工傷保險基金先行支付政策分析與建議

汪建鋒

（廣東省東莞市社會保障局 東莞 523007）

工傷保險基金先行支付政策分析與建議

汪建鋒

（廣東省東莞市社會保障局 東莞 523007）

工傷保險基金先行支付的規定，強調了工傷保險基金的支付性，而淡化或者忽略了社保行政部門對未依法繳納工傷保險費的行政處罰和行為糾正。完整的制度設計，應當將工傷保險基金先行支付中的待遇支付和社保行政部門糾正未參保未繳費行為的政策銜接，先行支付的保障與對違法行為采取的處罰和糾正并重。

工傷保險；先行支付；政策分析

工傷保險基金先行支付作為現代工傷保險制度的一項重要創新內容，對保障工傷職工及時獲得醫療救治具有重要的意義，但在實際執行中，由于先行支付制度設計上存在局限，與現行的工傷保險制度體系銜接不足，甚至存在一定的沖突，因此實際執行效果不夠理想。本文從法律規定與實際相結合角度，對工傷保險基金先行支付政策進行分析，提出建議。

1 工傷保險基金先行支付的政策規定

工傷保險基金先行支付政策來源為社會保險法和《社會保險基金先行支付暫行辦法》，具體規定包括：

1.1 工傷保險基金先行支付的情形。（1）由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的；（2）職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生事故經認定為工傷后，應由用人單位支付的工傷保險待遇用人單位不支付的。

1.2 工傷保險基金先行支付的待遇項目。（1）由第三人原因造成工傷，經認定為工傷后，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，工傷保險基金僅先行支付工傷醫療費；（2）職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故后用人單位不支付工傷保險待遇的，社保經辦機構按照社會保險法和《工傷保險條例》的規定，支付應當由工傷保險基金支付的項目。

2 工傷保險基金先行支付的政策局限和不足

工傷保險基金先行支付制度設計不夠清晰，與現行工傷保險制度體系缺乏政策銜接，加之先行支付具體執行規則不明確，導致制度執行難的局面。

2.1 工傷保險基金先行支付制度設計上立足點不夠鮮明，混淆了社會福利、社會救濟和工傷保險的概念。對于受傷害人員實施救濟，先行支付再行追償，更多體現的是社會救濟、扶危救困的理念，與工傷保險乃至社會保險“權利與義務對等”的理念存在一定的沖突。

2.2 工傷保險基金先行支付的待遇項目表述，突破和超越了工傷保險制度范圍，讓經辦機構難以適從。對于不屬于工傷保險基金支付范圍而要求由工傷保險基金可以先行支付的規定，既違背了權利與義務對等的原則，更難以體現工傷保險的價值和公平。

2.3 工傷保險基金先行支付的規定強調了工傷保險基金的支付性，而淡化或者忽略了社保行政部門對未依法繳納工傷保險費的行政處罰和糾正。完整的制度設計，應當將工傷保險基金先行支付的待遇支付和社保行政部門糾正未參保未繳費政策銜接，先行支付的保障與對違法行為的處罰和糾正并重。

2.4 工傷保險基金先行支付項目缺乏明確的待遇核算規則，或者說未能與《工傷保險條例》及業務規程的核算規則相統一，形成政策孤島的困局。工傷保險基金先行支付的待遇項目和標準應不得超越或者優于正常的工傷保險參保人，在核定先行支付范圍之前，應明確劃分“工傷保險基金正常可以支付的范圍”和“工傷保險基金先行支付的待遇范圍”，以及審查扣除第三人責任或非參保單位已支付的部分費用，僅對未支付的部分進行先行支付。

3 完善工傷保險基金先行支付政策的建議

按照工傷保險政策規定，并結合工傷保險基金先行支付的實踐，從徹底理順工傷保險基金先行支付政策的角度出發，提出如下建議：

3.1 工傷保險基金先行支付制度應重新定義。工傷保險基金先行支付的合理制度設計應為：未依法繳納工傷保險費的單位職工遭受事故傷害經認定為工傷且用人單位不支付待遇的，其中《工傷保險條例》規定由工傷保險基金支付的待遇由工傷保險基金先行支付，并由社會保險經辦機構對用人單位進行追償。

（1）工傷保險基金先行支付作為工傷保險制度的一個補充，應遵循工傷保險條例及其支付規則，不能逾越條例規定的制度框架。對于工傷保險基金而言，先行支付的待遇項目和標準不能超越支付參保人的待遇項目與標準。

