保障全民健康應該著力抓重點攻難點
——兼析所謂大健康保險與大健康機構

文/王東進

大勢縱論 Industry Development

保障全民健康應該著力抓重點攻難點
——兼析所謂大健康保險與大健康機構

文/王東進

堅持基本醫療保險，還是實行全民免費醫療或“升格為健康保險”；堅持“三醫聯動”，還是“三醫合一”或成立“大健康機構”的討論（或爭論）由來已久，時漲時消。隨著“健康中國”戰略的啟動，將基本醫療保險“升格為大衛生、大健康新時代的健康保險”，成立統管全民健康的“健康委員會”的主張（或建言），又時見于新聞傳媒和“高峰論壇”，并以“非常迫切”之需呼吁之。

筆者對這些論者的情懷與精神非常欽佩，但對其主張卻不敢茍同。理由主要有四：一是它有違社會保險的本義；二是它因襲了遇事就“建廟安神”設機構的思維定式和“技術路線”；三是它不符合建設“健康中國”核心策略的要求；四是它違背了穩中求進、堅守底線的總基調和總原則。故撰此拙文，闡述一己之思、一孔之見。

（一）

在改革實踐中建立起來的我國基本醫療保險制度，既遵循了社會保險“適度保障”的基本原則，又堅持從我國社會主義初級階段的基本國情出發，是用中國辦法、中國智慧解決醫保這個世界性難題的制度模式，不僅被20多年的實踐和時間證明是正確的可行的，而且也得到國際社會的高度贊譽，被認為是具有創新意義的典范（ISSA評語）。

面對這樣一個具有中國特色的、并取得了“舉世無雙成就”的醫保制度，正確的態度和做法應該是以充分的底氣和足夠的自信，加以穩定、鞏固和完善，而不應搞改弦易轍的“升格”。再者，輕重不分、巨細俱保，譬如論者所謂的健康體檢咨詢管理、“治未病”的推拿按摩、購買健身卡和防霧霾口罩，等等，不一而足。這樣的“大衛生、大健康新時代的健康保險”，既違背社會保險本義和功能，又無法掌控保障的范圍和標準，純屬將基本醫療保險異化為理想主義的“萬能健康保險箱”。試問，這樣的“保險箱”，哪個國家政府能背得動、走得遠呢？！

包括醫療保險在內的社會保險制度，是隨著經濟社會的發展和人類對于災難（疾病）發生及造成損失的規律性認識把握，作出的一項制度安排。其基本的方法和功能就是，根據經濟發展水平，本著公平與效率相結合的原則，用社會統籌基金的方式，化解那些發生概率小、造成損失大的災難（疾病）風險（請注意，“保”的是“險”，而不是別的），而這樣的風險往往是個體無力化解的。而那些發生較為普遍、損失程度低、個體能化解的，則由個體自行解決。這就是所謂“自留風險”。這樣一種責任分擔，既體現了社會保險的互助共濟，又有利于增進公平、提高效率，也有利于統籌基金集中化解“概率小、損失大”的風險。這就是保險的“大數法則”，這就是互助共濟，用整體的力量化解個體無力抵御的風險之要義所在。對重特大疾病風險的化解，本身就是對健康的最大促進和最重要的保障（附帶說一下，盡管有的國家和地區叫“全民健康保險”，但察其保險范圍和內容仍未超出疾病保險的范疇）。

保障的適度性與保障的有效性呈正相關的關系。適度（有限）才有效。如果無限延伸、擴大保障功能與“邊際效用”，把關涉健康的所有事項、一切因素都納入“新時代的健康保險”，是不切實際的，也是行不通的。健康是人們安身立命之本。既是每個人最重要的權益，也是每個人最基本的義務。對自己的健康盡一份力所能及的責任和必要的可承受的付出，應當是順乎天理合乎人情的“本份”，怎么能讓醫保制度“負全責、全權負責”呢？！這樣的全能“健康保險”恐怕“只應天上有，人間難得幾回聞”。

（二）

以人為本，以健康為中心，全方位、全周期保障全民健康，是“健康中國”戰略的要義。為了踐行好這一要義，首先要讀懂、弄通“健康中國”這個國家戰略，全面領會和準確把握“健康中國”的內涵、要義、主旨、重點和策略，等等。千萬不要只見樹木不見森林，千萬不要掛一漏萬，千萬不要將在黨的領導下，由政府主導、全社會各行各業、全體人民共同參與的一項浩繁的社會系統工程，解讀為靠一個“保險制度”或者某個部門，或者成立一個“大健康機構”，就可以管得好、辦得成的事情。這不免有矮化、弱化、異化“健康中國”戰略之虞！

