醫(yī)保改革與創(chuàng)新的思考

文/玖 文

醫(yī)保改革與創(chuàng)新的思考

文/玖 文

講今后一個(gè)時(shí)期的醫(yī)保改革與創(chuàng)新，主要基于醫(yī)保工作在2016年呈現(xiàn)出新的歷史時(shí)期的新特點(diǎn)，開(kāi)啟了今后一個(gè)時(shí)期醫(yī)保全面改革創(chuàng)新的新征程。

醫(yī)保正處于一個(gè)“大時(shí)代”

醫(yī)保正處于一個(gè)“大時(shí)代”，或已經(jīng)呈現(xiàn)一個(gè)“大醫(yī)保”的格局。從傳統(tǒng)制度功能和發(fā)展格局看，在人群覆蓋、需求釋放和待遇調(diào)整幅度等三方面已基本“飽和”，但因其較之其他社會(huì)保險(xiǎn)所沒(méi)有的資源集中度、利益（直接和間接）影響鏈，必然會(huì)傳導(dǎo)到上游的公共政策和管理。這就要求我們對(duì)今后醫(yī)保自身的作用定位和改革發(fā)展思路，必須突破傳統(tǒng)思維和行政方式，適應(yīng)這個(gè)大時(shí)代，努力構(gòu)建“大醫(yī)保”格局，在全面實(shí)現(xiàn)更加公平更可持續(xù)目標(biāo)的同時(shí)，主動(dòng)適應(yīng)并發(fā)揮外部機(jī)制作用。如對(duì)外促進(jìn)醫(yī)藥發(fā)展和創(chuàng)新，對(duì)內(nèi)促進(jìn)行政方式創(chuàng)新等。

我們要把醫(yī)保的格局放在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的總格局中去考慮，把醫(yī)保的作用功能放在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中并利用醫(yī)保資源平臺(tái)去發(fā)揮它的正向促進(jìn)作用。我們一定要清醒地意識(shí)到，醫(yī)保“大時(shí)代”所要求的視野、運(yùn)用的工具、評(píng)價(jià)的指標(biāo)、政策的深度和廣度，都將會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出原有的格局，不僅要堅(jiān)守基金平衡、權(quán)益保障根本職責(zé)，更要站在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展層次上，從黨和政府考慮的問(wèn)題出發(fā)謀劃醫(yī)保，讓醫(yī)保融入社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展大格局，與黨和政府的基調(diào)和脈搏相一致。否則，我們將失去話語(yǔ)權(quán)。顯然，醫(yī)保“大時(shí)代”下的改革創(chuàng)新必須服務(wù)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的“大格局”。

基于對(duì)醫(yī)保“大時(shí)代”的分析和判斷，當(dāng)前和今后一段時(shí)期，醫(yī)保改革創(chuàng)新應(yīng)該引領(lǐng)到一個(gè)新的發(fā)展平臺(tái)上去，圍繞促進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、圍繞促進(jìn)醫(yī)改、圍繞促進(jìn)醫(yī)藥進(jìn)步來(lái)謀劃和推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。

改革主線

一是以統(tǒng)籌為主線（由散及統(tǒng)），進(jìn)一步提高醫(yī)保資源集中度，包括城鄉(xiāng)（全民醫(yī)保）、區(qū)域和各類保障項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)基金、政策與管理由分散到統(tǒng)一（統(tǒng)籌），增強(qiáng)醫(yī)保能量。

二是以規(guī)則為主線（由亂及治），圍繞完善籌資與待遇調(diào)整機(jī)制，為政策調(diào)整立規(guī)，避免行政任性，在政策源頭產(chǎn)生不公平因素。

三是以調(diào)節(jié)為主線（由弱及強(qiáng)），重點(diǎn)推進(jìn)支付方式改革，全面梳理醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的政策和管理機(jī)制，強(qiáng)化外部制約和激勵(lì)（更加強(qiáng)調(diào)對(duì)創(chuàng)新發(fā)展的支持）。

創(chuàng)新的主要領(lǐng)域

一是探索醫(yī)保領(lǐng)域的社會(huì)治理（治理方式），創(chuàng)新行政方式，大力推行談判、協(xié)商、契約和社會(huì)評(píng)估及技術(shù)支撐。

二是開(kāi)創(chuàng)醫(yī)保技術(shù)領(lǐng)域新革命（治理技術(shù)），大力鼓勵(lì)支持互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)醫(yī)保運(yùn)用。

三是創(chuàng)新管理服務(wù)方式（治理動(dòng)能），同步探索購(gòu)買服務(wù)和管理方式轉(zhuǎn)變，為醫(yī)保發(fā)展輸入新動(dòng)能。

2017 年醫(yī)保工作重點(diǎn)

