13例重度胎盤早剝臨床分析

曾素萍 朱春霞

·臨床分析·

13例重度胎盤早剝臨床分析

曾素萍 朱春霞

目的探討重度胎盤早剝的發病風險因素、早期識別診斷，管理以及評估孕產婦和母嬰結局。方法對我院2012年1月—2016年12月來診斷13例重度胎盤早剝患者病情進行回顧性分析。結果最近5年在院分娩重度胎盤早剝發生率為0.092%。首位誘發因素重度子癇前期8例（61.54%），不明原因3例（23.08%），其它有臍帶纏繞、外傷性因素、胎膜早破等因素。全部剖宮產終止妊娠；子宮胎盤卒中7例，凝血功能障礙5例，產后出血11例，積極正確處理后13例產婦無一例死亡；新生兒7例，其中發生重度HIE并發顱內大量出血在NICU死亡1例，流產或死胎6例。結論重度胎盤早剝致圍產兒病死率高，產婦大出血率高，應引起臨床醫生高度重視，密切關注癥狀、胎心變化及產程進展，接診醫生思維應廣闊，早期發現、早期診斷，及時正確干預，可提高圍生兒和產婦預后。

重度胎盤早剝；胎心監測；血凝四項；規律孕檢

胎盤早剝是妊娠20周后正常位置胎盤發生部分或全部從子宮剝離，屬于妊娠晚期嚴重并發癥，發病急、發展快，若處理不及時可危及母兒生命[1]。總結分析我院近5年13例重度胎盤早剝病例，探討重度胎盤早剝的發病風險因素、早期識別診斷，管理以及評估孕產婦和母兒結局，為提高孕產婦工作水平提供幫助。

1 臨床資料

總結我院自2012年1月—2016年12月分娩產婦共分娩14 096例，發生重度胎盤早剝13例發生率為0.092%，與相關文獻相近[2]。孕婦年齡17～38歲，平均（26.08±6.42）歲。初產婦4例，經產婦9例。分娩孕周20～27+6周3例，28～36+6周6例，＞37周4例；全部剖宮產13例，剖宮產率100%；13例均為單胎頭位。13例中，從未產前檢查者10例，產前檢查者3例。

2 診斷標準

參照婦產科學，按照病情嚴重程度將胎盤早剝分為3類：Ⅰ度：以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面積小，臨床表現輕，貧血體征不明顯；Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右，常有突然發生的持續性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度常與胎盤后積血成正比，胎兒大部分存活；Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2，臨床表現較Ⅱ度加重，常有休克癥狀，胎心基本消失[1]；本組13例均為Ⅲ度。胎心監護情況參考胎兒電子監護學[3]。

3 方法

采用回顧性分析的方法，認真查閱本組13例患者的所有資料，分析重度胎盤早剝出現的原因（主要為孕婦血管病變、宮腔內壓力變化、機械性因素、其它高危因素四個方面），臨床表現（主要腹痛或腰痛、陰道流血、貧血癥狀、生命體征、腹部體征、胎兒情況）、輔助檢查（B超、血凝四項、D二聚體等）、胎心監護（查看監護圖紙）、進出院診斷、終止妊娠方式、圍生兒結局等進行分析。

4 結果

4.1 胎盤早剝的誘因

妊娠期高血壓8例（61.54%），均為首位誘發因素重度子癇前期8例（61.54%）；不明原因3例（23.08%）；體位改變2例（15.38%）；胎膜早破1例（7.69%）；臍帶纏繞1例（7.69%）；外傷及性生活史各1例（7.69 %）；羊水過多1例（7.69%）；≥2個因素的患者2例（15.38%）。

4.2 診斷過程

12例均急診入院，另1例在我院待產因上腹痛劇烈約45分鐘懷疑急性胰腺炎轉同級綜合性醫院明確診斷為重度胎盤早剝。其中，8例由鄉鎮醫院轉入（鄉鎮診斷胎盤早剝只有1例），5例本院首診。12例我院產前確診為胎盤早剝。

4.2.1 臨床特征 12例入院時均有明顯的臨床表現，其中腹痛、腰酸或腰背痛12例（100%），陰道少量出血7例（58.33%），無大量陰道流血病例，腹部體征子宮硬如板狀5例（41.67%），腹部癥狀如惡心和嘔吐2例（16.67%），休克癥狀1例（8.33%），胎心無搏動6例（50.00%），手術發現出血難止6例（50.00%）。1例首先根據臨床癥狀、體征考慮胎盤早剝可能，占8.33%。

4.2.2 超聲診斷 12例急診入院立即行B超檢查，其中12例有典型的超聲圖像：胎盤與子宮壁之間出現邊緣不清楚的液性低回聲區（即為胎盤后血腫），胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開，陽性檢出率為100%，另1例因上腹疼痛劇烈沒有行B超檢查（當時胎心監護正常，迅速轉綜合性醫院，與我院相距1公里）；前壁胎盤陽性檢出率69.23%，后壁胎盤為30.77%。

