積極穩(wěn)妥推進長期護理保險試點的思考

樊衛(wèi)東

（人力資源社會保障部醫(yī)療保險司 北京 100716）

積極穩(wěn)妥推進長期護理保險試點的思考

樊衛(wèi)東

（人力資源社會保障部醫(yī)療保險司 北京 100716）

建立長期護理保險制度在國家戰(zhàn)略布局中具有舉足輕重的特殊作用。按照中央任務(wù)要求，人社部制定印發(fā)試點文件，選擇15個城市組織開展試點。截至7月底，上海、長春、廣州、成都、青島等13個城市已經(jīng)正式出臺文件啟動試點。重慶、寧波還在抓緊完善試點方案。在試點過程中，有許多需要研究和應(yīng)對的問題，比如服務(wù)體系發(fā)展滯后對保障效應(yīng)的影響，經(jīng)濟下行壓力等外部環(huán)境對資金籌集的影響，標準體系建設(shè)不健全對經(jīng)辦服務(wù)的影響等。

老齡化；長期護理保險制度；試點

1 老齡化的中國命題

應(yīng)對人口老齡化已成為橫亙在中國經(jīng)濟社會發(fā)展路徑中的重大命題，不容忽視。中國老年人口數(shù)量和人口排世界第五的巴西人口總量相當，老年失能人口數(shù)相當于德國人口的一半，2000-2015年人口老齡化率是世界平均水平的2.5倍。黨的十八屆五中全會和“十三五”規(guī)劃綱要提出調(diào)整計劃生育政策（從根本上緩解和解決人口結(jié)構(gòu)問題）、建立長期護理保險制度（專門的社會保障制度）、發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)（醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、放開養(yǎng)老服務(wù)市場等）任務(wù)部署，從均衡人口發(fā)展、補齊社會保障短板、培育服務(wù)供給市場等三個緯度，提出構(gòu)建全方位、立體綜合應(yīng)對老齡化命題的戰(zhàn)略布局。

1.1 建立長期護理保險制度在國家戰(zhàn)略布局中具有舉足輕重的特殊作用

“一人失能，全家失衡”，失能長期照護已經(jīng)成為我國人口老齡化過程中特別突出的問題，不僅關(guān)乎道德和倫理，還涉及經(jīng)濟社會的良性發(fā)展。建立長期護理保險，一是回應(yīng)現(xiàn)實，解燃眉之急。全面實施二孩政策顯效周期長，需要數(shù)代人才能實現(xiàn)相對合理的年齡梯次結(jié)構(gòu)。建立長期護理保險可以迅速發(fā)揮制度功效，化解當期社會矛盾。二是互助共濟，補制度短板。老齡化是一個持續(xù)、漸進、恒久的社會現(xiàn)象，失能護理需求又是每一個生命結(jié)束前的必然需要。服務(wù)保障的可及性既是政府和社會的公共責任，也是社會進步的最直接體現(xiàn)。三是資源平臺，促供給側(cè)改革。通過社會保險籌集資金和集團購買服務(wù)，為服務(wù)提供體系建設(shè)提供穩(wěn)定的資金和服務(wù)人群，推動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展，拓寬就業(yè)渠道。四是弘揚傳統(tǒng)，增進家庭和諧。老人是一個家庭的根，失能老人照護同時也是子女肩上沉重的負擔。健全制度保障可以解放家庭成員精力，增進社會活力的同時化解家庭矛盾，促進家庭和諧。

1.2 從經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化程度看，“十三五”推進建立長期護理保險制度是合適的窗口期

