醫療保險信息系統碎片化問題研究

黃振杰

（江門市社會保險基金管理局 江門 529000）

醫療保險信息系統碎片化問題研究

黃振杰

（江門市社會保險基金管理局 江門 529000）

醫療保險信息系統是醫療保險政策執行和業務經辦的重要載體。由于歷史、政策、機構和管理上的多種原因，目前醫療保險信息系統在建設上存在碎片化的客觀現象。造成財政重復投入、服務水平不一、系統建設復雜等問題，也為省級集中式一體化系統建設帶來巨大障礙。本文從政策、管理和技術等要素入手，分析當前系統建設存在的差異和所引發的問題，在總結具體根源后提出相應建議。

醫療保險；信息系統；碎片化

醫療保險信息系統是社會保險信息系統的一個重要組成部分，承載著我國各級醫療保險經辦機構的業務功能，同時也是工傷保險、生育保險業務經辦的重要擴展和支撐，是醫療保險政策制度順利貫徹的重要保障。2016年，全國社會保險覆蓋22.19億人次，其中城鎮五險合計參保17.11億人次[1]。隨著覆蓋面的擴大，全國經辦機構人員負荷比迅速提高，從2004年的1:2887上升為2014年的1:10174，個別地區超過1:20000。在巨大的業務經辦壓力和居高不下的負荷比之下，脫離信息化的手工業務經辦模式已不再可行，客觀上使醫療保險信息系統的進一步建設成為必然。社會保險法第七十五條中明確提出“全國社會保險信息系統按照國家統一規劃”，也使醫療保險信息系統的建設提升到國家級層面。

近年來，國家為提高社會保險信息系統建設質量，陸續發布了社會保險信息系統核心平臺標準一版、二版和三版，在社會保險信息系統標準化的進程中取得了一定的成績。但在社會保險特別是醫療保險政策不斷發展和完善的過程中，各統籌區在構建醫療保險信息系統時仍存在不少差異，學術界一般稱為信息系統“碎片化”問題。國內呂天陽[2,3]等相關學者將社會保險信息系統“碎片化”問題歸納為政策碎片化、管理碎片化和信息建設碎片化問題。本文從江門市醫療保險信息系統建設實際經驗出發，結合廣東省集中式一體化社會保險信息系統建設過程中出現的問題，對系統的碎片化問題和原因進行研究分析，并提出相應的解決建議。

1 醫療保險信息系統碎片化的主要因素

1.1 政策差異

醫療保險信息系統建設的主要目的是為了實現醫療保險政策業務經辦的需求，醫療保險政策的差異直接影響各統籌地區信息系統建設的規劃。這種差異性可分為基礎險種差異性和擴展險種差異性。基礎險種一般意義上是指社會保險法所闡述的企業職工養老、醫保、工傷、生育、失業保險五項。國家和省級的政策通常只對基礎險種作出一般性的原則規定，具體的細則由地方自行制定。《廣東省職工生育保險規定》[4]第二十五條規定“累計參加生育保險滿1年的職工未辦理就醫確認手續而在統籌地區內醫療機構生育……具體報銷標準由統籌地區規定……累計參加生育保險滿1年的職工非因急診、搶救而在統籌地區內非醫療機構或者統籌地區以外醫療機構生育的……具體標準由統籌地區規定”，第二十七條規定“累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術的……具體報銷標準由統籌地區規定”。而且，對于職工醫療保險和城鄉居民醫療保險的具體的待遇標準和管理辦法，國家和省級仍未出臺統一政策，均由地級市統籌和制定，導致各統籌地區在相同險種業務上存在待遇或者經辦不一的情況。擴展險種一般指的是國家和省均沒有明確的地方政策，如各地的公務員（事業單位）醫療保險、離休干部醫療保險等。政策差異導致各統籌區醫療保險系統規劃上的異化，基礎險種的差異使得信息系統算法更為復雜，不同統籌區有獨立的待遇計算功能；擴展險種的差異使得信息功能更為臃腫，同一個統籌區內不同類別的人群各自有著獨立的待遇計算功能。

