完善全民醫保 促進全民健康

文/王東進

完善全民醫保 促進全民健康

文/王東進

如果不首先厘清相關的基礎性、關鍵性的基本概念和邏輯關系，如果不正本清源、正確把握、精準施策，完善全民醫保很可能南轅北轍、事與愿違，不但不能在促進全民健康中有新的更大的作為，很可能對中國醫保制度改革取得的歷史性成就造成諸多負面影響，對建成更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的全民醫保制度埋下隱患。

（一）

全國衛生和健康大會的召開、《“健康中國”2030規劃綱要》的出臺，標志著全民醫保與全民健康、全面小康協同推進、融合發展的新時期、新征程正式開啟。完善全民醫保，促進全民健康，是建設“健康中國”賦予全民醫保的新的使命和責任擔當。當前，全國上下、系統內外正在為完善全民醫保、促進全民健康建言獻策、謀篇布局，決心抓住這個大好的機遇，廣泛凝聚共識、智慧和力量，完善制度，讓全民醫保在促進全民健康中發揮更好更大的作用。

但是，由于各自的經歷不同、站位不同、看問題的角度不同、對中國醫保改革歷程的了解不同，對全民醫保的制度功能和在建設“健康中國”的作用的認識不同等因素，在如何“完善”、怎樣“促進”等一些基本問題上也存在很大差異，見仁見智，甚至大相徑庭。曲解“健康中國”主旨要義者有之；夸大全民醫保基礎性作用者有之；否定醫保制度的基本架構者有之；歪曲“三醫聯動”基本內涵者有之；在創新名義下復歸計劃經濟時期的管理體制者有之。如果不首先厘清相關的基礎性、關鍵性的基本概念和邏輯關系，如果不正本清源、正確把握、精準施策，完善全民醫保很可能南轅北轍、事與愿違，不但不能在促進全民健康中有新的更大的作為，很可能對中國醫保制度改革取得的歷史性成就造成諸多負面影響，對建成更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的全民醫保制度埋下隱患。

本文擬著重討論如何才能正確把握“完善”之道和“促進”之要，以期凝聚共識，合力施策，使全民醫保在實施“健康中國”、促進全民健康的大業中更好地發揮制度性功能和基礎性作用。為了便于鮮明而簡要地表述，筆者將“完善”的原則和指導思想、需要厘清的概念內涵和邏輯關系、完善的切入點和當務之急，分別概括為六個“堅持”、六個“要”和“不要”、九塊“短板”。純屬一己之思、一孔之見。供讀者參酌，如若不當，請予批評指正。

（二）

1.堅持“穩中求進”的總基調。

“穩中求進”是今年經濟工作的總基調，也是治國理政的重要原則。毫無疑問，不但是完善全民醫保、促進全民健康應當遵循的總基調和重要原則，而且還是做好完善全民醫保、促進全民健康最精當、最有效的方法論。完善全民醫保是一個復雜的系統工程，促進全民健康是一個需要長期綜合治理的過程，不能視之易而舉措急，更不可能一蹴而就。作為社會保障體系重要制度的全民醫保的一個重要特質，就在于它具有穩定性、連續性。“穩”是前提，“進”是津要。“穩”是為了“進”，“進”才能更好地“穩”。只有“穩”才能“進”。“穩”，首先是制度要“穩”、政策要“穩”。只有制度“穩”、政策“穩”，人心才能“穩”，社會才能“穩”。總之，只有“穩”，才能循序漸進，可持續發展，也就是常說的蹄疾而步穩，穩扎穩打、穩操勝券，久久為功。相反，心浮氣躁，朝令夕改，急于求成，必然欲速則不達。

2.堅持守正與創新的辯證統一。“守正”，就是要堅守全民醫保制度的基本原則、基本規律、基本制度（即“三基”）和被實踐證明是正確可行的基本政策和基本經驗。守正是基礎，是固本強基，是定力，也是“穩”的基石。“創新”，就是對全民醫保的管理體制、運行機制、政策工具等進行改進和健全。創新是完善，是與時俱進，是動力與活力。守正并非固步自封、抱殘守缺；創新也不是異想天開、標新立異。只有牢牢堅持守正與創新的辯證統一，完善全民醫保才能做到積極而穩妥、有序而有效地進行，才能避免主觀隨意性、片面性、走極端，才能防止假“創新”之名、行“折騰”之實。

