理性推進三醫聯動合力建設健康中國

文/王東進

理性推進三醫聯動合力建設健康中國

文/王東進

當前，我們正處在全面深化醫改、建設“健康中國”，實現全民醫保、全民健康、全面小康同步推進、協調發展的新的歷史時期。“三醫聯動”是醫改方略，“健康中國”是國家戰略，建設“四更醫保”（更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型）是社會保障體系建設的制度目標，都是面臨的艱巨任務和歷史使命。深刻認識、準確把握“三醫”各自的內涵要義、功能作用和相互之間的內在聯系和邏輯關系，則是正確貫徹和理性推進“三醫聯動”改革的基礎和前提。為什么要在“推進三醫聯動”前冠以“理性”二字，在“建設健康中國”前加上“合力”二字呢？這是筆者觀察到一些值得留意的傾向和問題的思考與參悟，也正是本文想討論的話題與重點。

一、深刻領會全面把握“健康中國”的豐富內涵和偉大意義

健康是一個人的立身之本，健康也是一個國家的立國之基；健康是人的基本權益，健康也是人類的共同追求；健康是建設小康的力量基礎，健康也是小康的重要內容。沒有全民健康，也就不會有全面小康，堪稱不爭之論。把“健康中國”提升為國家戰略，充分體現了全國人民的心愿和經濟社會全面發展進步的需要，的的確確具有劃時代和里程碑的偉大意義。

把“健康中國”提升為國家戰略，是以習近平同志為核心的黨中央對人民健康在治國理政、民族興旺、國家強盛、長治久安中的極端重要性的最新認識；充分體現了我們黨堅持以人為本、執政為民、一切以人民的最大愿望、根本利益為依歸的立黨宗旨和執政理念；同時也展示了我們堅持用中國力量、中國智慧、中國辦法解決醫改這個世界難題、化解“健康風險”的決心和信心。

把人民健康放在優先發展的戰略地位，把健康融入所有政策，努力全方位全周期保障人民健康；將衛生與健康事業、基本公共衛生制度和全民醫保制度、全民健康與全面小康統攝融合為一體，協同推進，協調發展，既豐富了“五位一體”發展理念的內涵，又拓展了“四個全面”布局的內容，使實現“兩個一百年”和中華民族復興的宏偉目標，具有全民健康的堅實基礎和偉力支撐。我們更加豪情滿懷地昭告世界：中國人民不僅已經站起來了，而且真正健壯起來了。

概言之，“健康中國”的內涵要義是以人為本、以健康為中心；戰略主題是共建共享、促進全民健康；核心策略是把健康放在優先發展的地位，把健康融入所有政策；戰略重點是普及健康生活，優化健康服務，完善建立保障，建設健康環境，發展健康產業；制度保障是首先要在基本醫療衛生制度、全民醫療保險制度、分級診療制度、現代醫院管理制度、藥品供應保障制度、綜合監管制度等建設上取得突破。

“健康中國”是國家戰略，無疑是治國理政的基本方略。“健康中國”是在黨的領導下，由政府主導、全社會、全民參與的偉大而繁復的社會系統工程，不僅是“三醫”要形成合力，而且要形成舉國合力、社會合力，才能得以實現。只有合力共建，才能共同享有。切不可小視或低估這個宏圖大略的豐富內涵和偉大意義；切不可將它解讀為“衛生中國”“醫療中國”“衛生事業”和“健康產業”等帶有濃厚部門色彩或業務性質的工作；切不可不切實際地去設計一個所謂“大健康機構”，以為把“三醫”和全民健康都統管起來，就可以實現建設“健康中國”的宏偉目標。試問，世上什么機構有如此神力？！恐怕“只應天上有，人間難得幾回聞”！那種異想天開、不接地氣的“頂層設計”，顯然與共建共享、把健康融入所有政策的戰略主題與核心策略是不可同日而語的。

二、“三醫聯動”是深化醫改的基本方略

正確認識“三醫聯動”提出的時代背景、內涵要義和重大意義，是自覺堅持、理性實施的必要前提。

“三醫聯動”是改革實踐的產物，并非某個人“頭腦風暴”所產生出來的“頂層設計”。上世紀九十年代后期，在醫療保險制度改革之初，遇到來自包括醫療機構、醫藥生產流通等在內的各種障礙和阻力，醫保改革舉步維艱。深深感到單獨進行醫保改革十分困難，因為它與醫療體制、醫藥體制之間有著相互依存、相互配合又相互制約的內在聯系，只有“三醫聯動”改革（1999－2000年時的提法叫“三改并舉”，就是醫保、醫療、醫藥三個領域同時改革才能奏效。為了突出“醫”的特征，后改稱“三醫聯動”），才可能順利推進。“三醫聯動”的提出，表明我們在改革實踐中對“三醫”的功能、特質和“三醫”之間的特殊關系有了深刻的認識和把握。所以“三醫聯動”一經提出就成為指導我國醫改的基本方略，并深刻地影響著我國醫改的方向和進程。