4.2.3 胎心監護 1例在基層衛生院行胎心監護，發現胎心異常，轉入我院經B超已確診重度胎盤早剝。6例入院時死胎診斷明確，未行胎心監護。

4.3 治療

4.3.1 分娩方式 全部急診行剖宮產。

4.3.2 并發癥及治療 啟動醫院應急預案，做好各項術前準備，術中見子宮胎盤卒中7例，其中l例因出血難以控制行子宮次全切手術。產后大出血11例，給予宮縮劑（子宮注射和靜脈滴注縮宮素、肌注益母草、卡孕栓舌下含服等）、按摩子宮、宮腔填紗、B-Lynch縫合等對癥治療。休克1例，輸注去白紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿9例，5例因凝血功能障礙使用了冷沉淀等凝血物質，2例轉上級院診治（1例無血源，另1例懷疑急性胰腺炎轉綜合性上級醫院）。

4.4 孕婦結局

無死亡病例。

4.5 圍產兒結局

新生兒7例，其中發生重度HIE并發顱內大量出血在NICU死亡1例，流產或死胎6例。

5 探討

5.1 重視胎盤早剝的發病因素

胎盤早剝的確切原因及發病機制目前尚不清楚，有研究胎盤早剝半數以上與孕婦高血壓疾病引起的血管病變有關[4]，尤其是重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病，主要由于子宮底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁分離[1]，妊娠高血壓為重度胎盤早剝的首要誘因[5]，因此臨床醫生必須加強對有懷孕需求育齡婦女知識宣傳和妊娠期血管病變孕婦血壓的監測，并建立持續檔案，有陰道流血、腹痛或腰背痛、板狀腹、胎心變化等臨床表現需要緊急處理。

本組不明原因病例占23.08%，位居第二，推斷重度胎盤早剝難以預測。如本組轉院患者起病非常不典型、發病快、變化迅速，并發胎兒死亡，產婦并發腎功能衰竭。胎盤早剝臨床表現的常不典型（與胎盤剝離面積大小相關），病情的嚴重情況與胎盤附著部位，與是否為胎盤剝離方式（顯性或隱性）相關，部分患者可以無明顯臨床表現（本組有1例自行開車由外院轉入），或為檢查胎盤確診[6]，本組有1例為術后確診的病例（胎盤位于子宮后壁）。

本組胎膜早破1例、臍帶纏繞1例、外傷及性生活史1例、羊水過多1例、體位改變2例等均非胎盤早剝特征性因素。圍產兒結局良好的病例，接診醫師能迅速診斷并正確處理，發病至胎兒娩出平均小于2小時。因此醫生在診治過程中須思維開闊，不斷積累經驗，對早期不典型臨床表現的或者及時正確處置。一旦出現板狀腹、強直性子宮收縮、陰道大量流血、胎位捫不清或胎心消失等典型臨床表現時往往只能盡最大能力保孕婦安全。

5.2 輔助檢查的診斷價值

本組B超陽性檢出率為100%（12/12）。因B超具有無創、方便、迅速特點，能對發病位置、范圍、血腫量，可多次B超（床旁）動態觀察病情變化，是診斷觀察胎盤早剝的重要手段。但吳熊軍[7]認為由于受胎盤位置、羊水多少、剝離面積大小和剝離時間長短等的限制， B超對胎盤早剝的診斷存在一定的局限性，導致誤診率和漏診率達到39.5%。

本組有5例產婦出現凝血功能障礙，及時采取措施，無一例發生DIC。推斷胎盤早剝孕婦出現癥狀應及早就診，聯合應用多種實驗室檢查（凝血四項、D二聚體）可提高胎盤早剝并發DIC的診斷率，發生重度胎盤早剝后應及早終止妊娠[8]。

本組我院胎心持續監測的陽性檢出率為85.71%（6/7），其是診斷胎盤早剝的敏感指標，特別是重度胎盤早剝的持續監測。

5.3 重度胎盤早剝的處理

本組全部行急診行剖宮產終止妊娠。推測主要原因為本組大部分患者（10/13，76.92%）從未或無規律產前檢查，未能及時發現血管相關性疾病，出現典型臨床表現才就診當地醫院，6例患者入院前發生無胎心搏動，考慮流產或死胎。

并發子宮胎盤卒中7例（7/13，53.85%）的處理：7例患者給予宮縮劑（子宮注射和靜脈滴注縮宮素、肌注益母草、卡孕栓舌下含服等）、按摩子宮、宮腔填紗、B-Lynch縫合、熱鹽水等對癥治療，子宮顏色好轉，宮縮緩慢回復，1例因出血洶涌行無血源并經各種保守治療無效而行子宮次全切除，其余均保留子宮。推斷子宮胎盤卒中不是子宮切除術的指征。

