醫療糾紛第三方調解機制國內外現狀概述*

李思敏 趙晨迪 吳敬杰

1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學法醫學院，貴州 貴陽 550004；3.貴州警官職業學院，貴州 貴陽 550005

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醫療糾紛第三方調解機制國內外現狀概述*

李思敏1趙晨迪2吳敬杰3

1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學法醫學院，貴州 貴陽 550004；3.貴州警官職業學院，貴州 貴陽 550005

由于醫療行業的特殊性，醫療糾紛的發生不可避免，怎樣預防和減少醫療糾紛已變成世界各國的難題。醫療糾紛案件的增加，僅靠訴訟途徑難以解決。隨著醫療糾紛化解工作的開展，許多地區開始了第三方調解解決醫療糾紛的實踐。但我國相對于國外起步較晚，經驗相對不足。總結國內外的做法和經驗，無疑對我國健全和完善第三方調解機制，響應國家倡導的多元化糾紛解決機制政策具有重要意義。

醫療糾紛；第三方調解；人民調解；多元化糾紛解決機制

近年來，醫患矛盾日益尖銳，“醫鬧”案件頻發，影響社會公共安全，嚴重阻礙了社會的健康有序發展。醫療糾紛不僅僅是我國也是世界各國普遍面臨的重大難題。醫療糾紛案件的大量出現、醫療損害賠償費用的迅速升高，許多國家開始摸索訴訟之外的方式解決醫療糾紛。非訴訟途徑包括了第三方調解、仲裁與雙方協商。第三方調解以其特有的優勢，快速、高效地解決醫療糾紛，取得了不錯的實踐效果，逐漸成為各國化解醫療糾紛的主要途徑。

一、國外醫療糾紛第三方調解機制現狀

(一)美國

美國在上個世紀70年代出現醫療訴訟案件大量爆發，于是開始探索醫療糾紛的非訴訟解決途徑，意圖尋找超越現有的法庭制度領域以外的其他更高效解決醫療糾紛的途徑。1997年美國仲裁協會(AAA)、美國律師協會(ABA)以及美國醫藥協會(AMA)作為發起機構聯合成立國家醫療糾紛解決委員會(NCHCDR)，以調解方式解決糾紛。根據報告，85%左右醫療糾紛的解決采用了調解這一方式，成為其主要的解決醫療糾紛的途徑[1]。醫療糾紛解決委員會在收到申請人的調解請求后，會安排具備醫學知識和調解經驗的調解員進行調解，當事人可以了解調解員的個人資料，只有被當事人雙方認可的調解員才能參與調解。醫療糾紛解決委員會規定了調解員必須遵守行為標準規范進行調解。此外，美國通過法律形式規定訴訟之前必須先經過調解，如調解不成，當事人才能向法院提起訴訟，即訴前強制調解。調解過程中，美國的行政機關不會參與其中。

(二)德國

與美國情況相似，德國在20世紀70年代起醫療過失訴訟案件急劇攀升，不斷增加的損害賠償費用不僅會導致醫療保險危機，而且還很有可能迫使醫務人員采用保守診療方法，避免醫療損害的發生。當時的德國，醫患關系非常緊張，那些因缺乏醫學知識而沮喪失意的患者為獲取醫療記錄而動輒啟動刑事調查程序[2]。在這樣的情形下，為了快速審查醫療糾紛，提供專家鑒定意見，便由德國醫學會設立了專家委員會和仲裁委員會。其中專家委員會成員負責對醫務人員的診療行為是否有過錯存在進行鑒定，并提交書面鑒定意見，仲裁委員會會對案件的真實和具體情節進行說明，并根據專家意見提出調解建議。德國調解特點為專業性極強，委員會規定了專家成員由一名法律專家擔任主席，另外兩位為醫學專家，其中一位專家的專業必須與該起糾紛所涉專業相同，確保了專家意見的專業性。專家委員會不向雙方當事人收取費用，由醫院管理機構支出其費用。在調解過程中，醫療責任保險公司會參與糾紛解決的過程，利于解決醫療糾紛賠付問題。