“健康中國”戰略的主旨是，全民全社會參與，共建共享，促進全民健康。這不是某個部門、某項制度“單打獨斗”能擔此重任的。

“健康中國”的戰略重點是，普及健康生活，優化健康服務，完善健康保障，建設健康環境，發展健康產業。五大重點都要抓，而且都必須抓好，而不能“攻其一點，不及其余”。

“健康中國”的核心策略是，將健康置于優先發展的戰略地位，將健康融入所有政策。這是決定戰略能否實現的核心和關鍵。先賢早有教言，“政策和策略是黨的生命，千萬不可粗心大意”。大意就會“失荊州”。

總之，將“健康中國”提升為國家戰略，既標志著黨和政府對健康問題的最新認識和治國理政頂層設計的新高度，又昭示了黨和政府對人民的莊嚴承諾，也展示了用中國智慧、中國辦法化解“健康危機”這個世界性難題的決心和信心，具有時代性和里程碑象征的偉大意義。

（三）

只有在全面把握“健康中國”戰略內涵、主旨要義的基礎上，抓好五個重點、攻克一個難點（把健康融入所有政策），才能實現正確而有序地建設“健康中國”、促進和保障全民健康的戰略目標。

如前所述，建設“健康中國”有五個戰略重點。這五個重點，好比支撐“健康中國”大廈的五大支柱，每根支柱都必須牢固給力，不可或缺。眾所周知，唯物辯證法強調“重點論”，即強調抓住和解決主要矛盾。五個戰略重點就是主要矛盾。但是，主要矛盾中還有矛盾的主要方面，也就是常說的重中之重。只有集中精力把主要矛盾特別是矛盾的主要方面解決了，其他矛盾才可能順利解決。普及健康生活，便是五個戰略重點中的重中之重。同時，也毋庸諱言，這恰恰是國人的弱項和軟肋，也是為害健康最烈、影響保障績效的首要因素。

世界衛生組織（WHO）曾對影響健康與長壽的因素進行過系統分析，結果是：每個人的健康與長壽，60%取決于自己；15%取決于遺傳因素；10%取決于社會因素；8%取決于醫療條件；7%取決于氣候環境的影響。由是，WHO提出了健康的“四大基石”：合理飲食，適量運動，戒煙限酒，心理平衡。并且指出，這四項中心理平衡尤為重要（有專家說，其重要性超過前三項的總和）。質言之，把握住“四大基石”，就是健康的生活方式，就掌握了健康的主動權。然而，國人在這方面的總體狀況，并不理想。據相關調查顯示，健康知識普遍貧乏，健康素養水平不高，生活方式不科學、不健康，健康素養基本達標的不足10%（“規劃綱要”要求2030年達到30%）。“戒煙限酒”更不容樂觀，煙民達3億人以上，而且年輕煙民（尤其是年輕女性）越來越多，成為世界之最。數據還顯示，世界肺癌患者三分之一在中國，而且近年來還呈飆升之勢。令人驚嘆！

幾年前，有87位獲得過諾貝爾獎的專家學者在美國聚會，討論如何定義21世紀。他們的共識是，將21世紀定義為“健康的世紀”。然而，中國和世界又都面臨著“健康危機”的嚴峻挑戰。

化解“健康危機”，只有牢牢抓住普及健康生活這個“重中之重”，才是促進和保障全民健康的制勝之道與治本之策。正如業界提出的21世紀健康新理念所言：最好的醫生是自己（最好的藥物是時間，最好的運動是步行，最好的心情是寧靜）。也就是說，健康的主動權操在每個人的手里。每個人都是健康的主宰，也是健康的責任主體。

近年來，疾病譜的變化，也從另一個角度和層面驗證了健康主要取決于自己、取決于自己的生活方式這個宏大命題。為害人類健康最烈的疾病已由急性傳染性疾病轉化為慢性病，即生活方式病，如心腦血管病、高血壓、糖尿病、腫瘤，等等。醫治這些病，對醫療資源的耗費已占到總量的80%以上，對醫保基金造成嚴重的支付壓力，也對醫療保險制度的可持續發展造成嚴峻挑戰。這不得不引起我們的警醒和高度重視，并以此為建設健康中國、促進和保障全民健康的首選切入點和著力點。

普及健康生活是“健康中國”戰略重點的重中之重，又是“投入少產出高”、甚至是“四兩撥千斤”之舉，是其他任何“健康事業”“健康產業”的效率效益都不可比擬的，真正是具有革命性和時代意義的“健康大業”。這個重中之重抓好了，不但有限的醫療資源、醫保基金的耗費會下降（節省）一大塊，而且國民的整體健康水平會上一個新臺階、大臺階。使中國人民在“站起來”“富起來”的基礎上又“強壯起來”。

