義烏市“互聯網+智慧醫保”實踐探析

吳群偉 郭方紅

（浙江省義烏市醫療社會保險管理處 義烏 322000）

義烏市“互聯網+智慧醫保”實踐探析

吳群偉 郭方紅

（浙江省義烏市醫療社會保險管理處 義烏 322000）

對醫保經辦機構而言，“互聯網+智慧醫保”的實質是以人為本的管理理念的一次變革，核心目的并非簡單地運用信息技術提升監管能力，而是以“用戶至上、體驗為王”的互聯網思維，打破目前鏈條式管理存在的壁壘，直接從參保人出發，以互聯網信息技術為手段創新管理和服務舉措，或整合各類已有的信息化智能管理和智慧服務舉措，實現統一的交互平臺，提升醫保經辦服務效率，實現參保人員、醫療機構和經辦機構的三贏。

智慧醫保；互聯網思維；智能管理；智慧服務

有這樣一組數據：截至2015年底，義烏市常住人口125.88萬人，戶籍人口77.15萬人，基本醫療保險覆蓋82.99萬人，表明義烏市已正式跨入全民醫保新階段。同期，放眼全國，又有這樣一組數據同樣令人側目：截至2016年底，中國互聯網網民規模已達到7.31億，互聯網普及率達到53.2%，手機網民規模達6.95億，微信每日活躍用戶已達到7.68億。上述數據表明，全民醫保與數字化的信息時代同時降臨到每個公民的身邊。

“互聯網+”與各行各業的深度結合，對轉變醫療保險管理服務理念和方式，提升管理服務效率提出了新的更高的要求，積極推進“互聯網+智慧醫保”益民服務，已成為新形勢下醫保管理服務的一個緊迫課題。

1 以行政為核心的醫療保險現狀

目前的醫療保險，采用的是“政策→經辦→醫療機構→參保人”鏈條式的管理模式，一項醫療保險政策的發布，首先由行政部門制定出臺，經辦機構以自己的方式消化吸收，然后以管理者的身份作用于醫療機構，最后由公立為主導的醫療機構以管理者的身份作用于參保人。該鏈條管理模式存在三個方面的弊端，一是行政效率問題。由于醫療保險管理的行政性特點，形成重管理、輕服務的工作局面，直接影響到政策實施效果，不利于資源最優配置。二是參保人對醫療機構的依附性問題。目前參保人普遍缺乏其他渠道獲得醫療資源的可能，如網上購藥、家庭醫生、遠程就醫等，形成了醫院對參保人醫療行為的獨占管理和醫療收費。三是醫療保險信息可及性問題。醫療保險中最大的權利義務不對等是一方面個人無條件參保繳費，另一方面較難獲得政策和個人醫保信息。

本文認為，在參保范圍不斷擴大，參保人數和協議服務兩定機構不斷增加，醫療費用結算的時效要求和保障水平不斷提高，同時醫療保險自身經辦風險也在不斷集聚的現實情況下，解決問題的對策就是實現以參保人為中心的“政策、經辦、監督”三位一體管理模式，管理重心由醫院轉向個人，變間接管理為直接管理。這就要求各個醫保環節能夠全面、準確、及時地與參保人直接連接，獲取和反饋信息，這就是“互聯網+智慧醫保”模式建立的根本思路。

2 “互聯網+智慧醫保”的內涵

筆者認為，“互聯網+智慧醫保”是基于大數據、云計算等現代信息技術，滿足醫保管理特征和參保人個性化需求，實現醫保資源及社會資源的共享和有效利用的管理模式。它將新技術廣泛應用于實時監控、風險預警、就醫用藥監控、智能識別、電子支付等方面，確保監督的準確及時，提升管理和服務效率，強化參保人在醫保活動中的主動性、互動性。