（2）制度設計應明確工傷保險基金先行支付只是將“用人單位未依法繳納工傷保險費”（包括未參保、未按規定繳納社保費等多種違法違規情形）單位員工發生工傷后，視同正常工傷保險參保人核發工傷保險待遇，其中單位承擔部分，由社保部門對用人單位進行追償。

3.2 工傷保險基金先行支付制度設計上，應明確將工傷保險基金先行支付的待遇支付和社保行政部門糾正參保繳費政策銜接，并且作為先行支付制度不可分割的組成部分。

工傷保險基金先行支付政策執行難也源于與先行工傷保險體系銜接不足。先行支付的目的不應只是支付費用，更不是追償費用，而應該將支付費用和將所有違反工傷保險制度的行為統一規范到嚴格執行工傷保險條例上來，才是一個成功的制度設計。因此，在工傷保險基金先行支付申請辦理過程中，社保行政部門對用人單位違法行為糾正與征繳、核發待遇必須統一，在糾正參保繳費違法違規行為之后，由工傷保險基金和用人單位按規定支付新發生的待遇。如此設計，才能最大限度發揮工傷保險條例的作用，真正實現權利和義務的對等，體現公平和效率。

3.3 工傷保險基金先行支付涉及到的幾個基本概念需予明確和解釋。

（1）建議在政策層面，破解困擾已久的“工傷保險和民事賠償”關系問題。因為根據社會保險法第四十二條規定：“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”，即已經確立了“由于第三人的侵權行為造成工傷，由第三人按責任承擔工傷醫療費”的原則。建議在政策層面能夠直接做出規定，不再需要復雜的推導解釋。

（2）建議在政策層面，明確“工傷保險基金先行支付”和“第三人”等相關概念。工傷保險基金先行支付情形中的第三人，根據分析理解，應指“除工傷職工和單位之外，導致職工工傷原因并應承擔相關責任的人員或單位（可為多個單位或多人）。

3.4 無論工傷保險先行支付政策設計是否調整，均需制定一套詳細、明確而易于執行的工傷保險基金先行支付實施細則。

（1）實施細則從內容上應當包括工傷保險基金先行支付的具體情形、申請材料及要求、受理文書、資料核定，各部門的處理銜接、待遇核算的具體原則（包括明確劃分“工傷保險基金正常可以支付的范圍”和“工傷保險基金先行支付的待遇范圍”、對工傷保險基金先行支付部分首先扣除第三人責任或非參保單位已支付的部分費用、按照《工傷保險條例》及工傷保險業務規程規定對相關工傷保險待遇進行核算等）、追償的制度等。

（2）工傷保險基金先行支付制度必須確立一個完整的結案標準。由于先行支付情形和支付對象的特殊性，決定了先行支付費用追回率不可能太高，據部分地方反映，實際追回率不足5%。從工作實際考慮，對于工傷保險業務經辦和基金管理來說，都需要一套完整而切實可行的結案標準，否則將大大增加社會成本和管理成本，工傷保險經辦機構將陷入繁雜的事務泥濘。

（3）工傷保險基金先行支付實施細則還應對涉及先行支付的法律法規、業務規程、管理制度進行統一解釋。并就工作執行中的行政、經辦、社保費征繳部門的工作協調機制進行明確，從政策層面和業務執行層面進行統一指引，確保工作的順利進行。

[1]王躍輝.化解工傷保險基金支付風險的對策

與措施[J].中國醫療保險，2015（08）：59-61. [2]于欣華.工傷保險補償先行支付原則初探[J].現代職業安全 ,2010 (12):91-93.

[3]邱明月.建設法治工傷保險亟待破解的困惑

與難點——“工傷保險制度發展與相關法律制度的關系研討會”綜述[J].中國醫療保險，2016（08）：57-60.

Analysis and Suggestion on the Advance Payment Policy of Industrial Injury Insurance Fund

Wang Jianfeng (Dongguan Social Security Bureau of Guangdong Province, Dongguan, 523007)

The provisions of work-related injury insurance funds paid in advance emphasizes the payment, but downplay or ignore administrative punishment and behavior correction of the social security administrative departments on not paying work-related injury insurance premiums according to the laws. A complete system design should connect the policy of insurance fund paid in advance and behavior correction of social security administrative departments on no insurance and no premium payment, and emphasize on both advance payment guarantee and law violation punishment.

industrial injury insurance, advance payment, policy analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-65-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.014

2017-2-16

汪建鋒，廣東省東莞市社會保障局工傷保險科副科長，主要研究方向：工傷保險經辦管理。