南通基本照護保險制度建設及其啟示

孫 華 耿 晨

（南通市醫療保險基金管理中心 南通 226001）

南通基本照護保險制度建設及其啟示

孫 華 耿 晨

（南通市醫療保險基金管理中心 南通 226001）

南通市的基本照護保險制度按照獨立的第六項社會保險險種設計，與基本醫療保險相對獨立、相互銜接；在保障范圍上強調制度公平，城鄉一體推進；在籌資方式上強化個人繳費，財政承擔托底；在評定標準上按照評定量表，結論公正權威；在經辦服務上委托第三方，實行協議管理；在支付方式上采取定額結算，著重培育居家市場。南通市目前已建立起了標準化、規范化的照護保險制度體系，取得了良好的實踐效果。

南通市；基本照護保險制度；制度建設；啟示

2015年10月，江蘇省南通市在全國率先“破題”，將基本照護保險作為“第六險”正式列入社會保障制度體系，從2016年1月1日起正式實施。同年7月，南通被列入國家首批基本照護保險試點城市。制度實施和全國試點一年多來，已覆蓋南通市區114.2萬參加醫療保險的市民，其中，59周歲以下人員占80.95%，60周歲以上人員占19.05%，80周歲以上3.23萬人，占總參保人數的2.83%。目前，共享受待遇3959人，其中享受居家照護補貼3234人，入住定點服務機構享受照護補助725人；截至8月底，共受理申請4445人，評定4233人，評定通過3959人，通過率94%；死亡率為18.7%。基金運行平穩，群眾滿意度高達98.8%以上。

1 制度的稱謂定位

對于長期照護體系的概念，不同國家和組織有不同的定義，我國對此項制度的名稱和概念沒有明確的界定。世界衛生組織對長期照護的界定具有一定代表性和權威性，該定義是：“長期照護是由非正規照護提供者（家人、朋友或鄰居）、正規照護提供者（衛生、社會及其他專業人士）以及志愿者進行的護理照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人可以繼續得到其個人喜歡的以及較高的生活質量，獲得最大可能的獨立和自主程度，個人滿足及人格尊嚴”。

根據WHO對長期照護的界定，照護應有別于臨床護理和短期護理，護理是次要的，主要用以解決長期失能者的日常照護問題。照護服務的提供者包括非正規照護提供者（家人、朋友或鄰居）、正規照護提供者（衛生、社會及其他專業人士）和志愿者等三類。照護的目的或要達到的目標是最大可能地維護失能者的人格尊嚴。鑒于這樣的定位，將這項制度稱為“長期護理”似不夠恰當，準確名稱應該是“長期照護”。

從各地近幾年的探索實踐看，至少有三個以上不同的概念：即基本照護保險制度、醫療護理保險制度和長期護理保險制度。南通市的基本照護保險制度來源于社會保險的五大險種，保障內容兼顧醫療護理、生活照料，重點向生活照料傾斜；兼顧機構照護、居家照護，重點向居家照護傾斜。雖然和各地目前的稱謂有些不同，但作為探索實踐，這一制度對于厘定和分析醫療護理保險制度、醫療照護保險制度、長期護理保險制度等不無益處 ，更有啟發作用。

2 制度的重大意義

在我國人口老齡化進程不斷加快高齡化趨勢加劇的大背景下，作為收入分配調節的照護保險政策，已被列入黨的十八大和十八屆五中全會公報。

2.1 供給側改革的重要手段，是吸納就業的一大產業

我國正處在轉變發展方式和調整經濟結構的關鍵時期，服務業將成為國民經濟和吸納就業的第一大產業。從目前來看，建立照護保險制度至少有兩個供給側的重大貢獻。一是新增和建立了龐大的社會服務體系，創立和壯大了社會服務產業，同時帶動了全產業的發展；二是建立和新增了大量穩定的長期就業崗位，為結構性供給不足建立了重要的就業渠道。

2.2 應對老齡化的有效舉措，是社會文化的一種進步

通過長期照護服務，可以有效解決由于老齡化引發的各種社會矛盾，所以它既是應對人口老齡化、改善老人生命質量、體現人文關懷的必要措施，也是完善社會保障體系的重要環節，同時對老年人精神訴求的滿足以及開展的安寧教育、臨終關懷等都是社會文化的一種進步，對我國宏觀經濟能否高速發展或平穩的過渡，對社會的和諧與進步，都勢必產生重大的影響。