根據管理和服務對象的不同，“互聯網+智慧醫保”可分為兩個層面的內涵，針對協議化管理定點單位，“互聯網+智慧醫保”是指智能管理，建立健全對兩定單位醫療服務的實時監控系統，從事后審核向事前預警、事中控制推進，全面獲取醫生和參保人與就醫治療行為有關的全方位信息，形成對醫療行為事前、事中、事后的全過程監督和全流程管理，實現“提升醫療服務質量、規范醫療行為、合理控費控藥”的目的，保障醫保基金的安全、平穩運行；針對基本醫療保險參保群眾，“互聯網+智慧醫保”是指智慧服務，在為參保群眾提供醫療保險服務過程中，以便民服務為宗旨，充分運用信息化建設成果為廣大群眾在參保、就醫、結算過程中提供便利化的各項服務；政策部門和經辦部門圍繞參保人所需醫保信息，在求醫問藥、政策咨詢、事務辦理和支付結算等方面提供醫保信息服務，實現有關信息在任何時間、任何地點和任何方式的調取和存儲。

3 義烏市“互聯網+智慧醫保”現狀

經過不斷探索，義烏市“互聯網+智慧醫保”取得一定成效。

3.1 對兩定單位的智能管理探索

在義烏市醫保基礎數據庫里，有近百萬人的參保數據、幾十億條就醫信息，傳統的以人工為主的事后審核模式已不適應海量醫療費用的審核，義烏市依托五險系統業務專網和數據中心，已基本建成集“智能審核、事前提示、醫保醫師、病種付費、預警分析”為一體的陽光醫保智能監管平臺。該平臺上線后，一切以大數據說話，根據預先設定的智能審核知識庫，自動對定點醫療機構上傳的海量數據進行智能審核與篩查，對篩選出來的嫌疑數據，根據觸發的規則類別不同，分別作出拒付、待核實等處理。

一是對全市180家定點醫藥機構實現了智能審核全覆蓋，2015年至2016年底共設定42條審核規則，依據規則，避免基金損失99.19萬元、105.06萬元。

二是成功開發康復項目審核模塊、稽核管理模塊、醫保文書管理模塊等醫保智能審核個性化系統控制模塊。2015-2016年，通過智能審核系統審定的康復項目涉及參保患者分別為799人次、1039人次，使這些患者得以及時康復治療；通過稽核管理系統開展稽核分別為116起、115起，提升了稽核效率和準確度，避免基金損失分別為37.27萬元、37.15萬元。

三是實現全市定點醫療機構醫保醫師控制全覆蓋，對未備案醫師開具的相關醫療費用，程序自動不予結算，2015-2016年分別審核2137人次、3447人次，扣分處理151人次、43人次。

四是本地定點醫院就診信息事前提示系統上線運行，針對定點醫療機構間信息難共享、 醫生超量開藥、參保患者騙保配藥等問題，充分運用大數據平臺，從數據信息庫中篩選就診人員近三個月的就診情況和近一個月的配用藥品余量情況推送到醫生計算機終端，提示醫生避免重復檢查、重復治療、重復配藥等醫療資源浪費行為的發生，實現對醫生處方前的監管。

3.2 對參保群眾的智慧服務探索

3.2.1 基本醫保實現職工與城鄉居民、門診與住院省內異地就醫實時結算全覆蓋。一是實現與全省所有地市的200余家定點醫療機構的實時聯網，在全省率先實現城鄉居民基本醫保與職工基本醫保參保人員的全覆蓋，結算范圍涵蓋普通門診、特殊門診和住院報銷等所有就診形式。2015-2016年，在上述定點醫療機構實時結算的義烏參保患者（包括普通門診、特殊門診、住院）分別為58845人次、93547人次，結算醫療費用分別為31906.87萬元、32226.69萬元。二是充分利用省內異地聯網結算平臺，實現與東陽市的“醫保同城化”聯網結算，義烏參保患者在對方的省級異地聯網結算醫院住院可按市內就醫相同的待遇標準結算，促進兩地共享優質醫療資源，方便兩地參保群眾報銷醫療費用。2015-2016年，義烏參保患者在東陽市定點醫院實時結算分別為528人次、653人次，結算醫療費用分別為580.29萬元、630.92萬元。三是實現浦江縣兩家非省級聯網醫院的“點對點”一站式聯網結算，2015-2016年分別結算1280人次、1190人次，結算醫療費用分別為1507.33萬元，1367.72萬元。四是對參保群眾因特殊原因未能辦理轉外就醫備案手續的，如轉外就醫的醫院為省內異地定點醫院，可實現異地聯網結算，最大程度降低參保群眾墊付醫療費用的負擔。