普及健康生活既然是建設“健康中國”首選的“健康大業”，就得有“大動作”“大手筆”。歷史經驗昭示我們，舉凡一項革故鼎新、移風易俗的事業，都必須有廣泛的社會動員，營造一種氛圍、造成一種聲勢，如果只是“小爐匠”式的零敲碎打，是難成就大事的。

反觀新中國成立以后的“掃盲”（掃除文盲）及隨后開展的“愛國衛生運動”，其動員之廣、聲勢之大，至今記憶猶新。唯其如此，才使得國民的文化素質和衛生習慣發生了震古爍今的巨大變化。歷史不可重復，也沒有必要重復，但可以借鑒。如果借鑒得當，推陳出新，是可以收到事半功倍之效的。

健康生活方式的普及，健康素養的提升，本質上屬于文明程度的提升、文化建設的范疇，是一個漸進的、漫長的過程，不可能一蹴而就，畢其功于一役。既要有雄心，又要有耐心，既要打總體戰，又要打持久戰。要根據《“健康中國2030”規劃綱要》的部署和要求，持之以恒，篤行不怠，才能取得成功。

（四）

完善健康保障，同樣是“健康中國”的戰略重點之一。必須在這些年全民醫保為主體、多層次保障為補充的保障體系建設已經取得巨大成就的基礎上，按照建設“健康中國”的新要求、新目標，與時俱進，堅持不懈地抓好制度的穩定鞏固和完善提高，并使之臻于成熟和定型。

完善健康保障，要有新的理念、新的視角、新的方式和新的格局。既然是“大健康”，就應該是“大保障”。不能把完善健康保障，僅僅看作是完善全民醫保制度，甚至只是一個基本醫療保險制度的完善，而要把它作為一個相關健康保障制度和保障方式相互銜接、相互貫通、綜合配套的較為完善的有機體系。

完善健康保障，首先要抓好健康保障的制度建設。因為制度是管全局、管長遠的，是具有根本性、穩定性、連續性的，是比較靠得住的。既要鞏固完善全民醫保制度，又要抓緊建立健全基本醫療衛生制度、分級診療制度、現代醫院管理制度、藥品供應保障制度、綜合管理監督制度等，形成健康保障制度的有機體系，形成有利于完善健康保障的體制環境、機制優勢和政策合力。

完善健康保障，一定要理性推進“三醫聯動”。所謂理性推進，就是“三醫”都要圍繞促進和保障人民健康這個中心，合力推進改革，同步推進改革，配套推進改革。“三醫”之間既要有統一的意志、統一的目標、統一的行動，又要尊重“三醫”各自的特殊規律、業務范圍、法定職能和工作方式。不能有任何形式的“一醫獨尊”、“一醫獨大”和“三醫合一”等念頭和傾向。

完善健康保障，一定要著力推進醫療服務供給側結構性改革，切實解決供給總量不足和結構失衡的痼疾，特別是要優化醫療資源的配置，改變不合時宜的“倒三角”醫療供給體系，切實加強基層醫療機構的能力建設。實施分級診療制度、健康“守門人”制度，形成有序就醫、合理就醫、安全就醫、有效就醫的良性格局，化解“看病難、看病貴”的矛盾，為全方位、全周期保障人民健康奠定堅實的基礎。

完善健康保障，一定要在鞏固全民醫保制度的基本架構（切忌在基本制度上搖擺不定，也不要在所謂制度“升格”上打主意），在繼續做好做足“保基本”的基礎上，以增強公平性、適應流動性、保障可持續性為主線，繼續推進城鄉居民醫保制度整合，規治制度要素；不斷創新體制機制，創新管理，全面提升保障服務的質量和水平；全面系統地推進醫保支付制度和方式的改革，在切實做好醫保基金總額預算管理的前提下，積極開展按病種（DRGs）付費等多種付費方式，充分發揮醫保支付的基礎性作用，提高控制不合理醫療費用過快增長的能力，提高醫保基金的使用效率；要積極穩妥地改進個人帳戶，審慎地開展門診統籌；要不斷完善重特大疾病保障機制，提高保障精準度，助力扶貧脫貧攻堅戰；要加快長護保險制度探索試點步伐，創造條件及早建立長護制度，全方位全周期保障人民健康，尤其是解決龐大的失能、失智人群的生活照料、醫學護理和社會支持需要，為他們有尊嚴地體面地生活提供制度保障。簡而言之，全民醫保要通過切實抓好“補齊短板”和“健全機制”兩個中心環節，使制度更加公平、更可持續、更加完善、更加定型，為促進和保障全民健康更好地發揮其制度性功能和基礎性作用。

