上海市長期護理保險制度的籌資與待遇支付淺析

李建梅 衛勇平

（1上海市人力資源和社會保障局 上海 200051；2上海市醫療保險辦公室 上海 200051)

上海市長期護理保險制度的籌資與待遇支付淺析

李建梅1衛勇平2

（1上海市人力資源和社會保障局 上海 200051；2上海市醫療保險辦公室 上海 200051)

上海市長期護理保險試點工作已取得初步效果，提供了多樣化的護理服務，減輕了失能老人的經濟負擔，推動了護理服務行業的健康發展，形成了有梯度的支付體系，促進了基本公共服務資源的合理配置。下一步，在籌資和待遇支付方面，應建立更加多元化的籌資體系，保證長期護理保險制度的持續發展，同時，進一步完善梯度化的費用分擔機制，使失能人員獲得更公平的護理服務和支付待遇。

長期護理保險；籌資；待遇支付；上海市

隨著我國人口老齡化趨勢的日益加劇，以往一直被視作是家庭責任之一的護理需求也繼養老、疾病、工傷、失業等四大社會保障問題之后，受到越來越多的社會關注。2016年，國家人力資源和社會保障部辦公廳印發了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發〔2016〕80號)之后，15個試點城市先后制定、出臺了地方性的長期護理保險制度試點文件。由于受區域經濟發展水平、人均可支配收入、現行醫保政策等方面差異的影響，試點城市在長期護理保險的制度設計上，特別是籌資和待遇方面存在著較大的差異。本文將在介紹和分析上海市長期護理保險制度的內容、試點效果及存在問題的基礎上，探討完善長期護理保險籌資與待遇支付的現實途徑。

1 上海市長期護理保險試點工作的探索與實踐

1.1 長期護理保險試點工作的探索歷程

2009年起，由上海市人力資源社會保障局牽頭，會同市發展改革委、衛生局、民政局、財政局開展了探索建立老年護理保障制度的專項調研。2013年7月起，上海市啟動高齡老人醫療護理計劃試點，在基本醫療保險制度框架下，積極為長期護理保險制度建立積累經驗、打好基礎。2015年底，按照黨的十八屆五中全會關于“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”的精神，按照新的社會保險制度設計要求，正式啟動長期護理保險制度政策框架的研究工作。2016年，根據人社部辦公廳下發的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，上海市結合自身實際，制定出臺了《上海市長期護理保險試點辦法》，并于2017年1月1日起在三個區正式啟動長期護理保險制度試點工作。

1.2 長期護理保險試點工作的主要內容

參保對象：凡參加職工基本醫療保險（簡稱“職工醫保”）的人員、或參加城鄉居民基本醫療保險（簡稱“居民醫?！保┑?0周歲及以上的人員，均應參加長期護理保險。

基金籌集：職工醫保的參保人員，由用人單位按照本單位職工醫保繳費基數之和1%的比例繳納長期護理保險費，在職職工個人按照其本人職工醫保費基數0.1%的比例繳納長期護理保險費（試點階段個人部分暫予減免），退休人員個人不繳費。

居民醫保的參保人員，按照略低于職工醫保參保人員的人均籌資水平確定其人均籌資標準，個人繳費部分占總籌資額的15%左右，其余部分由市、區財政按照1∶1比例分擔。

在先行試點期間，長期護理保險基金在上海市醫保中心的醫療保障專項資金賬戶下開設子賬戶進行核算，并按照試點啟動當月職工醫?；鹬袉挝焕U費的1%，由職工醫保財政專戶結余劃轉至長期護理保險財政專戶，用于支付先行試點期間符合長期護理保險規定的費用。

基金管理：長期護理保險基金參照國家和上海市社會保險基金管理的有關規定納入社會保障基金財政專戶，實行統一管理、專款專用，經辦機構按照職保人員和居保人員分賬核算。分賬部分支付不足時，需要財政部門予以補貼的，報上海市政府批準后執行。