2.3 健康中國建設的基礎性工程，是老年保障的第三大支柱

黨的十八屆五中全會把健康中國正式提到國家層面的戰略高度，健康中國最基本的內涵就是要讓全民獲得公平的基本醫療和基本醫療保障。照護保險制度應該是繼養老保險制度、醫療保險制度之后的老年生活保障制度的第三大支柱，與全民醫保一樣是打造健康中國的基礎工程，是協同推進“四個全面”戰略布局的重要組成部分。

3 南通的經驗做法

南通基本照護保險制度包括制度定位、保障范圍、基金籌集、待遇標準、鑒定標準、結算流程、定點管理等關鍵內容。從2017年1月起，保障范圍擴大至中度失能人員。在適度提高待遇標準的同時，通過一年多的實踐，探索建立起了標準化、規范化的照護保險制度體系。

3.1 在制度定位上堅持社保屬性，成為第六險種

作為基本醫療保險的拓展和延伸，南通市把基本照護保險制度作為社會保障體系中不可或缺的重要組成部分來定位，按照獨立的第六項社會保險險種設計，與基本醫療保險相對獨立、相互銜接、分類管理，既堅持了制度的公平性、政府的職責和社會統籌共濟，也突出了制度的效率、可持續和個人責任，充分體現了權利義務相對應、公平與效率相統一。制度以社會化照護服務為主，兼顧失能人員的基本生活照料和醫療護理，重點向生活照料傾斜；兼顧機構照護、居家照護，重點向居家照護傾斜，與我國以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的養老模式相適應，堅持了社會保險屬性和政府主導，填補了我國社會保障體系中的制度空白。

3.2 在保障范圍上強調制度公平，城鄉一體推進

照護保險制度突破了覆蓋范圍僅限于老年人的界限，將市區范圍內參加醫療保險的所有職工和居民，包括嬰幼兒、學生兒童、青壯年、老年人，不分城鄉、不分年齡全部統一納入參保及制度保障范圍，100%覆蓋到各類參保人員，彰顯社會保險平等享有、均等化的屬性。參保登記與醫療保險參保登記同步進行，只要辦理了職工、居民醫療保險參保登記手續，即視同辦理了照護保險參保手續。繳費也采取便捷方式，即職工每年年初從個人醫療賬戶中一次性代扣代繳；居民則是在每年繳納居民醫保費時，繳納照護保險費。

作為一項全新的社會保障制度，南通堅持了全覆蓋、保基本和城鄉一體化推進的原則。這樣，在制度建立之初就避免了醫療保險發展過程中出現的人群有別、先城后鄉的“碎片化”等情況。在當下居民醫療保險城鄉統籌步伐加速的形勢下，具有典型的示范意義，不僅使制度更加公平、待遇更加均衡，而且融合經辦資源，提供城鄉一體化的經辦服務管理，消除了城鄉管理分割、資源分散等障礙，使管理更加統一，服務更加高效。

3.3 在籌資方式上強化個人繳費，財政承擔托底

南通市建立了“政府補助+個人繳費+醫保統籌基金”的多元化動態籌資機制，將財政補助作為重要資金來源，以承擔制度的托底功能，財政對所有參保人員進行標準統一的定額補助，同時強化個人繳費責任。基金按年度籌集，參保人員按年度、按標準一次性繳納。目前的籌資標準是每人每年100元，其中個人繳納30元，醫保基金籌集30元，財政補助40元。隨著制度逐步走向成熟，醫保基金將逐步退出。對參保居民中的未成年人、在校學生、最低生活保障家庭、特困職工家庭、完全或大部分喪失勞動能力的1-2級重殘人員等特殊群體進行全額補助。目前，南通市本級財政直接投入資金占照護保險基金總量的47.2%。

南通在制度中強化個人繳費意識，以此強化個人的責任意識，加強了待遇與個人繳費水平之間的相關性，形成有效的激勵約束機制。制度還著眼于對弱勢群體基本民生權益的保障，其籌資方式不僅沒有加重相對弱勢群體的負擔，而且符合維護弱勢群體利益和社會政策要托底的社保原則。