為了貫徹實施“三醫聯動”，國務院于2000年、2001年先后在上海和青島召開全國性高規格的會議進行部署。毫不夸張地說，這在中國醫保史上是產生了深遠影響的大手筆、大事件。

“三醫聯動”提出、部署、實施已經十多年了，“聯動”得如何，成效怎樣呢？進行一番認真的回顧和總結，對進一步增強堅持貫徹這一方略的自覺性、堅定性，對于全面深化醫改，對于合力建設“健康中國”，都是十分必要的和有益的。

“三醫聯動”提出十多年來，特別是2009年開始的“新醫改”以來，在黨中央、國務院的領導下，在各級各部門的共同努力下，“三醫”三個領域的改革應該說都有不同程度的進展，也取得了很大的成績。特別是在保障人民群眾基本醫療需求、促進人民健康等方面發揮了重要作用。這個總體的、基本的估量，應是不爭之論。日前世界銀行、世界衛生組織與我國相關部門的聯合調查報告也是認同的。前不久，國際社會保障協會（ISSA）授予中國政府“社會保障杰出成就獎”，也是明證。限于篇幅，本文只列舉五個方面予以說明。

1.醫療保險制度改革持續推進，全民醫保制度基本建立。僅僅用了十幾年時間，全民醫保已覆蓋城鄉全體居民，參保人數超過13億人，占全國總人口的95%以上。初步形成了以基本醫療保險為主體、企業補充醫療保險、公務員醫療補助、商業健康保險為補充、重特大疾病保障和社會醫療救助托底的多層次醫療保障體系，成為全世界保障人數最多、保障范圍最大的社會保障網，實現了國人“病有所醫”的千年夢想，獲得國際社會的高度贊譽。

2.全民醫保保障實力顯著增強，保障水平不斷提高，有效保障了人民群眾的基本醫療需求。醫保基金由1998年改革初期的60億元，增加到2015年的1.42萬億元，增長了200倍。公共財政對城鄉居民的醫保補助由改革初期的每人每年40元，增加到2016年的420元，增長了10倍。醫保基金支付占政策范圍內醫療費用的比例逐步提高，居民醫保由初期的30%提高到目前的70%左右，職工醫保普遍在80%左右。群眾自付的醫療費用占比由62%降至2015年的29.7%，為20年來最低，大大減輕了群眾的醫療費用負擔。使人民群眾過去長期無力看病而被壓抑的醫療需求呈“井噴式”釋放，就診人次每年以億數量級增長，2015年全國就診超過77億人次，住院率由2003年的4.8%，提高到2015年的15.3%，是1999年改革初期的3.7倍。增長了兩倍多（高于部分中等收入國家的水平）。

3.醫療衛生體制改革有了一定程度的進展。其中最突出的是，明確了“四分開”的基本原則，公立醫院改革提出了“回歸公益性、調動積極性”的總體要求，并在取消藥品加成、廢除以藥養醫、提高醫務人員勞動技術服務價格、允許醫生多點執業、提高醫生報酬等方面都取得了不同程度的進展。醫療衛生事業獲得了長足發展。衛生總費用由2003年6500多億元，增加到2015年的4萬多億元，增長了6倍多。醫院的收入增長幅度這幾年都在20%以上（其中醫保基金占其總收入的一半以上，許多大型公立醫院甚至超過80%）。二、三級醫院快速發展，2002年至2015年分別增長32%、97%。醫院床位2015年達到533萬張，全國人均擁有的床位數已經超過世界上中等收入國家水平，甚至接近發達國家水平。

4.醫藥流通體制改革有了突破性進展，醫藥產業創新發展邁出了新的步伐。國家基本藥物制度進一步健全，實施的范圍進一步擴大，醫藥（包括醫療器械）的自主創新能力不斷增強，占市場的份額逐漸增大。藥品價格管理體制改革不斷深化，以發改價格〔2015〕904號文件出臺為標志，藥品價格實行分類管理，絕大多數藥品價格由市場決定，為充分發揮市場機制的作用，為打破壟斷、解決藥價虛高、打擊權力尋租、商業賄賂、懲治腐敗、凈化藥品市場和社會風氣，邁出了具有突破性的重要步伐。特別值得關注的是，重慶等一些省市在搭建藥品交易平臺、開展藥品量價掛鉤談判、制定市場交易規則、規范市場秩序、監控市場運行、營造公平競爭的市場環境等方面進行了有益的探索并取得了積極的成果。