服務形式主要有三種，一是社區居家照護，即社區養老服務機構、護理站、門診部、社區衛生服務中心、護理院等基層醫療衛生機構，為居家的參保人員通過上門或社區照護等形式提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理服務；二是養老機構照護，即養老機構為入住其機構內的參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理服務；三是住院醫療護理，即護理院、社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構和部分承擔老年護理服務的二級醫療機構，為入住在其機構內護理性床位的參保人員提供醫療護理服務。

待遇享受人群：試點階段暫定為60周歲及以上、經相應失能等級評估、失能程度達到二至六級且在評估有效期內的參保人員。

待遇支付：社區居家照護是根據參保人員的評估等級確定每周支付的服務時間（評估為二、三級的為3個小時，評估為四級的為5個小時，評估為五、六級的為7個小時）；并按照護理服務人員的資質約定每小時支付的服務價格（執業護士為80元，醫療照護類養老護理員為65元，養老護理員等為40元），在此基礎上，長期護理保險基金支付90%。養老機構照護是根據參保人員的評估等級約定每天支付的服務價格（評估為二、三級的為20元，評估為四級的為25元，評估為五、六級的為30元），在此基礎上，長期護理保險基金支付85%。住院醫療護理則是參照上海市職工醫?；蚓用襻t保支付待遇的相關規定執行。

1.3 長期護理保險試點工作的初步效果

1.3.1 提供了多樣化的護理服務。上海市長護服務形式包括上門護理、社區日間集中照護、養老機構照護和住院醫療護理，提供了從居家到社區、養老機構、護理院等全過程的護理服務。對于社區居家和養老機構照護，按照“基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理”的原則，將42項服務項目列入長期護理保險支付范圍，對解決失能老人的護理需求具有較強的針對性。

1.3.2 減輕了失能老人的經濟負擔。長期護理保險試點的推出有效緩解了失能老人在購買護理服務方面的經濟壓力。這一點在重度失能的中低收入老人身上表現得尤為突出，如經評估為六級的老人，個人僅需支付不到300元就可以獲得每月最高33小時的居家照護服務，相較于上海市2017年調整后的人均養老金收入標準，增強了失能人員購買護理服務的支付能力。

1.3.3 推動了護理服務行業的健康發展。長期護理保險試點作為政策的風向標，促進了護理服務行業的發展，不僅吸引了大量的護理服務機構參與試點，還提升了護理服務隊伍的穩定性以及服務提供的持續性。

1.3.4 形成了有梯度的支付體系。基于上海市“9073”養老服務格局①，長期護理保險制度設計充分考慮鼓勵居家護理，不僅社區居家照護的支付標準和支付比例均高于養老機構照護，在此基礎上還進一步引入居家照護的現金補助，讓連續居家護理的老人可以自主選擇享受現金補助或增加額外的服務時間，利用少量的經濟杠桿撬動居家護理的積極性。

1.3.5 促進了基本公共服務資源的合理配置。由于長期護理保險的服務機構覆蓋了基層醫療衛生機構、養老機構和社區養老服務機構，通過合理配置衛生、民政這兩類服務資源，使得失能人員可以隨著失能程度的改變，在不同類型的服務機構之間實現有序流動。

1.4 下一階段試點工作的探索方向

1.4.1 試點的保障人群要進一步擴大。上海市由于受到人口老齡化的影響較大，因此在現階段的長期護理保險制度試點過程中著重聚焦老年失能人員，今后將逐步擴大長期護理保險的保障人群范圍至全年齡段。

1.4.2 相關政策銜接需要進一步完善。一是與基本醫療保險制度的銜接，特別是對護理院等目前醫療保險和長期護理保險均可覆蓋的老年護理床位的支付政策等需要進一步研究；二是與民政部門現有養老服務補貼標準的銜接，下一階段的試點中要處理好社會保險與面向低保低收入老人的福利政策之間的關系；三是與既有的重殘人員護理補貼、工傷人員生活護理費等其他政策的銜接，既要避免重復享受，又要對這部分人群有相應的政策關注。