其一，當前宏觀經(jīng)濟結(jié)構(gòu)向好，經(jīng)濟短期內(nèi)相對穩(wěn)定，前二三十年經(jīng)濟快速增長掩蓋的社會穩(wěn)定壓力需要通過全面深化改革化解。如果問題再拖延，經(jīng)濟再下滑，相互疊加可能導致社會矛盾集中爆發(fā)。其二，目前消費結(jié)構(gòu)正處于從物質(zhì)消費為主向服務(wù)消費為主的快速過渡期，“十三五”將基本形成服務(wù)業(yè)為主的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，長期護理保險有助于挖掘人口結(jié)構(gòu)紅利，促進消費拉動經(jīng)濟增長新格局的形成，使“白發(fā)浪潮”助跑“銀發(fā)經(jīng)濟”成為現(xiàn)實。其三，中央施政方針政策有利于推動社會保障改革，“十三五”正值增長型政府向服務(wù)型政府轉(zhuǎn)型關(guān)鍵期，人民群眾對改革突破也有比較強烈的預期，抓住老百姓最關(guān)心的問題，可以凝聚人心、形成社會共識，不斷取得全面深化改革的勝利。

1.3 按照中央任務(wù)要求，人社部制定印發(fā)試點文件，選擇15個城市組織開展試點

探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為失能老人的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理，提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度。重點探索“四大體系”：長期護理保險保障范圍、參保繳費、待遇支付等政策體系，護理需求認定和等級評定等標準體系和管理辦法，各類長期護理服務(wù)機構(gòu)和護理從業(yè)人員服務(wù)質(zhì)量評價、協(xié)議管理和費用結(jié)算辦法，長期護理保險管理服務(wù)規(guī)范和運行機制。實現(xiàn)“四個促進”：促進社會保障體系完善，促進養(yǎng)老健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，促進就業(yè)領(lǐng)域拓展，促進家庭社會和諧。最終推動建立以社會保險為主體，社會救助、社會保險、商業(yè)保險等有效銜接的多層次長期護理保障制度體系。

2 試點進展情況

2.1 總體進展順利

各地都在積極行動推動試點起步。截至7月底，上海、長春、廣州、成都、青島等13個城市已經(jīng)正式出臺文件啟動試點。重慶、寧波還在抓緊完善試點方案。目前13個出臺文件的試點城市參保覆蓋人數(shù)超過3800萬人。山東、吉林2個重點聯(lián)系省份，今年4月先后印發(fā)文件要求在全省推開試點。

2.2 成效初步體現(xiàn)

一是切實減輕了失能老人經(jīng)濟負擔，以往靠退休工資和子女贍養(yǎng)作為護理費用經(jīng)濟來源的狀況得到改觀。2016年，上海等已經(jīng)開展待遇支付的4個城市參保人待遇享受40余萬人次，基金支付3億多元。二是80號文件確定的基本政策框架得到有效驗證，制度切實可行，政策設(shè)定和實踐操作都立得住、走得穩(wěn)，體現(xiàn)了很強的指導意義。三是制度綜合社會功能得到發(fā)揮，自身保障功能與外在社會功能相互呼應(yīng)、促進，在拉動就業(yè)創(chuàng)業(yè)、發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、支持家政服務(wù)業(yè)、改善家庭生活質(zhì)量、調(diào)整醫(yī)療資源利用等方面的制度外部效應(yīng)初步顯現(xiàn)。

2.3 取得階段性成果

各地從現(xiàn)實條件出發(fā)，從不同領(lǐng)域著手開展了有益探索。籌資機制上，以醫(yī)保基金為主要籌資來源解決試點動起來的問題，同步研究建立個人、單位、財政等多元籌資機制。保障范圍上，從不同路徑出發(fā)確定參保范圍和重點保障對象，確保了試點期間基金收支平衡和穩(wěn)定運行。制度標準上，借鑒國際經(jīng)驗、依托勞動能力鑒定體系，從無到有探索失能等級鑒定和護理等級評定等標準體系，建立了行之有效的、邊試邊研邊完善的推進思路。運行管理上，突破經(jīng)辦力量、人員編制不足等的限制，切實履行政府公共管理職能同時，大膽創(chuàng)新，轉(zhuǎn)換思路，全面引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)。