3.4 在評定標準上按照評定量表，結論公正權威

南通的照護保險堅持保基本低水平起步，照護機構實行資格準入和定點管理制，統一準入和退出標準。根據《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數評定量表）進行失能評定，評分低于40分，經過不少于6個月的治療，生活不能自理需要長期照護的重度及部分中度失能人員即可享受相應待遇保障。失能評定由市勞動能力鑒定中心、第三方、醫保中心共同負責經辦，并聘請醫療專家共同組成評定小組，市勞動能力鑒定中心出具評定結論。同時，建立了聯席會議制度，負責照護保險失能評定復評終審及爭議認定等工作。

在評定過程中，堅持個人誠信、社區審核、病案復核三項評定機制，確保了評定通過率穩定在90%左右。

3.5 在經辦服務上委托第三方，實行協議管理

目前，南通市共定點15家照護服務機構，其中6家護理院、4家養老院、1家照護病區、4家定點照護服務企業。南通市照護保險采取的是委托第三方參與經辦、政府監督的經辦管理模式，在實施中實行市場化運作和服務外包的形式，經市政府采購中心公開招標后，由中標的4家商業保險公司組建照護保險服務中心作為聯合經辦機構，采取合署辦公的形式，從受理評定申請、組織上門鑒定、評定結論告知，到照護補助發放、上門照護服務、異地人員受理評定和補助發放，再到上門稽查、爭議與投訴舉報受理、失能人員復評等提供一條龍服務。作為委托方，市醫保中心增加照護管理職能，具體承擔照護保險標準制定和監督管理，制定失能人員標準化評定量表、照護保險實施細則、第三方業務經辦流程、社會化照護公司準入標準等一系列管理體系和建立服務質量考評機制和市場退出機制。

南通發揮市場機制作用，通過招標方式，鼓勵有資質的商業保險公司參與照護保險的經辦服務。此舉不僅有利于發揮政府和市場各自的作用，優化資源配置，更好地滿足參保人多層次、多樣化的服務需求。而且，有利于發揮醫保經辦機構監督檢查和商保機構風險控制兩個優勢，規范照護服務行為，管控基金運行風險，以保障照護保險的可持續性發展，促進醫保經辦管理和服務的精細化、規范化。

3.6 在支付方式上采取定額結算，培育居家市場

南通市在制度實施初期，市場發展不全面的情況下，實行支付待遇定額結算，以保障制度穩步可持續發展。目前，待遇設定為3種支付標準，符合享受待遇條件的人員，在評定結論作出次日起，任選一種方式享受相應待遇。標準分別為：在護理機構的重度、中度失能人員按每人每天50元、10元的標準支付；在養老機構的重度、中度失能人員按每人每天40元、10元的標準支付。為培育居家服務市場，南通將符合享受待遇條件的居家人員，選擇上門服務套餐，目前設有6種服務套餐，由定點照護服務機構提供上門服務，包括衛生清潔、飲食照料和排泄照料等服務。同時，向符合享受待遇條件的居家重度、中度失能人員按每人每天15元、8元的標準發放照護補助，并享受每月370元至500元不等的居家上門照料服務。

南通在制度實施初期實行定額結算方式具有非常突出的優點：

一是容易實施、風險易控。南通采用按床日定額的結算方式，簡便易行，有利于照護保險制度的實施和推廣。在試點階段，照護保險機構需要有個邊試點邊探索的過渡期。在傳統的按項目付費下，藥品目錄等產品種類繁多，監督管理風險較大，不合理使用的監管難度大。而采用按床日定額支付的方式，風險易于控制，基金的稽核壓力較小，只需在失能評定方面加以控制。

二是體現公平、引導供給。按床日定額結算方式可以引導失能人員選擇不同層級的照護機構，有助于滿足多樣化的需求，促進照護服務機構照護服務的供給。照護機構可根據自身的經營能力和管理水平，定位目標人群，細分服務市場，提供差異化的服務。

三是控費容易、系統簡單。按項目付費的方式，容易產生誘導需求，也容易增加失能人員的照護負擔和心理負擔。采用按床日定額結算的方式更容易接受，每天定額多少費用一目了然，不會有其他不合理的消費，費用容易控制，政策的認知度較高。同時，在這一方式下，計算機的結算系統開發相對簡單，只要開發籌資數據庫、結算支付數據庫，可節約大量人力物力。

