

1.案情簡介

2016年4月2日R保險公司接到閆某報案稱：4月1日晚10點左右，其駕駛車輛與謝某駕駛車輛發生兩車碰撞事故。根據《保險法》理賠時效的相關要求，R公司對該案件予以先行賠付，同時繼續收集整理本案涉嫌保險欺詐的相關證據并移送公安機關。公安機關調查到事故發生后閆某乘坐其所有車輛前往事發地點的行駛軌跡。在證據面前，被保險人張某收買三者車駕駛員謝某以達到逃避法律制裁的目的，在與事故相關方達成合謀的情況下聯系自己朋友閆某前往事故地點“頂包”。至此，本案張某、閆某涉嫌酒駕頂包犯罪事實明確，謝某涉嫌偽證罪，已被刑事拘留并另案處理。

2.調查思路

一是本案深夜出險，事故地點偏僻，無法調取事發路段監控影像資料；二是事故相關方對案件調查抵觸情緒嚴重，均不配合調查致使本案調查工作，致使調查工作陷入停頓狀態，事故相關方對于本案態度超出了正常事故應有的反應；三是標的車被保險人為張某，出險駕駛員閆某與車輛被保險人非同一人，閆某在該案中不具有主要利益；四是在公司自查不能獲取保險欺詐證據情況下積極與公安部門聯系，通過案情會商尋找案件突破口。

3.案例評析

(1)R公司稽核人員對各類案件調查工作所需具有的使命感和責任感，他們不輕言放棄并在調查工作陷入僵局的時候，嘗試多與不同渠道有經驗人員進行溝通，集思廣益。

(2)公安部門偵破思路的創新極其重要，本案偵破工作中的“逆向思維，巧破調包”的辦案思路起到了逆轉案情的決定性作用。

(3)本案反映出當前反保險欺詐工作的難度日益增加，犯罪手法更加隱蔽，犯罪分子反偵察能力日益增強，更需要我們沉下心來，尋找蛛絲馬跡。

三、結語

針對人傷理賠材料造假的情況，保險公司應加強人傷探視工作，第一時間掌握傷者實際情況，當對案件材料真實性有疑議時應及時開展調查工作；針對酒駕頂包類案件，各家公司應建立有效風險數據排查模型，充分發揮大數據分析功能，對于特定時間特定地點出險車輛進行重點排查。通過對上述案例剖析，可知當前保險欺詐案件隱蔽性極強，如保險公司仍沿用現場查勘、筆錄等方式已經很難應對當前復雜的環境。反保險欺詐工作是一項任重道遠的工作，需要自身不斷的創新，也需要得到政府部門及社會各界給予更多的幫助和支持。

[1]許可，張忠耀.保險欺詐與反欺詐.社會科學：文摘版，2016(9).

[2]喻煒，馮根福，張文珺.機動車輛保險欺詐檢測系統及團伙識別研究.保險研究，2017(2).

戴佳(1981-)，男，上海人，上海大學法學院，碩士研究生，研究方向：民商法。

D971.2；F

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1006-0049-(2017)17-0145-01