(三)法國

2002年3月4日，法國通過《患者權利和衛生系統質量法》，對《公共健康法典》進行了修改，在每個大區設立了醫療事故調解與賠償委員會，負責調解有關醫療事故、醫療損害和醫院感染的糾紛及法律規定的其他糾紛[3]。國家層面設立醫療事故補償公社，建立醫療事故補償基金。調解程序分為申請程序、鑒定程序、裁定程序、賠償程序，有可能個別案件還會有調停程序。在鑒定程序中，當事人不用支付專家報酬，其費用由補償公社負擔。即使在案件中醫方沒有醫療責任，但患方存在較大醫療損害，也可由補償公社對患者提供國家補償金，體現了對弱勢一方的扶助。

(四)日本

1973年，為了探索一條醫療糾紛庭外調解道路，避免發生類似于美國醫療訴訟“大爆炸”的情況，日本醫師協會創建了“醫師職業責任保險制度”。日本醫師協會作為一個團體與保險公司簽訂合同，醫師協會會員為被保險人，保險公司為保險人對已參加保險的會員醫師的醫療過失負有賠償責任，使醫師有負擔得起高額賠償金的能力。由設于日本醫師協會的“調查委員會”和“賠償責任審查委員會”一起處理患方提出的損害賠償請求。日本厚生省的資料顯示：從1989年到2000年3月，全日本的國立醫院、療養院(所)因為醫療過失而賠償的醫療糾紛案例中，通過調解的超過半數以上。而在提出的醫療糾紛訴訟中，只有40%被判決，50%是通過調解結案[4]。

(五)澳大利亞

澳大利亞新南威爾士州健康投訴管理委員會，負責接受患者和醫療機構投訴。任何人如果認為醫療服務者的診療行為影響了個人的治療及恢復效果等都可向該委員會投訴[3]。該委員會采用的是公務員管理制度，都有編制，其運營經費由政府支付，該委員會的評估部門和調解部門對投訴案件的雙方進行調解。調解成功后，當事人仍可以向法院提起訴訟，其調解內容不能作為將來起訴的證據。

(六)新加坡

1997年新加坡開設了醫療糾紛調解中心，調解不免費，根據患方申請索賠的金額大小收取一定的費用，一般比較低。這種調解方式要求定賠不定責，重在化解糾紛，只求解決問題，因而調解人員按照爭執雙方的要求設置解決方案，靈活解決各種糾紛[5]。雙方簽訂的調解協議具有法律約束力，協議中可以添加雙方約定的條款，如道歉和后續治療費用等內容，調解采取不公開方式進行，不允許除醫患雙方、律師和調解員以外的人參與，并且不準旁聽和媒體報道。這有利于雙方當事人溝通和保護隱私，但其中立性難保證。

啟示：以上六個國家利用第三方調解這種非訴訟解決醫療糾紛的實踐，起步早，有著相當成熟的經驗，很值得我國學習借鑒。通過立法規定調解為訴前必經程序，減輕訴訟壓力；行政機構不參與調解，保證調解結果的公正性；調解委員會的專業性，可以增加調解結果的信服力并更加快速處理糾紛；而建立醫師責任保險制度，則可以減輕醫生的賠償壓力與保證賠償的順利實行；委員會充分的經費保障，也是使調解制度順利進行的重要因素；調解不公開則更有利于保護雙方隱私，促進調解的達成。由于各國國情不同，不能硬搬照抄他國模式，應當結合自身的基本國情，探索出一套適合自身的醫療糾紛解決模式。

