左半結(jié)腸癌并急性梗阻行I期切除吻合術(shù)臨床體會(huì)

摘要：目的 總結(jié)左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻，術(shù)中一期切除吻合的臨床體會(huì)。方法 回顧性總結(jié)我院2007年5月～2014年4月對(duì)33例左半結(jié)腸癌合并腸梗阻一期切除吻合術(shù)的臨床資料。結(jié)果 33例均痊愈出院，5例行預(yù)防性橫結(jié)腸造口。術(shù)后并發(fā)切口感染6例，吻合口漏4例，腹腔感染3例，術(shù)后早期粘連梗阻2例，均經(jīng)保守治療痊愈，1例近端預(yù)防性造口自行還納閉合。結(jié)論 左半結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻，急診行一期切除吻合術(shù)是可行的。

關(guān)鍵詞：左半結(jié)腸癌；腸梗阻；結(jié)腸灌洗

隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸癌發(fā)病率逐年增多，結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻臨床常見(jiàn)，一般需行急診手術(shù)處理。對(duì)于右半結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻，術(shù)中一期切除吻合已廣泛應(yīng)用，而左半結(jié)腸急診手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議。目前更多傾向于一期切除吻合[1]。我院于2007年5月～2014年4月對(duì)33例左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者行一期切除吻合術(shù)治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組33例，男性19例，女性14例；年齡46～71歲，平均57歲。其中25例因急性低位腸梗阻入院，患者有腹痛、腹脹、肛門(mén)停止排氣排便等急性機(jī)械性腸梗阻癥狀，出現(xiàn)梗阻癥狀至手術(shù)時(shí)間8～40 h；6例患者因腸梗阻入院，經(jīng)腹部增強(qiáng)CT及腫瘤標(biāo)記物等相關(guān)檢查，考慮左半結(jié)腸腫瘤并腸梗阻；2例患者腸鏡及活檢已確診為降結(jié)腸癌，行口服清腸時(shí)出現(xiàn)急性機(jī)械性梗阻。全部患者均存在腹部膨隆，部分患者可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹部壓痛均呈陽(yáng)性，部分伴有反跳痛?；颊咝g(shù)前生命體征平穩(wěn)，無(wú)重要臟器功能不全。

1.2方法 全部病例經(jīng)禁食水，持續(xù)胃腸減壓及糾正水、電解質(zhì)失衡等積極術(shù)前準(zhǔn)備后行急診剖腹探查術(shù)。術(shù)前25例不明原因的梗阻，取上腹正中切口，探明原因后，再向上下延長(zhǎng)，切口要足夠大，以免強(qiáng)拉擴(kuò)張腸管導(dǎo)致?lián)p傷。術(shù)中確認(rèn)為左半結(jié)腸癌所致的完全性腸梗阻。本組33例患者，腫瘤位于結(jié)腸脾曲17例，降結(jié)腸11例，降乙交界處5例。麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予二代或三代頭孢菌素。按腫瘤治療原則充分游離并切除病變結(jié)腸段及其系膜、區(qū)域淋巴結(jié)。遠(yuǎn)斷端用酒精消毒后紗布包裹予以保護(hù)，近斷端充分套入腹腔鏡用一次性無(wú)菌塑料套內(nèi)，周?chē)潭ɡ慰浚悦鈹喽嘶蚰c內(nèi)容物污染手術(shù)臺(tái)。塑料套遠(yuǎn)端放置左側(cè)臺(tái)下污物桶內(nèi)。于傷口左側(cè)縱向拉無(wú)菌單隔離手術(shù)野與左側(cè)臺(tái)邊。術(shù)者由遠(yuǎn)而近，由小腸至結(jié)腸逐漸、分次把腸內(nèi)容物排入塑料袋內(nèi)。術(shù)中根據(jù)近端結(jié)腸內(nèi)容物的質(zhì)、量以及手法排糞的順利情況、闌尾的顯露情況，決定是否行結(jié)腸灌洗。如決定灌洗近端結(jié)腸，則助手同時(shí)切除闌尾，殘端置雙腔尿管，結(jié)扎固定，用溫生理鹽水約2000～3000 ml持續(xù)灌洗近端結(jié)腸，加快糞便清除，流出液無(wú)明顯糞塊即可，無(wú)需使灌洗液清亮，保證近端結(jié)腸內(nèi)空虛，擴(kuò)張腸管回縮。拔出導(dǎo)尿管，結(jié)扎并荷包包埋闌尾殘端。移除塑料套，視近端結(jié)腸污染及水腫情況，必要時(shí)再切除約1～2 cm，兩斷端均用酒精消毒、鹽水紗布擦拭干凈后行結(jié)腸端端吻合，如兩斷端口徑相差明顯，則適當(dāng)剪開(kāi)遠(yuǎn)端腸管，擴(kuò)大遠(yuǎn)端吻合口徑，一般不采用端側(cè)吻合。最后用生理鹽水稀釋的絡(luò)合碘反復(fù)沖洗腹腔，分別于吻合口旁及盆腔底部各放置引流管一根。本組5例患者因術(shù)前梗阻時(shí)間長(zhǎng)，近端結(jié)腸擴(kuò)張明顯，血運(yùn)欠佳，術(shù)中加做預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持治療。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