此外，優化健康服務、建設健康環境、發展健康產業等，也是建設“健康中國”的戰略重點。都要切實抓好，真正做到“一個都不能少”，一項都不可或缺。但限于篇幅，恕不再展開討論。

（五）

將健康置于優先發展的地位，將健康融入所有政策，是建設“健康中國”的核心策略，不但是保障全民健康的現實需要，而且是關乎國家長治久安、關乎中華民族千秋萬代興旺發達的福蔭之策。但要認識到這也是落實“健康中國”戰略的最大難點所在。

“將健康融入所有政策”，雖不是一個新的概念、新的提法，世界衛生組織（WHO）已提出多年了，但許多國家踐行得并不好。毋庸諱言，這些年我們國家也并沒有做到把健康融入所有政策。所以才在全國衛生與健康大會上，在《“健康中國2030”規劃綱要》中予以重申和強調。重申和強調，并非簡單的重復，而是把它作為實現“健康中國”戰略的核心策略提到了全黨、各級政府和全體人民面前，這有利于上下同欲、齊心合力攻克這個難點。所以，為了突出抓好“健康中國”的重點、合力攻克“健康中國”的難點，把健康置于優先發展的地位、將健康融入所有政策，十分必要也十分重要，意義非常重大而深遠。

這個核心策略的兩個關鍵詞：一個是“優先發展”，一個是“所有政策”。所謂“優先”，就是各行各業的發展都要服從服務于健康的需要，不能以犧牲健康為代價謀求某個行業、產業、企業的發展，換言之，要實行嚴格的健康評估和“健康一票否決”制度。所謂融入“所有政策”，就是各個領域、各個方面、各個行業、產業、企業、各個單位、各個部門（而不僅僅是某個、某幾個管衛生、保障等的“相關部門”）政策制定、政策執行和政策評估都要充分考慮對健康的影響。這是何等艱巨！對其“融入”的難度務必有充分的估量。

反觀過往，重發展輕健康，甚至以犧牲健康求發展的現象所在多有，給國人乃至子孫后代的健康造成嚴重的危害（或潛在的隱患）。例如前些年一些地方在搞建設、上項目的時候，雖然也有環境評估制度，也在做衛生健康影響的評估，但不少是浮皮潦草、大而化之的。特別是一些地方為了招商引資、大干快上，往往“饑不擇食”，說什么“先污染后治理”，擔心嚴格的健康影響評估會得罪、嚇跑了投資者。于是，把“可行性評估變成可批（準）性評估”，“只要金山銀山，哪管綠水青山”，結果造成“三廢”排放嚴重超標，土地、河流、地下水、大氣等環境污染十分嚴重。這是典型的以犧牲健康求“發展”的惡劣傾向和短視行為。

沉痛的教訓，雖然讓一些同志開始認識到健康影響評估的重要性，開始懂得“綠水青山才是金山銀山”的道理，但是要把健康融入所有政策，形成各級各部門各方面每個政策制定與執行者的自覺行動，特別是把健康理念和健康影響評估落實到地方政府和基層、企事業單位的發展規劃、建設項目和招商引資等各項經濟活動中，依然是嚴峻的挑戰，依然是最大的難點和痛點。

（六）

要把“健康中國”這個國家戰略落實好、實施好，把這樣一項浩繁的社會工程建設好，靠醫療保險“升格”或在國家層面成立一個“大健康機構”，是不可能擔當起這樣的重任的。唯一正確的途徑是，在黨的領導下，各級政府負總責，各部門各司其職、各負其責，全社會參與，全國人民人人盡力。抓重點難點，既要打總體戰、攻堅戰，又要打陣地戰、持久戰，既要有“壯士斷腕”的勇氣和“刮骨療傷”的決心，又要有“踏石留印、抓鐵有痕”的力道。必須摒棄以GDP論政績的陳舊觀念；必須把所制定的政策、發展規劃、建設項目等對健康影響的評估，與政府的執政能力和績效、官員政績的考核和職務的升降掛鉤，實行嚴格的問責制；必須加強群眾監督和輿論監督；必須運用法律的武器，敢于“亮劍”，對我行我素對環境造成惡劣影響和埋下嚴重隱患的案件要依法追究刑事責任。歸根結底，有“法治中國”，才會有“健康中國”的實現。只有把促進和保障全民健康納入全面依法治國的大格局之中，充分依靠法律的力量和權威，才可能真正將健康融入所有政策，并經過長期堅持不懈的努力，建設“健康中國”、促進全民健康的戰略目標才可能真正得以實現。

（作者單位：中國醫療保險研究會）

（責任編輯：高星星）