1.2 經辦管理差異

經辦管理差異性指的是各地在醫保業務經辦的規程或流程上的不同。以參保人到市外醫院轉診就醫為例，江門市要求參保人病情復雜、危重，經本地二級以上（含二級）醫療機構（專科醫院除外）無法確診或不具備診療救治條件時方可轉診[5]。中山市要求需由本市三級醫院或相當的市級專科醫院開具市外轉診審批表[6]。珠海市則要求市三級醫院副主任及以上醫師（專科疾病由專科醫院）提出申請，并且參保人辦理了市外轉診手續向省外轉診的，需要再次申請[7]。由于經辦管理的要求和流程不同，同一個醫療保險的轉診業務在不同統籌區，需要醫療保險信息系統在建設過程中根據其實際業務辦理需求進行規劃。這使得不同地區的醫療保險信息系統功能數量、業務流程、操作員管理、檔案記錄等模塊均存在差異。

1.3 信息技術差異

信息技術差異性主要體現于技術層面上的開發語言、數據庫標準、接口規范等的不同。雖然人社部推廣核心三版系統標準已有一段時間，但各地現行的醫療保險信息系統建設標準仍然存在巨大差異，不同系統中在業務數據記錄上的標準不一，如參保人就醫時入院日期的記錄方式，廣東省醫保異地結算平臺記錄標準為:YYYYMMDD(年月日)，江門市醫療保險信息系統中記錄標準為YYYYMMDDHHMISS（年月日時分秒）。時間精度的差異使得江門市在本地業務中開展的“24小時出入院限制”“住院期間不能進行門診結算”等精準校驗規則無法應用于來自省平臺的業務。除此之外，廣東省各統籌區醫療保險信息系統使用的數據庫系統涵蓋了Oracle、DB2、Sybase、SqlServer、FoxPro、Access、MySQL等幾乎所有的主流數據庫軟件，在需要業務數據交流報送時，必須對原始數據標準進行轉換，以適應數據庫軟件之間的差異。這使得系統間數據遷移和交換變得困難而且成本高昂。

2 醫療保險信息系統碎片化的影響

各地建設的醫療保險信息系統在多年發展過程中受到政策、制度和技術差異性等影響，已形成了顯著的“碎片化”問題。從而對醫療保險業務的經辦和發展造成相當的制約。

2.1 歷史數據難以處理

由于醫療保險業務的長期性特點，參保人的醫療待遇期可以持續數十年。在如此長的時間內，醫療保險信息系統可能已經做了多次升級更換，并且由不同開發商使用不同的核心標準進行開發，對業務數據的記錄均有差異。一旦需要對歷史業務進行回溯和重新辦理，歷史數據就可能難以滿足新系統的數據標準，需要通過價格高、耗時長的數據轉換工作進行解決，投入大量人力和財力。

2.2 向上集中難以開展

以廣東省為例，2011年前未開展醫保異地實時結算業務，江門市醫療保險信息系統和本地醫療機構之間的信息系統接口只需要28個便可以實現醫保實時結算業務的開展。2012年，廣東省開展省內的醫保異地實時結算業務，各統籌區醫療保險信息系統需增加接口19個，以對接省內的醫療機構。2014年，廣東省基本醫療保險對異地就醫結算服務系統進行升級，各統籌區醫療保險信息系統需增加接口64個。2015年，廣東省基本醫療保險異地就醫結算服務系統進行修訂，各統籌區醫療保險系統需增加接口5個。2017年，廣東省基本醫療保險跨省異地就醫結算服務業務開展，各統籌區醫療保險信息系統需增加接口43個。從2011年到2017年6年間，江門市醫療保險信息系統業務接口由28個上升至159個，升幅468%。考慮到業務接口需要廣東省21個地級市同時增加，全省接口增加的數量也將指數級遞增。隨著日后工傷醫療和生育醫療跨省跨市實時結算業務的開展，單純通過增加信息系統接口的解決方案，無論在系統建設復雜度和經費投入的角度看都將進入困境。

2.3 醫保業務承辦困難

由于業務的延伸，醫療保險信息系統不再單一由醫保經辦機構人員所使用，承辦醫保業務的醫療機構也通過醫療保險信息系統為參保人提供就醫結算服務。由于碎片化問題，醫療機構在開展異地醫保結算業務時需要同時在信息系統上對接多個地市的經辦機構，造成資源投入的浪費。近年來，國家和省大力推廣的異地就醫平臺，廣東省在解決參保人住院業務結算問題上取得一定的成績。但是在普通門診、特病（慢病）門診等業務上，醫療機構和醫保經辦機構系統間的多點對接問題仍然存在。