2結(jié)果

本組均順利完成Ⅰ期切除吻合術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)下表。術(shù)后病理檢查均證實(shí)為結(jié)腸腺癌。33例均痊愈出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，見(jiàn)表1。

3討論

急性梗阻是結(jié)直腸癌常見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道約15%～20%結(jié)腸癌患者表現(xiàn)為急性機(jī)械行梗阻癥狀，是臨床常見(jiàn)的急腹癥，往往需要急診手術(shù)治療。右半結(jié)腸癌急性梗阻行一期切除吻合的觀點(diǎn)已被廣泛接受。但左半結(jié)腸由于腸壁較薄、血供差及細(xì)菌含量高，腸道準(zhǔn)備不充分易發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥，因此其急診手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議[2]。近20年左半結(jié)腸癌急性腸梗阻的處理方式已發(fā)生了很大變化。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，左半結(jié)腸行急診一期吻合術(shù)，吻合口瘺的發(fā)生率較高，故而主張分期手術(shù)治療。尤其在我國(guó)，由于各地區(qū)醫(yī)療條件的差異以及就診時(shí)患者全身狀況的不同，Hartmann術(shù)的應(yīng)用仍較為廣泛。與一期切除吻合相比，分期手術(shù)存在以下缺點(diǎn)：①增加了住院時(shí)間及費(fèi)用：②患者需承受二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及痛苦；③對(duì)于結(jié)腸癌致梗阻者，造瘺期間腫瘤進(jìn)展喪失根治機(jī)會(huì)，5年生存率明顯下降。另外1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，也證實(shí)了左半結(jié)腸癌腸梗阻術(shù)中結(jié)腸灌洗和單純術(shù)中近端減壓、排便的效果相似。而且無(wú)灌洗的術(shù)中結(jié)腸減壓更節(jié)約時(shí)間。

本組33例患者行一期結(jié)腸切除吻合術(shù)，術(shù)中根據(jù)近端結(jié)腸擴(kuò)張情況，腸內(nèi)容物的多少，是否干結(jié)等情況，以及結(jié)腸腫瘤的部位來(lái)決定近端結(jié)腸減壓是否配合結(jié)腸灌洗。如結(jié)腸脾區(qū)腫瘤，切除相應(yīng)腸管及系膜后，近端腸管減壓比較容易，能夠排空近端腸腔，很少需要術(shù)中灌洗。而降乙交界處腫瘤引起結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻，術(shù)前代償時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中近端結(jié)腸擴(kuò)張就更明顯，如僅行手法擠壓排便，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，且容易損傷結(jié)腸漿肌層。如助手同時(shí)切除闌尾，用導(dǎo)尿管經(jīng)闌尾殘端持續(xù)灌入鹽水，則腸管減壓變得容易，并不明顯增加手術(shù)時(shí)間，而且腸道減壓充分，明顯降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。

我們認(rèn)為，對(duì)于左半結(jié)腸癌急性梗阻行一期腸切除吻合術(shù)，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，術(shù)中行結(jié)腸灌洗或者手法擠壓腸腔減壓均可，只要做到吻合口\"上要空，下要通\"術(shù)后加強(qiáng)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，臨床上是安全可行的。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊道貴，隋永領(lǐng)，李蕊，等.次全結(jié)腸切除術(shù)治療左半結(jié)腸癌性梗阻[J].中華胃腸外科雜志.2003，6（4）：233-234.

[2]王亞軍，李非.快通道結(jié)直腸外科[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2008，11（2）：142-144.

編輯/肖慧