5.我國人民的健康水平顯著提高。國際通用的衡量一個國家（地區）健康水平的人均期望壽命、嬰幼兒死亡率、孕產婦死亡率等主要指標，2015年我國分別達到76.34歲（比2009年又增長了1.54歲。城市則達到80歲，上海、北京等地則超過80歲）、8.1‰、20.1/10萬，達到和超過中等收入國家的水平，甚至接近發達國家。這就充分表明，今天的中國人民不僅已經站起來了，而且已經健壯起來了。

在充分肯定成績的同時，也毋庸諱言存在的不足和問題。概括地說，由于相關方對“聯動”的必要性、必然性和緊迫性缺乏足夠的認識，聯動改革的自覺性還不高，加之“聯動”的目標、路徑不夠清晰、重點不夠突出、缺乏總攬全局、公正權威的聯動協調機制等諸多因素的影響，“三醫聯動”的改革方略貫徹得還不夠自覺、不夠堅決、不夠全面、不夠徹底，因而改革的成效被拉低，在一些方面還不盡人意。“聯”而不“動”和不“聯”自“動”，各吹各的號、各唱各的調的問題還比較突出。投入產出比率不高，醫保改革的制度效應被不合時宜的醫療衛生體制和醫療服務體系打了折扣，群眾反映的“看病貴、看病難”的痼疾并未根治，醫療資源配置不合理，優質醫療資源過度向上集中，基層未強反弱。不少地方的大醫院呈現“野蠻的逆生長”態勢（二、三級醫院瘋狂擴張，而基層醫療機構不增反降。數據顯示，近幾年，全國下降6%），致使分級診療制度等改革舉措不能落地生根、普遍施行，“看病貴、看病難”的痼疾尚未根除，人民群眾的滿意度還不高，等等。

三、理性推進“三醫聯動”，增強建設“健康中國”的體制優勢和政策合力

“三醫”既是醫藥衛生體制的主要“構件”，也是建設“健康中國”的重要支柱和保障制度（即基本醫療衛生制度、全民醫療保險制度、藥品供應保障制度）的重要范疇。因此，堅持理性推進“三醫聯動”，才能增強建設“健康中國”的體制優勢和政策合力。

所謂理性推進“三醫聯動”，主要體現在四個方面：

一是要增強自覺性與主動性。就是要在深刻認識到“三醫”內在的依存性和“聯動”的必然性、重要性的基礎上，自覺而主動地在深化改革中相互配合、聯合行動，增強改革的協調性、配套性。

二是要遵循學理性與法理性。要堅持“三醫”的基本理論、基本原理。堅持用法治的思維和規范研究解決“三醫聯動”中遇到的新情況和新問題；減少或避免主觀隨意性，不恰當的行政干預，或倚權任性而為；盡量避免罔顧常識、違逆基本理論、基本原則及學理、法理的現象發生。

三是要注重層次性。要根據改革已經進入深水區和攻堅階段的特點和任務，“三醫”都應著力在解決體制性障礙、機制性缺陷、結構性制約和政策性問題等深層次矛盾上下真功夫、深功夫，要突出在醫療服務供給側這個關鍵環節上用大力氣，力爭取得突破性、實質性進展，千萬不要只在一些非體制、非本質的技術層面或業務環節搞花拳繡腿式“改革”。

四是要體現規律性。“三醫”既要有中心意識、大局觀念，又要遵循“三醫”各自的特有規律，各自的法定職能和行業規范。切忌違背客觀規律，只憑主觀愿望任性而為，既不可“一醫獨尊”，也不能“三醫捆綁”“三醫合一”，搞成“一鍋煮、一勺燴”，那樣就有悖“三醫聯動”的初心，不但不能釋放“三醫聯動”的改革效能、機制優勢和政策合力，反而會使“三醫”之間既依存、配合，又制約、制衡的體制機制優勢喪失殆盡。

綜上所述，其結論是，只能堅持理性推進“三醫聯動”才是正道、才是正理。“三醫聯動，三醫皆榮；三醫不聯，三醫皆損；三醫合一，一衰俱衰”。

四、理性推進“三醫聯動”需要厘清的幾個基本關系和關鍵問題

理性推進“三醫聯動”，就要在破除陳舊觀念的束縛和利益格局的藩籬的基礎上，對一些基本原理、基本原則、基本關系和關鍵問題形成共識，不然總是“鴨對雞說”的狀況，是難以談得攏，更難以形成自覺聯動、理性聯動、深度聯動的格局。

