全面推進醫療服務智能監控系統建設

張永清

（人力資源社會保障部信息中心 北京 100716）

全面推進醫療服務智能監控系統建設

張永清

（人力資源社會保障部信息中心 北京 100716）

全面推進醫療服務智能監控系統建設，是加強醫療保險對醫療服務行為監管的根本手段，是發揮醫保對醫療服務外部制約作用的重要措施。積極推動智能監控系統建設，醫療服務智能監控工作取得顯著成效。加大建設力度，實現智能監控系統全覆蓋。

醫療服務智能監控；系統建設

2016年6月29日，人社部發布《關于積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》，明確提出積極探索發揮醫保在醫改中的基礎性作用，全面推廣醫保智能監控。這就要求我們進一步加大工作力度，全面推進醫療服務智能監控系統建設，挖掘和應用醫保大數據，加強醫療保險對醫療服務行為的監管，打擊違法違規行為，確保醫保基金安全。

1 應用智能監控系統是做好醫療服務監控的根本途徑

醫療服務監控工作是世界性難題，各國都在探索運用大數據技術來進行醫療服務監控。當前，我國加快醫療服務智能監控系統建設，非常必要，非常緊迫，也是可行的。

1.1 醫療服務支付復雜，需要監控

醫療保險待遇支付涉及醫保經辦機構、醫療機構和參保人，特別是異地就醫結算，點多線長，風險較大。參保人看病，更關注治好病；醫療機構提供服務，更關注收到錢；經辦機構付費，既考慮醫療機構的服務，解決參保人的問題，也要考慮醫保基金的收支平衡，實現醫療保險事業的可持續發展。醫療服務專業性強，存在信息不對稱，經辦機構有責任代表參保人加強監督，維護參保人的利益。當前，醫療保險基金平衡壓力較大，部分統籌地區出現當期收不抵支問題，考慮到當前經濟下行和未來人口老齡化的形勢，醫療保險基金收支平衡壓力更大。

1.2醫保管控能力滯后，監控需要創新

隨著全民醫保從制度全覆蓋轉向人員的全覆蓋，基本醫保支出規模越來越大。2015年，人社部門管理的基本醫療保險參保人數達到6.66億人，基金支出9312.1億元。隨著生活水平的提高，參保人更加關注健康，醫療需求不斷上升。2015年，人社部門管理的參保人享受醫療待遇22億人次。考慮城鄉居民醫保的快速整合，醫保支出金額和待遇人次會增加更多。面對如此規模的支出，人工審核不濟，抽取審核不全，傳統的監控手段力不從心。特別是醫療保險全面實行持社保卡即時結算以后，管控能力沒有及時跟進，管理風險就更大了。醫療保險經辦業務在不斷擴展，從職工到居民，從城鎮到農村，但醫療保險經辦管理人員并沒有相應增加，人手普遍吃緊。2015年，全國社會保險經辦機構工作人員18.4萬人，其中稽核人員僅1.5萬人，具體到醫療保險經辦工作的人員就更少了。

1.3 醫保違規問題較多，監控需要加力

當前，我國醫保待遇支出以兩位數高速增長。這既有惠民政策、人口老齡化、醫療技術進步、醫療成本上升等正常因素，更有大處方、亂檢查、假發票等不合理因素。受利益驅使，醫院鋌而走險者有之，醫生謀取不當利益者有之，參保個人欺詐騙保者有之。2016年國家審計署對醫療保險基金專項審計顯示，一些醫療服務機構和個人通過虛假就醫、分解住院、虛假異地發票等手段套取醫保基金2億余元。2015年度社會保險基金要情報告反映，全國欺詐套取、擠占挪用社保基金案件中，近半數涉及醫保基金，涉案金額占總金額的48.9%。

1.4 信息技術發展快速，智能監控可行

一方面，我國醫療保險業務系統大力推進數據集中和系統整合，目前已基本實現系統地市統一部署，數據市級集中，北京、上海、重慶、內蒙古、黑龍江、寧夏等8個省份醫療保險業務系統實行了省級集中，醫療保險參保人員基礎信息和就診結算等業務數據得以大量積累，為開展醫療保險監控系統建設奠定了堅實的數據基礎。另一方面，信息技術快速發展，大數據、云計算等現代信息技術日新月異，為醫療服務監控工作提供了良好的技術保障。