二、國內醫療糾紛第三方調解機制現狀

醫療糾紛第三方調解包括了行政調解、法院調解、人民調解和其他組織機構調解。行政調解、法院調解與其他組織機構調解由于其自身缺陷已不能滿足當今醫療糾紛解決需求[6]。(1)行政調解缺陷。醫療糾紛行政調解是指由衛生行政主管部門主持，根據自愿和合法的原則，采用調解的方式解決醫療糾紛。因為衛生行政部門與醫院之間處于同一個系統，與醫院關系密切，是醫院的上級部門，由于部門保護主義以及行業本位主義的陰影籠罩，導致其公信力大打折扣[7]。隨著“醫鬧”現象的日益增加，醫療機構則擔心，不斷增加的患者上訪會使得衛生行政主管部門為安撫患者一方，不顧醫療機構的利益[8]，因而不愿意主動選擇行政調解方式。(2)法院調解缺陷。法院調解是雙方當事人在法院審判人員的主持下，自愿平等地協商，達成協議，解決糾紛。醫療糾紛相對于一般的民事糾紛更復雜、更繁瑣、更專業化，而絕大多數法官不具備醫學專業知識，只能以鑒定結果為依據，同時鑒定周期也耗時較長，效率偏低，案件積壓數量多。法院壓力大，為了盡快結案，有可能出現強制調解行為。(3)其他組織機構調解缺陷。其他組織機構調解是依托各種學會或協會、保險機構和營利性公司等組織，雙方進行調解活動。其往往缺乏專業性、規范性和中立性，很難被人們信任，運營困難。為了高效同時不失公平公正地解決醫療糾紛，我國部分地區開始了探索人民調解解決醫療糾紛之路，通過建立一個完善的第三方調解機制，取得了一定的實踐效果和良好的社會效益。從實踐的角度證明了建立醫療糾紛人民調解制度的可行性，也為其他地區解決醫療糾紛提供了豐富的實踐經驗和理論成果。

(一)南京模式

早在2003年南京成立營利性中介機構——南京民康健康管理咨詢服務有限公司，專門從事醫療糾紛訴前調解與研究，開創了專業服務機構介入醫療糾紛調解先河[9]。其后天津市也成立了類似的營利性機構。因采取收費的商業模式，很難被醫患雙方信任，導致后來案源不足，運營困難。其特點是調解機構營利性，相對于非營利性調解組織調解費用高。由于其調解收取費用，難以贏得醫患雙方信任，導致難以持續運營。

(二)北京模式

2005年作為全國的政治中心，醫療資源最豐富也是醫患矛盾最突出的北京首先將醫療責任保險與人民調解結合起來，由承保的保險公司指定調解中心對醫療糾紛進行調解，調解免費，不收取調解雙方的費用，調解中心的經費由保險公司在保費中按月支付。由于調解中心與保險公司的被指定關系，其中立性受到大眾質疑。2010年北京市發布了《加強醫療糾紛人民調解工作意見》，于明年5月成立了醫療糾紛人民調解委員會(醫調委)，進一步完善該調解機制。醫調委是獨立的群眾性自治組織，不受任何組織和個人干涉，其經費來源于北京市財政撥款。其特點為調解機構與保險公司結合，但前期經費來源于保險公司，中立性備受質疑。在改革后，調解機構經費來源于政府，以政府購買服務的形式處理醫療糾紛，經費有了保障。

(三)山西模式

2006年10月山西省成立了全國首家省級專業性醫療糾紛人民調解組織——山西省醫調委。同時建立醫療責任保險制度，將調解與保險結合，發揮保險分擔風險的功能。醫調委可以上門服務，在各級各類醫療機構中設立“醫療糾紛投訴接待站”，極大方便了患者的投訴，防止矛盾的進一步激化。同時在手術等重大醫療項目前，調解員與醫患進行談話溝通，預防因患方對醫學知識的缺乏與對治療的期望過大而引發醫患矛盾。自醫調委正式運行以來，設在山西省兒童醫院的投訴接待室累計受理案件97件，已成功調解其中的83件；賠付金額達340萬元，其中保險支付260萬元，醫院自付80萬元。五年來，省醫調委的調解工作成功率達90%，醫患雙方滿意率達90%；與2009年以前相比，患方因醫療糾紛到省級政府、中央政府的上訪率下降了90%[10]。其特點為醫調委在醫療機構里設有接待站，方便了患方投訴，調解員能更快更及時了解糾紛，防止矛盾升級激化。同時實行醫療責任保險制度，保險賠付金額高。