而在住院結算業務上，醫療機構在表面上與省統籌建設的異地醫保結算平臺進行單點對接。但是實際上，由于各地政策差異性，統一的平臺隱藏了各統籌區、各險種上百套醫療保險政策（算法）。對醫療機構而言，使用同一種藥物，可能A市的病人報銷70%，B市的病人卻報銷50%。需要對病人進行解釋時，醫護人員往往無從解答。客觀上造成了醫護人員對參保人疑問進行推諉，加劇了醫患矛盾，不利于醫療保險經辦的外部拓展。

2.4 財政資金重復投入

醫療保險信息系統的碎片化決定了財政資金重復投入的嚴重性，在廣東省大部分醫療保險是地市級統籌的情況下，需要各地市建設21套醫療保險業務系統。考慮跨市異地結算、跨省異地結算、數據上報等業務，均需要各地市的醫療保險信息系統和省級、部級系統進行對接，系統建設的財政投入會因“碎片化”問題進一步放大。

2.5 業務拓展困難

廣東省于2012年開展醫保異地結算平臺建設，實現了長期異地居住、轉院就診、異地急病搶救等參保人的省內跨市實時結算，解決了參保人現金報銷引起的墊付時間長，手續繁瑣等問題。但同時也應看到，由于醫療保險信息系統的碎片化，要實現跨系統結算的難度很大，投入也很高。每一個醫療保險業務的增加，都涉及就醫地醫院、就醫地醫保經辦機構、參保地醫保經辦機構、省醫保經辦機構的醫療保險信息系統同步修改，伴隨著大量底層的信息系統開發和對接工作。在星形結構的信息系統網絡中，業務點和系統開發工作量是1:N的關系（N為統籌的醫療保險信息系統數量）。廣東省每新增1個跨市的醫療保險業務，其附帶的信息系統建設工作量將會倍數遞增。因此，在現階段，由于醫療保險信息系統碎片化問題，廣東省跨省跨市醫療保險門診、工傷醫療、生育醫療業務的進一步開展將會十分困難。

3 醫療保險信息系統碎片化的根源

目前，醫療保險信息系統碎片化所包含的政策差異、制度和管理差異和信息技術差異，在根源上是由于基金、財政、管理以及信息化統籌層次不高造成的。

3.1 基金和財政統籌層次的原因

社會保險法第六十五條規定“縣級以上人民政府在社會保險基金出現支付不足時，給予補貼”。各地政府主觀上需要按“以收定支”的原則制定本地的社保政策，這造成了各地社保待遇的失衡，基金結余充足的地區待遇相應較高，基金虧損地區待遇相應較低。同時，社保法第七十二條規定“社會保險經辦機構的人員經費和經辦社會保險發生的基本運行費用、管理費用，由同級財政按照國家規定予以保障”，各地的財政收入高低造成醫保經辦機構信息化建設投入的差異，參保人在不同城市參加同樣的險種，在服務質量上也可能存在巨大差異。基金和財政統籌層次的問題導致了醫療保險信息系統“碎片化”的政策差異性和信息技術差異。

3.2 經辦和管理模式的原因

與稅務、海關、銀行等直屬系統對比，醫保經辦機構在管理上缺乏高度的統一標準，甚至在某些統籌區，醫療保險中的職工基本醫療保險、城鄉醫療保險（新農合）、公務員醫療保險均分別交由不同的單位（部門）負責經辦。參保人在各地辦理社保業務所需要走的流程各異，醫療機構在承接醫保業務經辦時對各地病人的操作不一。根據不同的經辦和管理模式所設計出的醫療保險信息系統具有明顯的制度和管理差異。

3.3 信息化建設統籌度的原因

雖然人社部“十三五”規劃明確提出“加快實施人力資源和社會保障信息化建設工程，建設人力資源和社會保障信息資源庫，繼續推進信息系統和數據省級集中”的思路[8]，但從目前來看，廣東省仍然是各地級市分建醫療保險信息系統，即便在后期增加了眾多的異地結算接口，也只是支持對部分醫療保險業務的經辦，未根本性解決整體醫療保險業務跨省跨市經辦的問題，也導致各級財政在醫療保險信息系統上重復投入和信息技術差異等問題。

4 消弭醫療保險信息系統碎片化的建議

總的來說，醫療保險信息系統的碎片化是由于我國經濟發展不平衡、歷史問題復雜、發展時間短等眾多因素造成的。與歐美發達國家相比，上述所分析的原因在我國仍然會長期存在。在此基礎上，可以通過以下若干方式降低醫療保險信息系統碎片化，進一步提升社保經辦水平。