2 醫療服務智能監控系統建設取得重要進展

人社部高度重視醫療服務監控工作，尹蔚民部長早在2011年調研天津工作時，就要求開展醫療服務監控工作。天津市醫療服務監控系統在2010年就已投入使用，通過紅綠燈電子眼、十條警戒線，真正為醫療保險基金安上“電子保護眼”。上海市應用醫療服務監控系統十多年，實時監控醫療服務，及時發現違規行為。這些實踐為全國醫療服務監控系統建設探索了路子，積累了經驗。

2012年，國務院辦公廳《關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知》（國辦發〔2012〕20號）中明確提出，逐步建立醫保對醫療服務的實時監控系統，逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。順應形勢發展要求，人社部在充分吸收地方成功經驗的基礎上，組織開發了醫療服務智能監控系統，組織18個地區開展系統建設試點，積極推動各地醫療服務智能監控系統建設。

2013年，人社部下發《關于印發醫療服務監控系統建設技術方案的通知》（人社信息函〔2013〕26號），在全國范圍內確定45個醫保監控重點聯系城市，努力推動系統建設。

2014年，人社部印發《關于全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控的通知》（人社廳發〔2015〕56號），明確要求通過兩年時間，在全國范圍內開展智能監控工作。針對各地在應用中提出的共性問題和完善建議，對智能監控系統進行了升級完善。

2015年，人社部《關于印發醫療服務監控系統醫學知識庫接口規范的通知》（人社信息函〔2015〕39號）中進一步規范智能監控系統與第三方醫學知識庫的接口標準，確保信息安全。

目前，智能監控系統建設工作已在全國范圍內廣泛開展，截至2016年9月，全國32個省級行政區（含新疆建設兵團）的275個統籌區已開展醫療服務智能監控工作，占全部381個統籌地區的72.2%；其中13個省份已實現全覆蓋。

3 醫療服務智能監控系統應用成效顯著

各地創新應用智能監控系統，提升了醫保管理能力，確保了醫保基金安全。2015年上半年，148個統籌地區通過智能監控系統查實違規基金2.82億元，追回或拒付基金2.63億元，占違規基金的93.3%。智能監控系統推廣應用以來，各地利用系統發現和查實違規行為，成效顯著。

3.1 基礎數據日益規范

基礎數據的標準化和規范化，是開展醫療服務監控的基礎。各地在智能監控系統建設應用過程中，逐步規范完善基礎數據。如寧波建設參保對象和醫師（藥師）信息庫、醫保目錄庫、就醫檔案庫和參保人員健康特征庫等基礎數據庫；沈陽、太原等地推行電子醫囑、電子病歷病案首頁數據上傳；成都健全完善藥品目錄、診療項目、疾病診斷代碼、定點機構信息、醫用材料、醫用設備、醫保服務醫師等基礎數據庫。

3.2 規則應用日益深入

監控規則選擇和應用需要在實踐中由淺入深不斷總結和完善。一些地方基于部版系統的監控規則實現起步應用，在應用過程中不斷優化完善。如寧夏，通過總結藥品、診療項目與病種、性別存在互斥、對應關系的共性特征，設計實現多條關聯比對規則；廈門新增社保卡合刷、串刷,工作量異常等監控規則；沈陽、烏魯木齊等地均設計使用復合監控規則。

3.3 監控體系日益健全

一些地區不斷拓展監控范圍，構建事前提醒、事中控制、事后監控的三維監控體系。如吉林建設醫療服務監控、智能篩查審核、院端自動預警提示、電子病歷審核等多個系統構成的監控體系；寧波建設事前預防的智能提醒系統、事中控制的實時交易系統、事后審查的智能審核系統，形成完整監控體系。