2.4 改革氛圍良好

試點與養(yǎng)老健康服務(wù)業(yè)發(fā)展高度契合，工作推進中與養(yǎng)老、健康等多個領(lǐng)域發(fā)展碰撞融合，形成相互帶動、共同促進、協(xié)調(diào)發(fā)展的共贏局面。各地黨委政府也都將此項工作列入為民辦實事的重點工程研究謀劃。除已經(jīng)明確的試點城市外，浙江省準備全省發(fā)文推進，北京等7個省市也都有開展試點的意向，其中江蘇徐州、浙江桐廬、河北巨鹿等市縣已經(jīng)出臺了試點文件。

3 需要研究應(yīng)對的問題

3.1 服務(wù)體系發(fā)展滯后對保障效應(yīng)的影響

其一，服務(wù)提供不足。能滿足長期照護服務(wù)的專業(yè)人員嚴重短缺，能夠提供專業(yè)照護服務(wù)的社會機構(gòu)和設(shè)施不足，專業(yè)運營能力較弱。其二，服務(wù)質(zhì)量和行為規(guī)范有待完善。機構(gòu)建設(shè)、項目內(nèi)涵、價格標準、質(zhì)量評價、行為規(guī)范等相關(guān)標準還不完善。居家護理以及大多數(shù)機構(gòu)護理還缺乏高質(zhì)量的專業(yè)護理服務(wù)，運行管理上相對粗放。其三，服務(wù)供給均衡性需要改善。城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，在農(nóng)村買不到服務(wù)的問題更為突出。總的看，與龐大的護理服務(wù)需求相比，服務(wù)提供體系發(fā)展并不樂觀。“朝陽產(chǎn)業(yè)”如何能解“夕陽焦慮”？如何解決資源總體有限且分布不均的不平衡現(xiàn)狀？資金保障體系在促進和引導服務(wù)提供體系發(fā)展上如何把握方式方法？還需要多管齊下，深入研究。

醫(yī)療保險制度起步階段，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系比較健全，制度建設(shè)的外部支撐條件較好。但是也要看到，正是由于服務(wù)提供體系發(fā)展走在了資金籌集體系的前面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供充足帶動醫(yī)療消費迅猛增長，資金保障體系背上的包袱越來越重。長期護理保險制度建設(shè)一定要汲取醫(yī)療保險發(fā)展的經(jīng)驗教訓，在促進和引導護理服務(wù)提供體系發(fā)展上把握好方式方法，資金保障和服務(wù)提供要協(xié)同發(fā)展，良性互動，避免把制度帶到醫(yī)療保險的老胡同里去。

3.2 經(jīng)濟下行壓力等外部環(huán)境對資金籌集的影響

當前受經(jīng)濟下行壓力和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整等影響，企業(yè)要求降低社會保險費率、減輕運行負擔的呼聲較高；經(jīng)濟增長趨緩影響公共財政收入，通過調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)來增加保障民生支出的壓力持續(xù)增大；民生投入政府包攬的改革慣性，使得增加居民個人支出阻力較大，這些因素都導致長期護理保險多元籌資機制的建立難以一蹴而就，從而更多倚重醫(yī)保基金承擔籌資責任。但這只是權(quán)宜之計，從長遠看，要確保制度走得穩(wěn)，歸根到底還是要解決穩(wěn)定的籌資來源問題。長期護理保險可以減少醫(yī)療保險資金不合理支出，這是毋庸置疑的，但需要增加新的社會投入也是不容回避的。在促進經(jīng)濟增長和推動福利改革方面如何合理分配資源？如何統(tǒng)籌財政在養(yǎng)老護理領(lǐng)域的已有投入，破除政策壁壘，實現(xiàn)財力統(tǒng)籌供給？如何體現(xiàn)社會保險權(quán)利義務(wù)對等原則，合理確定各方面籌資責任和具體分擔比例？還需要權(quán)衡利弊，統(tǒng)籌考慮。