4 南通市的實踐效果

經過一年多的試點實踐，南通照護保險的制度建設和管理服務體系基本形成，實踐效果突出表現在以下5個方面：

4.1 有利于經濟結構調整，促進養老產業新擴展

制度的實施，不僅實現能自理者與不能自理者之間的社會共濟，在社會范圍內分擔不能自理者個人和家庭的經濟負擔及護理負擔。而且，有效解決了供需之間的矛盾，有利于經濟結構調整，緩解老齡化壓力，促進養老產業新的發展和擴展，實現供需合理匹配，為經濟結構轉型提供了一個重要方向和支點。目前，南通市新增護理養老機構18家、護理型床位在養老機構總床位占比提升至45%以上。

4.2 有利于填補制度空白，形成精準保障新體系

制度的實施，不僅有效解決了長期失能者的生活照料問題，減輕了其家庭的事務性及經濟負擔，使失能人員享受到有質量的服務，提高其生活質量和尊嚴。而且，有利于進一步完善社會保障體系，建立養老護理、疾病治療、臨終關懷三位一體的新的服務體系，實現照料護理與疾病治療的無縫對接，更好地發揮精準保障作用。

4.3 有利于提升照護能力，推動服務體系新發展

制度的實施，不僅將失能人員引導到護理機構，減少醫保基金的支付壓力，增加醫療機構床位周轉率，更好地服務參保人員。而且，隨著制度的逐步深化，護理方式從粗放的生活護理向精細化的專業照護轉變，倒逼定點照護機構提升服務質量、規范經營，有利于促進照護服務能力提升、群眾受益、行業發展的良性循環作用，推動照護服務體系的新發展。

4.4 有利于增加就業崗位，有效擴大供給側改革

制度的實施，不僅讓照護服務機構有了穩定的資金來源，吸引社會資本向照護保險轉移，促進社會照護機構的發展。而且，護工需求和就業渠道將會得到全面拓展，照護工作將會被更多求職者認可，有利于成為供給側服務業改革的重要手段，形成產業化發展態勢，提高全要素生產率，培育和建立專業化、規范化的照護隊伍，擴大就業渠道，增加就業崗位，提高生產力水平，更好地滿足需求，促進經濟社會持續健康發展。

4.5 有利于合理利用資源，提高基金的使用效益

制度的實施，不僅將照護服務納入了保險待遇范圍，提高了保險對象個體的支付能力。而且，有利于較好地解決失能患者“以醫代養”和“社會性住院”造成醫療資源和基金浪費問題，實現了以較低支付成本購買較高醫療護理服務，大大提高了基金使用效益，促進了醫療資源的合理配置。目前，享受待遇人員中共有547人從醫院遷出，占失能人數的13.8%。

5 啟示

南通市照護保險制度基本實現“脫胎”成為獨立的社會保險險種，結合養老現實需求和社會供給能力的實際，制度引導著傳統養老模式新的變革，通過提供照護服務的給付支持，從供給角度引導養老需求從以傳統家庭照護為主，轉向社會化居家照護和機構照護。另外，制度引導失能人員接受社會化服務，不僅對照護行業的醫養融合提出更高的服務要求，也為行業發展提供了機遇，推動著新型養老服務產業發展。在南通成功實踐發揮積極顯著效應的同時，如何從實踐中獲得借鑒也是至關重要的。

5.1 政府支持力度大，多部門聯動合作

南通的照護保險制度之所以能順利快速實施，一個很重要的方面是政府支持力度大、部門間協調機制暢。一是南通市政府將基本照護保險制度列入市政府為民辦實事項目；二是市人社局、財政、衛計、民政、醫保等部門建立聯席會議制度，各部門整合力量、打通分隔，形成政府統一領導、部門各司其職、統籌協調的基本照護保險管理運行機制，全市上下形成共識，合力推進。

5.2 保障制度可持續，分階段穩步實施

隨著長期照護需求群體的不斷擴大，需要投入的資金將會越來越多。因此，籌資方法宜采取政府、個人共籌的共同承擔的多元方式，負擔比例可參照南通財政總體補助不低于40%，個人為城鎮居民可支配收入的3‰的原則籌集，對于經濟狀況較差者，政府可再對其給予一定程度的財政補貼。此外，還要建立照護保險差異化覆蓋機制，分步驟穩步發展、分階段穩步實施、分地區穩步試點，逐漸擴大覆蓋人群。先覆蓋城市再擴展到農村；先覆蓋重度失能群體再擴展到輕度、中度失能群體；先提供少數基礎性照護服務項目再逐步增加服務種類，滿足多樣化長期照護服務需求；先在經濟狀況較好的地區試點再逐步擴展到其他地區。