3.堅持問題導向與目標導向的有機結合。問題是時代的聲音，是人民的訴求，堅持以問題為導向，完善制度才有現實針對性和實效性，使人們有更多的獲得感。堅持目標導向，完善制度才有明確的方向，才有主線，才有章可循，才能實現“四更”，維護好、引導好、發揮人民的長遠利益和根本利益。只有把問題導向與目標導向有機結合起來，“完善”才能避免或減少盲目性、隨意性，增強自覺性、主動性；才能增強完善工作的整體性、協調性、系統性和長效性。

4.堅持“廣覆蓋（全覆蓋）、保基本、多層次、可持續”的方針。

這個方針不僅明確了全民醫保制度的適應范圍、保障功能、體系結構，而且指明了發展方向和保障目標。這是來源于實踐又指導實踐的正確方針，是頗具中國特色的社會保障的指導方針，是全民醫保制度建設的生命線和行動指南。堅持這個方針，全民醫保制度建設就順利推進，就健康持續發展。違背或者偏離這個方針，全民醫保制度建設（完善）就會受到干擾、挫折，就會走向歧途，對全民醫保制度的可持續發展造成難以抗拒的風險。所以，毫不夸張地說，這是關乎全民醫保制度乃至中國整個社會保障制度生死存亡的基本指導方針，任何時候、任何情況下都必須牢牢堅持，千萬不可動搖、不可懈怠、不可折騰。

5.堅持“補短板”與“建機制”兩手抓、兩手都要硬。“補短板”和“建機制”是當前和今后一個時期全民醫保制度建設需要牢牢抓住抓好的兩個關鍵環節，也是完善全民醫保制度的內在要求和主要內容。“補短板”，就是要著力抓好對全民醫保制度功能發揮和保障績效提升具有決定性、全局性影響的薄弱環節（經濟學“木桶理論”中稱作“短板”）的改革，即“補齊短板”。“建機制”，就是要把能夠讓全民醫保制度“規治成型”和確保其有序穩健運行的具有基礎性、決定性和關鍵性的機制建立健全起來。“補短板”與“建機制”是相互依存的關系，或者說是“互為表里的兩面”。只有牢牢堅持“補短板”和“建機制”兩手抓，兩手都硬，全民醫保制度才能逐步臻于完善、成熟與定型，才能向著更加公平、更可持續的目標邁進。

深圳市艾力農生態發展有限公司董事長助理、副總經理楊明波在致辭中表示，當前我國固體氮肥的使用不當以及生產工藝水平較低，造成了肥料利用率低下和資源的嚴重浪費，也對土壤、水資源等生態環境造成了污染和破壞，同時農民及農資經銷商收益較低。針對這些問題，深圳市艾力農生態發展有限公司聯合美國肥必施公司共同推出了液體緩釋氮肥產品“艾力素”，在符合“減肥增效”政策要求的同時，作物應用效果良好，且提高了農民和經銷商的收益，有力推動了氮肥的轉型升級發展。

6.堅持依法參保、依法施保、依法治保。要把深化改革、體制機制創新與立法規范、依法治保緊密結合起來。要增強法制觀念，自覺崇法遵法。既要嚴格遵守現行法律的規定、嚴格履行法律和立法機關的授權，又要本著“凡益之道、與時偕行”的精神，加快制定健康法或健康促進法的步伐，適時修訂社會保險法，制定醫療保險條例等法規和規章，不斷健全完善全民醫保的法律法規體系。真正做到依法參保、依法施保、依法治保，走具有中國特色的法治醫保之路。

（三）

1.要正確認識“健康中國”的要義主旨，不要誤讀“健康中國”。“健康中國”的要義是堅持以人為本、以健康為中心；主旨是共建共享，促進和保障全民健康。這是中國人民由“站起來”、“富起來”到“強起來”，由所謂“東亞病夫”到“東方雄獅”的偉大轉變和歷史性跨越，是為實現中華民族偉大復興的中國夢奠定“立身之本、強國之基”的民眾偉力之舉，具有劃時代和里程碑象征的重大而深遠的意義。千萬不要把“經”給念歪了，把“健康中國”誤讀為“衛生中國”、“醫療中國”甚至“醫藥中國”、“健康產業中國”云云。那樣就把一個偉大的國家戰略貶低了、歪曲了、異化了，是絕對錯誤的、要不得的。如果用那樣的解讀指導改革實踐和實際工作，將是十分有害的。