(四)天津模式

天津市的醫療糾紛是由2006年成立的天津仲裁委員會醫療糾紛調解中心調解的，該中心隸屬于仲裁委員會，為其分支機構。2009年1月實行《天津市醫療糾紛處置辦法》后，于2月成立了醫調委。該醫調委自成立來始終堅持依法調解為核心工作理念，堅持以法定內容和法定程序，公開透明地進行調解。截至2014年底，天津市醫調委共接待醫療糾紛咨詢6720件，在接待咨詢中化解糾紛1421件，共受理糾紛調解2764件，調解完結2545件，調解成功2220件，調解成功率達87.23%，回訪滿意率和協議執行率分別為97.1%和100%[11]。該模式特點為始終堅持依法進行調解，做到調解有依據，調解程序有依據，調解結果有依據，在協議書中明確調解依據、調解程序和賠償結果。

(五)寧波模式

寧波市政府于2008年3月1日起正式施行的《寧波市醫療糾紛預防與處置暫行辦法》，規定了設立醫調委。醫療機構參加醫療責任保險與設立醫療糾紛理賠部門等內容。針對醫調委和醫療糾紛理賠中心，寧波市還制定了相關的工作制度，使調解工作和理賠處理緊密結合，相鋪相成。2011年，在總結以往經驗的基礎上，寧波市人大通過了《寧波市醫療糾紛預防和處理條例》，使得醫療糾紛人民調解有了真正的法律依據，從立法層面保證了醫療糾紛調解工作的順利開展。從2008年至2014年，寧波市各醫調委共受理醫療糾紛3917起，調處成功3638起，調解成功率達92.9%，與此同時，寧波市醫療理賠中心累計受理醫療糾紛案件4664起，公安部門強制移尸案從2008年的13起減少到2013年的1起[12]。該模式為先立法，然后再開展醫療糾紛人民調解工作，使得調解有了規范。保險公司會參與理賠過程，賠付有了保障，更利于調解協議的履行。

(六)海南模式

2010年6月，由海南省委宣傳部、省綜治辦、省高院等10個相關部門聯合印發了《關于建立海南省醫療糾紛人民調解機制的工作方案》和《海南省醫療糾紛預防與處置暫行規定》。根據文件，在省政法委的幫助下，由省綜治辦帶頭，設立了省醫調委。充分借鑒寧波模式，海南省也將醫療糾紛人民調解機制與醫療責任保險相結合，建立了保險經紀人制度，聘請保險經紀公司作為醫療機構的保險經紀顧問。同時建立了醫療糾紛法庭，促進醫療糾紛處理的專業化[13]。在醫療糾紛發生后，參保醫療機構及時通知醫調委，醫調委派人民調解員趕赴現場，并通知理賠中心參與處理。2013年海南省醫調委共受理醫療糾紛案件555起，成功調解達成協議案件355起，患方訴求賠償額高達1.1億元，醫責險保費收入3047.96萬元，賠款金額2102.07萬元[14]。海南模式特點為建立了保險經紀人制度，保障醫療機構獲得周全和公平的保險服務，建立醫療糾紛法庭，方便醫患訴訟，提高訴訟效率。

(七)福州模式

為了防止醫患矛盾進一步激化，及時了解并化解矛盾，調解糾紛，維護醫患雙方的合法權益，維持正常的醫療工作秩序，于2010年1月20日，福州市醫患糾紛調解處置中心正式掛牌成立，醫調中心是專門對醫患糾紛進行調解的中立的第三方機構。與海南類似，福州市醫調中心會及時派調解員趕赴現場引導醫患雙方合法理性進行溝通。患方索賠金額超過10萬元的案件，必須進行醫療事故技術鑒定或者司法鑒定，并根據鑒定結果進行調處。2011年，市醫調中心接訪醫患糾紛投訴172件(其中涉及患者死亡的重大糾紛68件)，赴現場應急處置62起(110場次)，立案81件，結案75件，結案率為92.6%[15]。該模式特點為醫療糾紛處理及時，對于大額的索賠金要求進行相關技術鑒定，保證調解的專業化與公正性，避免患方漫天要價。