1.4.3 評估機構需要進一步培育。失能等級評估是長期護理保險制度的“守門人”。上海市在評估標準制定、評估人員培訓、評估系統開發、評估工作開展等方面起步較早，積累了一定的經驗。但同時，現有評估機構數量還較為有限，評估人員中有相當一部分是由轄區內社區衛生服務中心的醫護人員經培訓后兼職，不利于需求評估體系的健康發展。因此，還需要大力培育和發展具有一定資質的社會辦第三方評估機構參與試點。

1.4.4 護理服務體系需要進一步打造。由于長期護理保險的服務內容涉及“醫-護-養”等多個方面，上海市目前已針對綜合性的護理服務需求，探索設置了“養老護理員（醫療照護）”這一職業資格，并根據護理服務人員的資質設立了有梯度的支付價格。今后還需要在此基礎上探索建立健全護理服務人員的職業發展路徑，打通職業上升通道，引導其自覺學習、自主培訓、自我提升。

1.4.5 護理服務的時間和內容需要進一步拓展。一是對于居家的重度失能癱瘓在床的老人，其護理需求是持續的，除了一些專業性較強的服務項目外，仍需要家屬或住家保姆進行持續看護和照料；二是部分失能老人希望長期護理保險提供的服務項目，特別是基本生活照料項目能更多一些，來減輕照護壓力。接下來需要對“基本生活照料”的邊界作進一步探索，結合試點反饋更有針對性地制定護理服務項目清單，并同步研究服務時間的調整。

2 關于籌資與待遇支付政策的幾點思考

2.1 基金籌集

上海市在擬訂長期護理保險試點辦法時，圍繞著籌資模式、籌集方式、籌資規模等方面進行了有效探索。

2.1.1 籌資模式方面。由于我國的長期護理保險研究起步較晚，包括商業保險公司在內的各方均未掌握長期護理相關的費用數據，而且隨著上海市疾病譜、人均壽命等影響健康趨勢因素的改變，使得短期內較難做到通過精算來維持基金的長期平衡，因此借鑒國內外經驗，采用了現收現付的籌資模式，以達成“以收定支、收支平衡、略有結余”的籌資目標。

2.1.2 籌資方式方面。按照社會保險“風險共擔”的原則，長期護理保險的保費應由個人、單位和財政共同繳納。由于目前我國經濟正處于增長動力轉換的關鍵時期，為進一步減輕企業負擔、增強企業活力，根據國家相關要求和地方實際，上海市在開始征繳職保人員長期護理保險費時，將同步、同比例降低基本醫療保險費率。

注釋：

①即90%的老年人由家庭自我照顧、7%享受社區居家養老服務、3%享受機構養老服務的養老服務格局。

2.1.3 籌資規模方面。目前國內普遍采用第六次全國人口普查數據中的失能率作為籌資測算的依據之一。這一失能率尚缺乏諸如各年齡段失能人員的分布比例、失能程度構成等更為細致的分類數據，且距人口普查已有7年，影響失能率的人口年齡結構也發生了較大的變化，因此各地都在探索更為可靠的失能數據。上海市在高齡老人醫療護理計劃試點過程中獲得了相應的失能程度評估數據，并結合試點過程中開展的入戶調查，為長期護理保險的籌資測算提供了失能情況的相關數據。在此基礎上，根據保基本、低水平起步的原則，按照確定的服務范圍、服務時間，結合護理服務價格等因素，確定了上海市長期護理保險試點啟動階段的籌資規模。

2.2 待遇支付

對于待遇支付的設定，上海市從給付方式、支付標準兩方面進行了嘗試。

2.2.1 給付方式方面。上海市長期護理保險試點采用的是以服務供給為主，現金補貼為輔的給付方式。這樣做，一是使失能人員既能接受到其所需要的護理服務項目，也付得起相應的護理服務費用；二是由于護理服務的不可儲存性，失能人員會根據實際需要申請服務，減少了基金的浪費；三是通過逐步釋放護理需求，帶動護理服務行業的健康發展；四是避免了因護理服務現金發放而造成的道德風險，僅通過少量的現金補貼鼓勵居家護理和家屬參與護理。