3.4 監控手段日益多樣

做好醫療服務監控工作，需要多渠道、多方式、多手段齊抓并舉。各地采用多種手段完善智能監控系統，如徐州在監控系統之外，針對醫保定點單位串換藥品、刷卡套現等違規行為建設藥品進銷存管理系統，為解決事后監管存在的監管人員少、調查取證難等問題建設遠程視頻監控系統；無錫、寧波等地建設醫學知識庫輔助監控；天津設計系統數據自動對比分析、人工干預控制和遠程視頻監控跟蹤三種監管模式。

4 全面推進醫療服務智能監控系統建設

我們必須加大智能監控系統建設力度，實現全覆蓋目標，推動醫療服務監控工作全面開展。

4.1 完善醫療保險業務系統

醫療保險業務系統是醫療服務智能監控系統建設的基礎。完善醫保系統建設，一要逐步提高系統集中層級，在鞏固市級集中基礎上，推進系統向省級集中。二要規范院端接口，明確細化與定點醫療機構和零售藥店的接口信息規范，提高數據的完整性和規范性，從源頭規范就診結算數據。三要提高數據交換頻度，為醫療服務實時監控打好基礎。

4.2 加快智能監控系統建設

加強調度，全力推進醫療服務智能監控系統建設，實現全國所有統籌地區建設醫療服務智能監控系統。加強指導，完善功能，優化性能，不斷改進醫療服務智能監控系統。結合異地就醫直接結算和城鄉居民醫保制度整合工作開展，擴展智能監控系統異地就醫和農村居民醫保醫療服務行為監控功能，遏制異地就醫過程中的欺詐騙保行為，加強城鄉居民醫保服務的監控。

4.3 推進智能監控系統應用

做好系統操作培訓，提高能力和水平，促進應用。一要簡單起步，根據實際業務需求有針對性地選取和應用監控規則，總結實踐經驗，科學設置規則閾值和參數，實現監控粒度由粗及細，監控“網眼”由大到小。二要穩慎應用醫學知識庫，結合本地實際引入醫學知識庫，發揮醫學知識庫的專業作用，輔助發現疑似違規和確定違規診療及就醫行為。三要在實現事后監控基礎上，逐步將監控觸角前移，實現事中、事前監控，如在醫生工作站進行事前提醒，在結算系統中嵌入穩定規則實現事中控制等。

4.4 確保數據安全

大數據環境下的數據應用實踐，對數據安全和個人隱私保護提出了更高的要求。開展醫療服務監控工作，要切實樹立數據安全意識，加強數據管理，按規定集中、統一管理數據，確保數據的安全、完整和一致。對數據的管理應用要執行嚴格規范的流程，堅決禁止向其他組織和個人提供、復制、公布、出售或者變相交易醫療保險數據的行為，切實消除數據安全隱患。

當前我國信息化發展進入新常態，大數據、互聯網、云計算技術正在引領信息化領域的深刻變革。醫療服務智能監控系統建設要順應這種趨勢，充分運用醫保大數據，不斷推動醫療服務監控工作向智能化、精細化方向發展。

[1]人社部.人力資源社會保障部關于進一步加

強基本醫療保險醫療服務監管的意見（人社部

發〔2014〕54號）[Z].2014.

[2]人社部.人力資源社會保障部辦公廳關于全

面推進基本醫療保險醫療服務智能監控的通知（人社廳發〔2015〕56號）[Z].2015.

[3]人社部.關于印發基本醫療保險醫療服務智

能監控經辦規程的通知（人社廳發〔2015〕146號）[Z].2015.

[4]人社部.關于印發醫療服務監控系統建設技

術方案的通知（人社信息函〔2013〕26號）[Z].2013.

Comprehensively Promoting the Construction of Medical Service Intelligent Monitoring System

Zhang Yongqing (Information Center, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100716)

Comprehensively promoting the formation of medical service intelligent monitoring is a fundamental mean to strengthen the supervision of medical services by medical insurance, and an important measure to exert the external control of the medical service by medical insurance. Recently, we have promoted the construction of intelligent monitoring system actively, and the medical service intelligent monitoring has achieved remarkable results. The next step is to strengthen the construction, and to achieve full coverage of the intelligent monitoring system.

medical service intelligent monitoring, system construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-34-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.006

2017-1-16

張永清，人力資源社會保障部信息中心副主任，主要研究方向：社會保險信息化規劃建設。