本組13例重度胎盤早剝患者就診時間為20 min～48 h；平均為463 min，平均處理時間長，本組孕婦合并大出血、圍產兒死亡或死胎就診時間均≥6 h。與相關研究觀點相近：病程超過6 h可發生子宮卒中及失血性休克，超過7 h可并發DIC，早期診斷及果斷正確處理是減少并發癥、降低圍產兒死亡的關鍵[9]。

6 結論

（1）正常生育年齡孕婦在任何孕周、產次均可發生不同嚴重程度的胎盤早剝。

（2）胎盤早剝發病原因以血管相關性疾病多見，臨床表現呈現為多樣性和不典型性，容易造成胎盤早剝誤診，從而延誤正確的處置。從各層面加強孕婦血管相關性疾病監測，如有疑似胎盤早剝的臨床表現的患者必須在有資質的醫院進行快速正確的處置。

（3）加強孕齡產期知識、孕婦孕期知識宣傳以及鄉鎮婦產科醫師培訓。

（4）重視孕前檢查，規范孕期的孕檢工作，加強隨訪工作、及時溝通，如建立微信群聊、微信公眾號、座談會等方式；加強產程的監護工作，提高早期識別，及時診斷，快速正確處理，從而改善母嬰結局。

綜上所述，重度胎盤早剝往往引起胎兒急性缺氧，圍產兒病死率高，產婦大出血率高，應引起臨床醫生高度重視，密切關注癥狀、胎心變化及產程進展，臨床思維應廣闊，早期發現、早期診斷，及時正確干預，提高圍生兒和產婦預后。

[1]謝幸，茍文麗. 婦產科學[M]. 8版. 北京：人民衛生出版社，2014：129-132.

[2]崔芳，黃永芳，徐珊，等. 91例胎盤早剝臨床處理時限與妊娠結局分析[J]. 中國婦幼保健，2016，31（6）：1150-1152.

[3]程志厚，宋樹良. 胎兒電子監護學[M].北京：人民衛生出版社，2001：45-72.

[4]李瑾. 18例重度胎盤早剝的臨床分析[J]. 中國醫藥指南，2013，11（33）：117-118.

[5]木爾扎比比·木哈什，阿麗瑪·阿西木，張霞. 胎盤早剝12例診治體會[J]. 實用婦科內分泌電子雜志，2014，1（5）：24-26.

[6]Igwegbe AO，Eleje GU，Okpala BC. Management Outcomes of Abruptio Placentae at Nnamdi Azikiwe University Teaching Hospital,Nnewi, Nigeria[J]. Niger J Med，2013，22（3）：234-238.

[7]吳熊軍. 34例胎盤早剝的臨床分析[J]. 海南醫學，2012，23（23）：79-80.

[8]黃金雙. 胎盤早剝并發彌漫性血管內凝血的臨床分析[J]. 浙江臨床醫學，2015，17（9）：1597-1598.

[9]徐元春，康程，王細先，等. 重度胎盤早剝的處理時限與妊娠結局[J]. 中國婦產科臨床雜志，2011，12（3）：176-179.

Clinical Analysis of 13 Cases of Severe Placental Abruption

ZENG Suping ZHU Chunxia Department of Obstetrics and Gynecology,Xingguo County Maternal and Child Health Care Hospital, Ganzhou Jiangxi 342400, China

ObjectiveTo explore the risk factors, early identification and management of severe placental abruption, and to evaluate and evaluate the outcomes of pregnant women, mothers and infants.MethodsRetrospective analysis of 13 cases of severe placental abruption diagnosed in our hospital from January 2012 to December 2016.ResultsThe incidence of severe placental abruption in the past 5 years in hospital was 0.092%. The first predisposing factors were severe preeclampsia in 8 cases (61.54%),unknown causes in 3 cases (23.08%), other factors such as umbilical cord entanglement, traumatic factors, premature rupture of membranes and other factors. All the cesarean section, 7 cases of uteroplacental apoplexy, 5 cases of blood coagulation dysfunction, 11 cases of postpartum hemorrhage, 13 cases of maternal positive after treatment, no one of neonatal death. 7 cases of newborn, severe HIE complicated with intracranial hemorrhage in 1 case of death in a large number of NICU, 6 cases of abortion or stillbirth.ConclusionSevere placental abruption caused by perinatal mortality, maternal bleeding rate is high, so clinicians should pay more attention to the progress,pay close attention to symptoms, the fetal heart rate and birth process, doctors should be thinking of the broad, early detection, early diagnosis and timely intervention can improve the perinatal and maternal outcomes.

severe placental abruption; fetal heart monitoring; blood coagulation four test; regular pregnancy test

R714

A

1674-9308（2017）27-0052-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.27.028

江西省贛州市興國縣婦幼保健院婦產科，江西 贛州 342400