2.要正確把握“健康中國”的核心策略，不要狹隘地將其理解為某個或者幾個部門的業務工作。推進“健康中國”的核心戰略是，將健康放在優先發展的戰略地位，將健康融入所有政策。這就是說各行各業的發展都要堅持以人為本，以健康為中心，不能為發展而發展，更不能以損害健康為代價謀求所謂的發展。任何開發建設、招商引資、工程項目、產業行業，首先要對健康影響進行嚴格科學的評估。凡是對健康不利、造成危害或潛在危害的，都要實行“一票否決”。千萬不要狹窄地將此“優先”和“融入”理解為某個或某幾個部門的業務工作要“優先”和所有的部門工作和政策都要“融入”到某個、或某幾個部門的工作和政策中去。

3.要全面把握“健康中國”的戰略重點，不要“單打一”或“專注一點不及其余”。“健康中國”的戰略重點是，普及健康生活，優化健康服務，完善健康保障，建設健康環境，發展健康產業。只有這五個重點領域全面協同推進，才能形成建設“健康中國”的社會合力。千萬不要有“門戶之見”，千萬不要“單打一”或“專注一點不及其余”。須知，任何“單打獨斗”、“孤軍深入”都是不可能建成“健康中國”的。

4.要全面加強“健康中國”的制度保障，不要夸大某項制度作用而為某些制度建設滯后找借口。

任何一個戰略構想要變為現實，除了要有科學的理論基礎、實力支撐，還要有一整套切實可行的制度安排作保障。“健康中國”同樣需要有一系列的制度建設作保障。首先要在基本醫療衛生制度、全民醫療保障制度、分級診療制度、現代醫院管理制度、藥品供應保障制度、綜合管理監督制度的建設上取得突破。這樣才能形成配套的制度體系，形成制度合力和政策合力。千萬不要夸大某項制度的作用而罔顧、忽視其他制度建設；千萬不要“唯此唯大”、“唯我獨尊”，千萬不要以“命題作文”的方式干擾、影響各相關的制度建設。

6.要理性推進“三醫聯動”，不要將“三醫”變“一醫”，將“三醫聯動”異化為“三醫捆綁”。“三醫”（即醫療、醫藥、醫保）之間是一個相互依存又相互制衡的有機體和利益共同體。所謂理性推進“三醫聯動”，就是既要認清“三醫”內在聯系的邏輯性，又要遵循“三醫”各自的客觀規律性的前提下，圍繞促進和保障全民健康這個中心和大局，謀劃各自的改革和制度建設，形成協同推進、配套改革的格局和合力。通過“聯動”，既促進和保障了全民健康，也使“三醫”共贏，都得到有序健康持續發展。千萬不要過分夸大醫保的基礎性作用而“讓醫保挑起醫改的大梁”，要“醫保先動”，“先改醫保”，將“三醫聯動”演變為“一醫先動”；千萬不要將“三醫”捆綁成“一醫”，將“三醫聯動”異化為“三醫合一”。那樣既違背了“三醫”各自的規律和功能，又喪失了“三醫”既相互配合又相互制衡的制度優勢和體制機制優勢。如若是，不但會影響醫改的全面推進，而且會干擾“健康中國”國家戰略的實施。

（四）

1.在統一管理體制的基礎上統一城鄉居民基本醫療保險制度。

這是完善全民醫保制度的基本要求，也是促進全民健康的當務之急，是首先應該補齊的“短板”。要通過“一統”促“六統”，實現完整意義上的、統一的城鄉居民基本醫療保險制度，增強制度公平、提高管理效率和服務質量。目前，這項改革勢頭不錯，但要防止旁生枝節、另起爐灶的折騰把“三醫”改革和全民醫保制度建設引向歧途，造成損失，埋下隱患。

2.按照社會保險的制度規則和法律規范，規治全民醫保制度，特別是整合后的城鄉居民基本醫療保險制度。所謂規治，就是規范治理，核心是“建機制”。這在一定程度上比管理體制和制度統一還復雜、還艱巨。通過規治，使構成全民醫保制度的“四梁八柱”、基本要件，特別是籌資機制、保障機制、待遇調整機制、治理機制和風險防控機制等基礎性、決定性要件科學規范、“中規中矩”，符合基本醫療保險制度的法則和規范，為全民醫保制度功能正常而充分的發揮、穩健運行和可持續奠定基礎性、決定性的要件和前提。