3.2.2 實現深度“一站式”實時結算服務。一是基本醫保與民政醫療救助實現“一站式”聯網結算，困難群眾在基本醫保報銷后應獲得的民政醫療救助，無需再去民政部門報銷。2015-2016年，享受民政醫療救助的參保城鄉居民分別為3923人次、5853人次，醫療救助金額分別為583.80萬元、681.41萬元，均與基本醫保一起實現“一站式”結算。二是大病醫保依托基本醫保網絡實現“一站式”即時結算和異地結算服務，參保群眾無需前往商業保險公司報銷大病保險醫療費用。2015-2016年，參保城鄉居民實現大病保險醫療費用“一站式”實時結算的分別為7841人次、8511人次，結算醫療費用分別為1907.08萬元、2197.67萬元。

3.2.3 擴大定點醫院醫保業務經辦權限。一是將轉外就醫等備案手續延伸至醫院辦理，參保人員經市二級及以上定點醫院診治，因病情需要轉市外定點醫院住院治療的，由相關醫院開具轉診證明后，經信息系統聯網直接在醫院辦理醫保轉外就醫備案手續，2015-2016年，在醫院直接辦理轉外就醫備案手續參保患者共有14247人次。

3.2.4 依托基層醫療平臺辦理慢特病種核準。采取“分散受理，統一經辦”模式，將辦理慢特病種的核準交給基層醫療平臺，辦事群眾無需前往醫保窗口辦理。2015-2016年，基層醫療平臺辦理的慢特病種分別為6005人次、3253人次。

3.2.5 擴大鎮街基層醫保業務經辦權限。將醫保住院費用報銷收件辦理、城鄉居民基本醫保參保等7項業務權限延伸至全市所有鎮街勞保所，參保群眾可就近到鎮街勞保所辦理。

4 義烏市“互聯網+智慧醫保”未來的實踐路徑

從各地做法上看，目前多是將“互聯網+智慧醫保”定位于互聯網技術在醫保中的應用，實質上仍屬于監管手段和監管方式的進步，并非管理理念的更新換代。

互聯網業界在提到“互聯網思維”時，用“用戶至上、體驗為王、單點突破、顛覆創新”這16字箴言進行概括。筆者認為，經辦機構應當轉換身份角色，從“用戶至上”的角度出發，變“監管者”為“治理者”，以人為本，注重“體驗為王”。

以醫保智能監管平臺建設為例，早期的智能監管平臺純粹是為了滿足監管需求，是醫保管理部門主導的、單向的“監管”思路，兩定機構迫于無奈只能被動接受。隨著平臺功能的拓展，大家發現這個平臺除了“事中”的費用結算、“事后”的費用審核等監管作用外，還具有“事前”提醒等服務功能。那么，智能監管平臺下一步的建設重點也就一目了然了，即以“人”為核心，以醫療服務提供者和受益者為核心打造智能監管平臺，如完善可供臨床診療規范、用藥安全等醫藥基礎信息，提供醫保藥品和材料目錄、診療和疾病編碼等醫保知識庫信息，提供患者既往病情史、診療信息，進而可以為臨床醫生推薦藥品和診療方案，實現連續醫療服務管理，從而真正實現臨床安全、有效、經濟。這個開放、共享的智能監管平臺將顛覆了原有醫保部門與兩定機構之間“針尖對麥芒”的游戲規則，實現參保人、醫療機構和經辦機構的合作共贏。

從更加宏觀的角度看，智能監管平臺將不止于單單為醫保服務，隨著全民醫保目標的實現，平臺積累的數據將越來越多，最終將成為一個區域的人口、疾病、醫學人力資源、醫學技術、藥品材料等跨界匯集的大數據平臺，這是一個非常寶貴的“大金礦”。通過數據的挖掘，將有助于區域衛生資源的合理配置，預警預測流行性疾病和慢性疾病的防控，促進分級診療和雙向轉診機制建立，優化醫療服務流程，建立有序的就醫秩序；有助于藥品、醫療器材的研發和醫療技術的創新，以及對人口和社會政策的完善；最終，將有助于全社會健康水平的提升，這也應該是醫療保障的終極目標。