2.2.2 支付標準方面。由于長期護理保險的許多服務項目，特別是社區居家的服務項目并未列入政府定價目錄，相應的服務市場也尚未形成充分競爭，為避免服務價格的波動影響失能人員獲取護理服務的權益，上海市在高齡老人醫療護理計劃試點中設定的相關收費標準的基礎上，與長期護理保險的定點護理服務機構通過協議約定的方式，約定了相應的服務價格。同時，為了落實人社部對保障水平的要求，結合上海市醫療保險的保障水平和鼓勵居家護理的政策導向，將社區居家照護和養老機構照護的支付比例分別設定為90%和85%。

2.3 預期目標

2.3.1 建立多元化的籌資體系。上海市在試點的探索過程中，將繼續研究建立以個人、單位、財政繳費為基礎，包含社會捐助、慈善基金、福利彩票等多渠道的多元化籌資體系，以保證長期護理保險制度的持續發展。

2.3.2 完善有梯度的支付體系。在現有的待遇支付政策基礎上，隨著試點的深入，將進一步探索除服務供給、現金補貼以外的支付方式，并進一步完善梯度化的費用分擔機制，使失能人員獲得更公平的護理服務和支付待遇。

[1]上海市人社局.關于印發《上海市長期護理保險試點辦法實施細則（試行）》的通知[Z].2016.

[2]上海市人社局.關于印發《上海市長期護理保險結算辦法（試行）》的通知[Z].2017.

[3]上海市民政局，上海市財政局.關于老年照護統一需求評估費用補貼有關問題的通知[Z].2017.

第十四條（社區居家照護待遇）

（一）評估等級為二至六級的參保人員，可以享受社區居家照護。試點階段，每周上門服務的時間和頻次為：評估等級為二級或三級的，每周上門服務3次；評估等級為四級的，每周上門服務5次；評估等級為五級或六級的，每周上門服務7次；每次上門服務時間為1小時。

（二）為體現鼓勵居家養老的原則，對于評估等級為五級或六級接受居家照護服務的參保人員，連續接受居家照護服務1個月以上6個月（含）以下的，由其自主選擇，在規定的每周7小時服務時間的基礎上，每月增加1小時的服務時間，或者獲得40元現金補助；連續接受居家照護服務6個月以上的，由其自主選擇，在規定的每周7小時服務時間的基礎上，每月增加2小時的服務時間，或者獲得80元現金補助。

（三）市醫保中心按照規定，與定點護理服務機構通過服務協議，約定社區居家照護服務的協議價格和長期護理保險支付標準。

（四）對參保人員在評估有效期內發生的社區居家照護的服務費用，長期護理保險基金的支付水平為90%。

——摘自《上海市人民政府關于印發<上海市長期護理保險試點辦法>的通知》（滬府發〔2016〕110號）

Analysis of Financing and Treatment Payment of Long-term Care Insurance System in Shanghai

Li Jianmei1,Wei Yongping2(1Shanghai Municipal Bureau of Human Resources and Social Security,Shanghai, 200051;2Shanghai Medical Insurance Of fi ce, Shanghai, 200051)

Shanghai has achieved initial results of long-term care insurance pilot work, providing the nursing service diversification, reducing the economic burden of disabled elderly, promoting the healthy development of nursing service industry, forming a gradient of the payment system, and promoted the rational allocation of resources of basic public services.Next, in terms of fi nancing and treatment payment, Shanghai should establish a diversified financing system, ensuring the sustainable development of the long-term care insurance system at the same time, to further improve the gradient of the cost sharing mechanism, so that the disabled people get more care and pay fair.

long-term care insurance, fi nancing,treatment payment, Shanghai

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-50-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.011

2017-5-25

李建梅，上海市人力資源和社會保障局定點醫藥監管處處長,主要研究方向：醫療保險監督管理。