3.把“保基本”做好做足做到位。要正確理解和充分發揮全民醫保的基礎性作用。全民醫保最本質的功能和作用就是“保基本”。把“保基本”做好做足做到位，就是最好的也是最重要的基礎性作用。其他的作用都是由“保基本”衍生的，有的甚至是外加的。

4.在“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則總攬下，全面系統地推進醫保支付制度改革。在堅持“三二一”管理框架的前提下，著力在基金總額預算管理、支付規范和標準制定、談判協商醫療服務（藥品）價格、戰略性購買、多種付費方式相結合等關鍵環節上下功夫，充分發揮全民醫保的基礎性作用和醫保支付的調節作用。不能重支付輕征收，不能離開征收講支付，那樣只會“坐吃山空”，而且會淡化企業、社會和人們的責任意識，忘記權利與義務相對應，只講“獲得”不講“盡責”，最終會讓政府背上不堪負重的“高壓鍋”。

5.借鑒與創新“健康守門人”制度。這既是“強基層”、實施分級診療制度的基礎，也是促進全民健康的基礎。要主動介入家庭醫生（全科醫生）的培訓、簽約、管理，特別是通過對簽約家庭醫生的待遇支付傾斜保障、績效評估、職稱晉升、社會認同等綜合支持，使他們在獲得更大成就感、榮譽感、幸福感的基礎上，真正成為人民群眾健康咨詢、健康管理、健康促進的引領者和可靠的“守門人”。全民醫保也實現了將疾病救治保險與助力健康知識普及、疾病防控和健康有機結合、相互促進。這既可以降低人民群眾患病（特別是消耗醫療費用占70%-80%的常見病、慢性病等生活方式病）的概率和風險，促進和保障人民健康，又可以降低醫保基金支付的壓力和風險，增強全民醫保的保障績效。

6.健全完善重特大疾病保障和救助機制，助力扶貧脫貧奔小康。

要在全面總結、公正評估“大病保險”實施以來真實績效的基礎上，興利祛弊，精準施策，為發生災難性衛生支出的特困家庭雪中送炭，化解“因病致貧、因病返貧”的矛盾。

7.妥善解決部分群眾“異地就醫”需求。既要把好事辦好，又要避免因掌控失當而助長“就醫向上”趨勢、惡化就醫格局和秩序，增大醫保運行管理難度，加大醫保基金支付壓力，增加新的不合理、不公平因素等負面影響的滋生。

8.在改善個人賬戶功能的同時，審慎實施有條件、有控制的門診統籌。要歷史地理性地認識統賬結合的職工醫保制度，要按照中央關于“改善個人賬戶”的要求，在對職工醫保個人賬戶的積累功能和歷史作用，進行全面總結評估的基礎上，對個人賬戶適度“瘦身”（縮小劃入規模）和“活化”（功能拓展）。不可全盤否定，更不能輕率地否定職工醫保的基本制度，那樣既不符合穩中求進的總基調，又會造成嚴重的社會影響，干擾大局。要在基層醫療機構比較強、分級診療開展較好的條件下，選擇若干病種和項目實施門診統籌，這樣既可以做到早查早治，防止小病拖成大病，減輕住院壓力，又可以減輕醫保基金支付負擔，有利于促進人民健康。但不宜實施無條件的普通、普遍門診統籌，防止公費勞保醫療的“舊病復發”。幾十年的歷史早已證明，那條路是走不通的，倒退是沒有出路的。

9.積極探索建立長期照護保險制度。建立既依托于醫保（亦稱“跟隨醫保原則”）又相對獨立的長護制度，這既是完善具有中國特色社會保障體系的內在要求，也是全周期全方位保障人民健康的客觀需要。不僅可解現行保障制度不堪重負之困，而且可以有效應對老齡化社會挑戰，切實解決龐大的失能、失智人群的生活照料、醫學護理和社會支持問題。要堅持理論研究與開展試點相結合，在總結各地探索試點經驗的基礎上，充分論證，科學決策，盡快作出制度安排，使中國特色的社會保障制度體系更加健全完善，實現全方位全周期保障人民健康的戰略目標。

（作者單位：中國醫療保險研究會）