在對參保群眾的智慧服務上，則應當更加體現以參保人為核心的管理理念及管理手段的更新變革。筆者認為在以下幾個方面可深入探討智慧服務。

在醫保參保領域，可探索實施“登錄→驗證身份→選擇險種→在線支付”的參保繳費模式，操作平臺可選擇網絡平臺或移動平臺，如移動平臺還可探索移動支付和實時到賬查詢，最大限度縮短參保繳費環節。

在待遇核準領域，可由醫保專網實現慢特病種審核的進一步簡化，即參保人員在定點醫院指定專家確診，各項確診材料采用電子模式由專網實時上傳至醫保端，醫保經辦實時審核，通過醫院端發證，減少辦事群眾奔波。

在醫保結算領域，目前義烏市跨省聯網尤其是與上海地區的異地聯網需求非常迫切。李克強總理在十二屆全國人大四次會議答記者問時提出，在解決省內就醫異地直接結算的基礎上，爭取用兩年時間使老年人跨省異地住院費用能夠直接結算。

讓我們已經看到這項工作取得了突破性進展的是，2016年12月20日人社部召開基本醫保全國聯網和異地就醫直接結算工作視頻會，對推進跨省異地就醫住院費用直接結算進行了全面部署。國家異地就醫結算系統上線和《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》出臺，標志著跨省異地就醫直接結算工作已由政策制定和系統開發階段正式轉入落實政策、系統的部省對接和經辦試運行新階段，進入集中力量打攻堅戰的關鍵階段。

義烏市作為浙江省唯一的跨省聯網試點城市，將積極參與國家跨省聯網結算工程建設，為打造智慧醫保作出新貢獻，讓異地居住的義烏參保老年人能盡早享受全國跨省聯網直接結算的便利。在定點零售藥店方面，與周邊縣市實現醫保同城互認，擴大可刷卡的定點零售藥店范圍；在結算范圍上，可以醫保結算平臺為基礎，整合民政、殘聯、工會等多部門的結算信息平臺，以醫保為主充分發揮政府對精準扶貧的兜底作用。

在醫保信息交互平臺（手機APP）設計領域，要充分體現“用戶至上、體驗為王”的理念，融合醫保政策推送、參保業務辦理、家庭型個人賬戶綁定、就診結算信息查詢、定點機構信息查詢、參保繳費移動支付、醫療就診費用移動支付等，尤其要重視互動環節設計，出現問題時參保群眾可第一時間在該平臺與經辦機構互動解決問題，還需確保平臺的易復制、易推廣、可持續升級等特性，實現醫保政策發布、業務辦理、宣傳咨詢與每個公民的日常生活無縫融合，實時互動。

從工作實際來看，單項或單個運用信息化技術創新服務舉措并非難事，但因涉及的技術難度較大或投入成本過高，目前各地開展的智慧醫保或智慧社保，還未能實現醫保各項業務的統一整合，功能較為單一。或許，“互聯網+智慧醫保”應用局面的突破，可以從如何整合各類已有的信息化智能管理和智慧服務舉措開始，以“用戶至上、體驗為王”的互聯網思維，實現統一的交互平臺，提升醫保經辦服務效率，實現參保人員、醫療機構和經辦機構的三贏。

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[7]中國互聯網信息中心.第39次《中國互聯網絡發展狀況統計報告》[EB/OL].http://www. cnnic.net.cn/hlwfzyj/hlwxzbg/hlwtjbg/201701/ t20170122_66437.htm.

The Practice of "Internet + Intelligence Medical Insurance" in Yiwu City

Wu Qunwei, Guo

Fanghong ( Medical and Social Insurance Administrative Bureau of Yiwu, Yiwu, 322000)

The essence of “Internet + wisdom medical insurance” is a reform of the people-oriented management philosophy for medical insurance management agencies. The core purpose is not to simplify the use of information technology to enhance the regulatory capacity, but to break the current barriers in management chain by the internet thought of “customer supreme, experience fi rst”. It is started directly from the insured people, using internet information technology to achieve innovative management and service, or integrating current various intelligent management and service to achieve a uniform interactive platform to improve medical insurance management eff i ciency, therefore to realize the win-win situation for the insured people, medical institutions and medical insurance management agencies.

intelligence medical insurance, internet thinking, intelligent management, intelligence service

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-50-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.010

2017-1-12

吳群偉，浙江省義烏市醫療社會保險管理處主任，主要研究方向：醫療保險。