5.3 構建照護新體系，全國要相對統一

在照護管理服務體系的構建過程中，相關法律法規的制定尤為重要，因此要加快這方面的保障步伐，以一盤棋思想建立全國相對統一的制度體系。整合原本分散在衛計委、人社、民政、老齡辦等相關部門的管理機構、管理制度，整合服務資源，提高服務效率，成立專門機構專門負責照護具體事宜。

5.4 加強人才的培育，提升全行業水平

要建立照護管理和服務標準，通過地方實踐，形成全國統一的行業服務標準和行業監督管理體系。強化完善照護人才培養機制。目前，我國長期照護從業者的資格認證還沒有普及，專業人才缺口巨大，要從教育源頭入手，開展適應社會需求的學歷教育和非學歷教育，建立照護隊伍職業化機制，提升照護隊伍專業化水平。同時，通過政策引導和輿論引導，吸引更多高素質人才加入照護服務領域，整體提升行業專業水平。

[1]王東進.試論長護制度的探索之道[J].中國醫療保險，2016,96(9):5-8.

[2]耿晨.南通市基本照護保險制度試點探索路徑[J].中國醫療保險，2016,96(9):51-53.

[3]孟偉，冉密，高星星，楊磊，熊先軍.長期照護:國際發展溯源與我國發展構想[J].中國醫療保險，2016,96(9):13-17.

[4]耿晨.南通市照護保險構建實踐[J].中國社會保障，2016,10:81-82.

[5]姜日進，王圓.青島市構建長期照護保險的探索與展望[J].中國醫療保險，2016,96(9):54-57.

[6]江崇光.從供給側改革看長期照護保險的經濟學意義[J].中國市場，2016(03):160-162.

[7]劉曉雪.建立適合中國國情的長期照護服務制度[J].社會福利（理論版），2013(01):23-26,22.

從專業內涵上看，長期照護既包含專業護理服務，亦包含生活照料和社會支持；長期照料和長期照顧含義相近，能體現生活照顧與社會支持的含義，但未能體現出長期護理的專業性含義；長期護理與短期護理相對，是護理學范疇（護理一詞是在現代醫學引入我國后出現，并在內涵上著重體現專業技術服務，而護理學逐步發展成為一個專業學科，更強化了“護理”一詞的專業性），并未包含日常生活照護的內容；老年照護、老年照料、老年照顧的局限是未能體現出長期照護重點為老年人服務卻又并非僅限于老年人的功能；老年護理是指對老年人的護理，亦可說屬于護理學的一個專業門類，與長期照護的內涵相去較遠；居家照護（Homebased care）則是長期照護的一種服務類型，指專業和非專業人員在照護對象的居住場所為其提供專業護理、生活照料及社會支持。

對Long-term care進行精準譯解，應充分體味care在英文語境里所蘊含的豐富性——既可譯解為專業色彩濃厚的“護理”，也可理解為偏于日常生活色彩的“照顧”或“照料”。因此，無論是從字面含義還是專業內涵看，Long-term care均以譯為“長期照護”為佳。如此，既可將長期照護從醫療服務的供給體系中相對明確地界定出來，又將長期照護本身很難離開專業醫療護理的現實體現出來。

——摘自孟偉、冉密、高星星、楊磊、熊先軍《長期照護：國際發展溯源與我國發展構想》（《中國醫療保險》2016年第9期）

Construction of Basic Care Insurance System in Nantong and Its Enlightenment

Sun Hua,Geng Chen (Nantong Medical Insurance Center, Nantong, 226001)

The basic care insurance system in Nantong is designed according to the independent sixth social insurance categories, and is relatively independent and mutually connected with the basic medical insurance.In the scope of protection, the system emphasizes the fairness of the system and promotes the integration of urban and rural areas.It strengthens individual contributions in financing, financial commitment underpinning.In the evaluation standard, according to the rating scale, the conclusion is just and authoritative.Third parties shall be entrusted with the management services and the agreement shall be administered.In the way of payment, fi xed settlement is adopted, and the home market is emphasized.Nantong has established a standardized care insurance system, and has achieved good results.

Nantong, basic care insurance system, system construction,enlightenment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-37-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.008

2017-8-8

孫華，江蘇省南通市醫療保險基金管理中心主任，主要研究方向：醫療保險政策和經辦管理研究。