4.1 建立統一的政策框架

在目前經濟發展不平衡的實際情況下，制定全省或者全國統籌醫療保險政策的時機還未成熟，短期內達到全省或者全國同險同待遇仍然相當艱難。因此，可以考慮在省級層面統一全省的待遇計算框架，通過參數、修正因子的形式微調和平衡各地市之間基金收支的差異，避免在醫療保險信息系統中分設各地獨立的計算待遇算法，減少因政策差異造成的系統碎片，降低同質險種不同待遇造成的系統建設成本，提高信息系統規劃的統一性。這也可為將來省、國家統一信息系統打下堅實的基礎。

4.2 提高信息系統統籌層次

進一步加快省級集中式醫療保險信息系統建設，從本質上消除地市級醫療保險信息系統碎片化問題。在醫療保險經辦機構、人員還沒實現垂直管理和各級財政相對獨立的情況下，通過按基金比例攤分省級集中式醫療保險信息系統建設成本和抽調工作人員的方式，逐步回收地市系統建設權限，建設全省的數據中心和業務運行維護中心，實現系統的省級集中部署和高效融合。信息系統統籌層次的提高有利于醫療保險業務的規范運行和精細管理；有利于構建省內城鄉一體化醫療保險體系，實現省內無障礙業務經辦；也有利于促進信息互聯共享，減少信息系統的重復建設和各地市財政壓力，提升省級公共服務水平、促進省級信息化均衡發展，從“同人同城同庫”向“同人同省同庫”邁進。

4.3 建立統一的經辦規程

在建設省級集中式醫療保險信息系統的基礎上，進一步規范和建立統一的經辦規則和管理辦法。參考銀行業的成功經驗，統一全省的業務辦事指南，統一辦事材料、檔案記錄等材料標準，實現柜員制經辦模式。進一步實現參保人的跨地市業務經辦。并且，從省級層面統一醫療保險信息系統對外接口標準，降低各醫療機構承辦醫療保險業務的信息系統投入。

[1]人力資源社會保障部.2016年人力資源和社會保障統計快報數據[EB/OL].http:// www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/ dtyjsu/201702/t20170215_266193.html.

[2]呂天陽.社會保險信息系統差異性分析[J].社會保障研究,2012(6):82-88.

[3]呂天陽.社會保險數據碎片化現狀分析[J].社會保障研究,2015(4):67-73.

[4]廣東省人民政府.廣東省職工生育保險規定(省府令[2014]第203號)[Z].2014.

[5]江門市社保險基金管理局.江門市基本醫療保險就醫管理辦法[EB/OL].http://sbj.jiangmen. gov.cn/ShowNews.aspx?NewsId=208.

[6]中山市社會保險基金管理局.如何辦理轉診手續[EB/OL]. http://www.gdzs.si.gov.cn/main/ knowledge/view/index.action?did=16&id=1266.

[7]珠海市社會保險基金管理中心.醫療保險市外轉診辦事指南[EB/OL]. http:// www.zhsi.gov.cn/zhsi_news/subpage_guide. jsp?bm=bm03&cid=13&id=9996.

[8]人力資源社會保障部.人力資源和社會保障事業發展“十三五”規劃綱要[EB/OL]. http://www.mohrss.gov.cn/gkml/xxgk/201607/ t20160713_243491.html.

（責任編輯：李曉楠）

Research and Analysis on the Fragmentation of Medical Insurance Information System

Huang Zhenjie
(Jiangmen Social Insurance Fund Management Bureau, Jiangmen, 529000)

Medical insurance information system is an important carrier for the implementation of medical insurance policy and services. Considering of historical, policy, institutional and management situations, the current medical insurance information system is technically fragmented. The system fragmentation causes some problems such as repeated investment, service difference, heavy construction of the system, and also bring great obstacles to the construction of the centralized medical insurance information system of Guangdong. This paper discusses the factors of policy, management and technology, then analyzes the problems of the current system construction. Finally, it results some advices for reducing system fragmentation of current medical insurance information system.

medical insurance, information system, fragmentation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-34-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.007

2017-4-11

黃振杰，江門市社會保險基金管理局信息管理科副科長，主要研究方向：社會保險信息化建設。