(八)貴州模式

貴州省政府2013年12月頒布《貴州省醫療糾紛人民調解處理辦法(試行)》，2014年2月貴州省醫調委正式建立，按照“屬地管理、分級負責”的原則，分別設立醫調委負責本級醫療糾紛人民調解工作。醫調委是從事醫療爭議的調查、調解和防范指導等工作的專業性、群眾性、行業性組織，是人民調解委員會的一種組織形式，依法向同級司法機構備案。它是獨立于患方、醫方、政府之外的第三方，不隸屬于任何機構組織，依法接受司法行政機構指導和監督。同年年底頒布了《貴州省醫療責任保險實施方案(試行)》，規定全省公立醫院統一投保，理賠人員全程參與調解，依據調解協議在保險合同約定范圍內進行賠償。截至2015年底，貴州省共建立醫療糾紛人民調解組織134個，醫療糾紛人民調解室88個，調解員990人。2015年，貴州省共發生已醫療糾紛2730起，通過醫療糾紛人民調解近1000件，成功化解了多起復雜的醫療糾紛。在醫療責任保險投保方面，全省二級及以上178家公立醫療機構全部參保，投保率100%，同時1562家基層醫療機構也參與了醫療責任保險，全省保費為9661，10萬元。省級統保速度及覆蓋面、縣級醫療機構全覆蓋面、附加險投保率；基層醫療機構參保率為全國第一[16]，有力地維護了醫患雙方合法權益和社會和諧穩定。

三、總結

上述各地區的醫療糾紛人民調解模式雖然不盡相同，各有優缺點，但總結起來，大概分為三大形式，一是醫療糾紛由商業化機構調解；二是由專業的、群眾性組織調解(即醫調委)；三是將人民調解與醫療責任保險結合起來的調解形式。而其中人民調解與醫療責任保險結合模式的在國家相關部委的推動下已成為我國醫療糾紛第三方調解的主流[17]。這些不同調解模式的實踐經驗都以強有力的事實證明在我國實行醫療糾紛人民調解制度存在充分的可行性。每個地區都專門制定了地方性的法律規范或政策文件支持和支撐醫療糾紛人民調解工作的開展，為工作的展開提供依據和保障。以上地區設立的調解機構以其中立性和專業性，贏得醫患雙方的信任，取得不錯的調解成績，為緩解醫患糾紛，及時調解醫療糾紛，阻止糾紛的進一步惡化，做出了卓越貢獻。

從上述的國家和地區模式可以看出，要想做好醫療糾紛人民調解工作，首先要保證調解機構的中立性和專業性；其次健全醫療糾紛“大調解”機制，依托大數據手段，聯合司法、衛生、醫調委、公安、法院、財政、保險公司等相關部門，整合各方資源，設立聯動機制；最后建立多元化糾紛解決機制，與其他糾紛解決途徑靈活銜接，方能把醫療糾紛這個難題解決好。

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[16]去年貴州省調解醫療糾紛近1000件，成功率85%以上[EB/OL].http：//4g.dahe.cn/news/20160617107001249，2016-06-17/2017-02-22.

[17]賴志杰，張瑞，徐芳芳等.我國醫療糾紛第三方調解的實踐考察與完善對策——基于海南省醫療糾紛人民調解與醫療責任保險結合為例模式[J].海南大學學報人文社會科學版，2014，32(5)：102-108.

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A

2095-4379-(2017)13-0028-04 作者簡介：李思敏(1990-)，女，漢族，廣西人，貴州醫科大學，碩士研究生在讀，研究方向：醫療保險；通訊作者：吳敬杰(1973-)，男，漢族，四川人，博士，貴州警官職業學院，教授，碩士生導師。

貴州省優秀科技教育人才省長專項資金項目(200758)；貴州省政法調研重點課題(2016SZDY08)；貴州警官職業學院院級重點課題(16SKZD03)。