1.要正確認識和處理政府與市場的關系。這是我國經濟體制改革中首先要處理好的一個十分重要的基本關系問題。三十多年改革開放的實踐一再證明，什么時候這個關系處理得恰當，什么時候改革就順利、經濟就繁榮，反之則改革受阻、經濟發展也遇到麻煩。反觀我國醫藥衛生體制改革，之所以在一些重要領域和關鍵環節舉步維艱、遲疑不前，很大程度上源自對政府與市場的關系缺乏深刻的認識和正確的把握。突出的表現，就是在相當長的一段時間里以行業特殊論否認醫藥市場的存在，排拒市場機制，把“公益性”“政府主導”與市場機制對立起來，罔顧市場機制在資源（包括醫療資源）配置中的決定性作用，對引入市場機制顧慮重重。譬如，政府對藥品價格的管控，盡管管不住、管不好，藥價虛高、權力尋租、商業賄賂等問題相當嚴重，但一直不敢讓市場來決定價格，總是擔心“一放就亂”。幾經周折，才從2015年6月1日起對藥品價格實行分類管理，絕大多數藥品的價格由市場決定。一年多來的實踐證明，由市場決定藥品價格后并沒有出現藥價暴漲的不堪局面。重慶率先建立藥品交易所的實踐探索，也給了我們深刻的啟示和助益：政府與市場只要各歸其位、各盡其責，政府只要集中精力對市場抓好規劃、規則、平臺建設和綜合監管四件大事，就能保證市場有序運行、公平競爭。只要是公平而充分的競爭，就能形成既反映價值又體現供求關系的價格，價格只會在合理的、可控的區間浮動。藥品市場是這樣，醫藥衛生中凡是實際存在市場交換的領域和環節又何嘗不是這樣呢？“大道理管小道理”。政府管控市場、市場決定價格才是硬道理。只要把政府與市場的關系理順了、處理好了，就可以“一通百通”。不但“三醫聯動”會理性推進，整個醫改也會改變遲滯膠著的狀態，沿著“四分開”的改革方向大步向前、理性推進。

2.要從以疾病治療保障為中心轉變為以健康促進為中心。這是建設“健康中國”的核心要義，也是時代賦予“三醫聯動”的新的內涵和使命。“三醫”都要根據這一核心要義，重新審視、定位自己的職能和工作著力點，自覺地把健康融入各自的改革舉措和政策之中。醫療保險要在繼續做好“保基本”的基礎上，積極主動地參與普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業為重點的“大健康”的工程中，作出新的貢獻。

3.要堅持問題導向和目標導向相結合的改革原則。堅持這個原則，就要在三個方面正確把握和著力，一是堅持“問題倒逼改革”，“有什么問題解決什么問題”。但是，應該著力解決那些體制性障礙、機制性缺陷、結構性制約等深層次的矛盾和問題，而不是一些非本質的表象化的一般業務性的問題。二是抓好“補短板”和“建機制”兩個關鍵環節，這是新時期全面深化改革的顯著特征和重要內容。但是，不可將“補短板”和“建機制”的概念異化和泛化，把什么問題都開列其中，胡子眉毛一把抓。“短板”主要是指那些關系全局、對改革目標具有基礎性、決定性、關鍵性作用的領域和環節。“機制”主要是指那些對新體制、新制度具有基礎性、決定性、關鍵性的基本構件。質言之，“補短板”“建機制”實質上就是集中精力抓主要矛盾。主要矛盾解決了，其他矛盾就會迎刃而解。三是要有明確的改革目標，不能總是唱“信天游”，也不能總是“零打碎敲”“東一榔頭西一棒子”的“改革”。現在，醫保改革的目標較為明確，那就是建成更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的全民醫保制度，深化改革就要始終以這“四更”目標為主線，通過堅持不懈的努力使之臻于完善和定型。但是，整個醫藥衛生體制的改革的目標似乎還不太清晰。只有把問題導向和目標導向相統一，才能使“三醫聯動”“動”而有據、“動”而有序、“動”而有效；才能增強改革的整體性、系統性、協調性，形成實現改革目標的政策合力和社會合力。

4.要有配套的制度建設作保障。先賢有言，制度是具有根本性、全局性、穩定性的，是比較靠得住的。任何一個好的發展理念和戰略構想，都必須有相應的制度安排作保障。理性推動“三醫聯動”、合力建設“健康中國”亦應如此。首先應在建立健全基本醫療衛生制度、全民醫保制度、分級診療制度、現代醫院管理制度、藥品供應保障制度、綜合監督管理制度等幾個基礎性、關鍵性的制度上取得突破，為理性推動“三醫聯動”，合力建設“健康中國”提供配套、可靠的制度保障。

5.堅持用法治的思維和辦法深化、規范“三醫聯動”。要加快研究制定“健康法”（或“健康促進法”）的步伐，適時修訂社會保險法，相應制定基本醫療保險條例，完善相關法律法規體系，使“三醫聯動”、建設“健康中國”始終沿著法制的軌道前行。概言之，只有在“法治中國”的前提下，才可能建設好“健康中國”。

（作者單位：中國醫療保險研究會）

（責任編輯：高星星）