按照黨的十八屆六中全會(huì)精神和中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神，2017年的醫(yī)保工作要緊緊圍繞黨的十九大召開(kāi)和“十三五”規(guī)劃，以及中央既定的工作部署和任務(wù)，按照“固本增基、改革創(chuàng)新”的思路，著眼于建立更加公平更可持續(xù)的覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度體系目標(biāo)，著力完善公平適度的待遇保障機(jī)制，穩(wěn)定均衡的籌資負(fù)擔(dān)機(jī)制，有效靈敏的制約激勵(lì)機(jī)制，便捷高效的運(yùn)行管理機(jī)制。重點(diǎn)抓好以下幾項(xiàng)工作：

一是持續(xù)平穩(wěn)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合

。

開(kāi)展總結(jié)評(píng)估和經(jīng)驗(yàn)交流，加強(qiáng)對(duì)地方的分類指導(dǎo)。同步整合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)并完善有關(guān)政策，做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度銜接，共同形成托底保障鏈條。

二是探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。跟進(jìn)試點(diǎn)城市情況，研究長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)方案，初步明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度總體思路和框架。毫無(wú)疑問(wèn)，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”應(yīng)成為健康中國(guó)的近期改革目標(biāo)，具體包括分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度，正如總書(shū)記所要求的，要“在這5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破”。在健康中國(guó)的戰(zhàn)略安排中，“三醫(yī)”各盡其職，各盡其為，各有其位，任何將之武斷地理解為“三醫(yī)合一”或“三醫(yī)捆綁”都是只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林的片面理解，都不利于健康中國(guó)的建設(shè)與發(fā)展。

第五，健康中國(guó)是構(gòu)建“多層次混合型”福祉的最高目標(biāo)。如果說(shuō)健康中國(guó)的內(nèi)涵或近期目標(biāo)是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，那么，健康中國(guó)的外延或中遠(yuǎn)期目標(biāo)就必然是構(gòu)建“多層次混合型”福祉。“多層次混合型”是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的技術(shù)路線，而健康中國(guó)是構(gòu)建“多層次混合型”福祉的最高目標(biāo)。雖然不同的技術(shù)路線有可能達(dá)到同樣的目標(biāo)，但效果卻截然不同。正如總書(shū)記所指出的：“在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域政府要有所為，在非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域市場(chǎng)要有活力。”對(duì)全體國(guó)民而言，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是均等化的，公平獲得是其重要特征，但在此外，要滿足不同群體和不同層次的多樣性

三是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，開(kāi)展DRGs試點(diǎn)。逐步建立適應(yīng)不同人群、不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系，重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)、開(kāi)展按疾病診斷分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)；完善按人頭、床日付費(fèi)，支持分級(jí)診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生實(shí)行健康管理；完善醫(yī)保預(yù)算管理和付費(fèi)總額控制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制成本。需求；要達(dá)到這個(gè)目的，唯有“混合型”制度可以實(shí)現(xiàn)。所謂“混合型”就是“政府+市場(chǎng)”，在這里，“市場(chǎng)”的概念是寬泛的，它包括社會(huì)力量、民間組織、企業(yè)公司等。這就需要正確認(rèn)識(shí)和處理好政府與市場(chǎng)關(guān)系。幾十年的實(shí)踐證明，醫(yī)藥、醫(yī)院、醫(yī)療、醫(yī)保等領(lǐng)域之所以改革舉步維艱，甚至走過(guò)彎路，除了其他原因外，對(duì)政府與市場(chǎng)的關(guān)系缺乏正確的認(rèn)識(shí)和深刻的理解是有很大關(guān)系的。“行業(yè)特殊論”也好，“市場(chǎng)失靈論”也罷，都是站不住腳的，既違背理論和規(guī)律，又與歷史和事實(shí)不符。歐洲福利國(guó)家走過(guò)的彎路和存在的問(wèn)題對(duì)我們建設(shè)健康中國(guó)是個(gè)重要啟示。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，我們要建設(shè)的不是“福利國(guó)家”，而是“福利社會(huì)”，“福利國(guó)家”與“福利社會(huì)”的最大區(qū)別就在于后者的技術(shù)路線是“多層次混合型”福祉，而通過(guò)這個(gè)技術(shù)路線實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)始終是“獲取福利”，那就是健康中國(guó)。任何政府“包打天下”的做法和想法都將有可能把健康中國(guó)引向歧途，終將引起二次改革。

（作者單位：中國(guó)社會(huì)科學(xué)院美國(guó)所）

（責(zé)任編輯：高星星）

四是推進(jìn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作。在2016年實(shí)現(xiàn)國(guó)家和省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上，2017年逐步解決跨省異地安置退休人員住院費(fèi)用直接結(jié)算，年底力爭(zhēng)擴(kuò)大到符合轉(zhuǎn)診條件的異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。

五是配套推進(jìn)醫(yī)改和健康中國(guó)建設(shè)。指導(dǎo)地方推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。