3.3 標準體系建設(shè)不健全對經(jīng)辦服務(wù)的影響

這里說的標準體系主要是指制度運行標準和管理標準，包含兩個層面的內(nèi)容：標準制定的科學化和運行操作的社會化。前者包括失能等級鑒定、護理等級評定、服務(wù)質(zhì)量評價、支付標準和方式等標準體系建立健全，后者包括評估鑒定機制、待遇申請享受辦法、專業(yè)的評審機構(gòu)和人員等公共服務(wù)管理完善。由于這是一項全新的制度，國外制度運行時間也不長，國內(nèi)也沒有成熟的經(jīng)驗可循，標準體系建設(shè)還相對滯后，這其中即有國際標準適用性和本土化的問題，也有因部門職能交叉涉及標準銜接和互認的問題，關(guān)于鑒定評審等公共服務(wù)管理，要站在推動政府公共管理服務(wù)革新的大格局下，重新定位政府公共管理職責，努力成為利益平衡者而不是利益相關(guān)方或決定者，探索通過委托、購買服務(wù)等方式把一些事務(wù)性工作放出去。行政部門要學會當管家，做裁判。相關(guān)標準體系誰來定？怎么定？憑什么定？出現(xiàn)糾紛怎么處理？等等，都需要加大探索力度。

4 下一步考慮

建立長期護理保險制度作為應(yīng)對老齡化的戰(zhàn)略舉措，勢在必行，開展試點就是要邊行進邊鋪路。目前存在的認識分歧，思路不一，主要還是實踐不足。加快推一批試點，先從小范圍、小群體、小項目入手，多實踐才能發(fā)現(xiàn)問題，找出對策，有助于頂層設(shè)計。

下一步工作總的把握是，不斷完善公共治理體系，引導多方主體參與；鼓勵發(fā)揮市場作用，逐步引導長期護理服務(wù)市場的培育發(fā)展；堅持主動作為，運用支付政策規(guī)范和支持服務(wù)體系建設(shè)；研究整合各種政策和資金資源，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，提高財政資金使用效率。具體抓好三項工作：一是持續(xù)推進制度試點。跟進地方具體實踐，提煉可復制、可推廣的經(jīng)驗做法和制度模式。二是加強制度頂層設(shè)計研究。加強多部門溝通協(xié)作，研究形成國家層面全面建立制度的具體方案，推動國家決策。三是挖掘制度內(nèi)涵。充分利用其支付機制和資源效應(yīng)，帶動相關(guān)領(lǐng)域理念創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新，助力供給側(cè)改革。

[1]王東進.從完善社會保障體系的戰(zhàn)略高度考量構(gòu)建長期照護保險制度[J].中國醫(yī)療保險，2015,81（6）：5-8.

[2]人力資源社會保障部辦公廳.關(guān)于開展長期護理保險試點的指導意見（人社廳發(fā)〔2016〕80號）[Z].2016.

Thoughts on Actively and Steadily Promoting the Pilot of Long-term Care Insurance

Fan Weidong(Medical Insurance Department, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100716)

The establishment of long-term care insurance system plays an important role in the national strategic layout.In accordance with the requirements of the central task force, the Ministry of Human Resources and Social Security issued pilot documents and selected 15 urban organizations to carry out pilot projects.At the end of July, Shanghai, Guangzhou, Chengdu, Qingdao, Changchun etc.has of fi cially issued a document.Chongqing and Ningbo are still stepping up efforts to improve the pilot program.In the pilot process, there are many needs to study and deal with the problems, such as the lag in fl uence on the effect of security service system development, in fl uence of downtown pressure on the economy and other external environment to raise funds, the construction of standard system is not perfect for handling service effect.

aging, long-term care insurance system, pilot

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-30-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.006

2017-9-4

樊衛(wèi)東，人力資源社會保障部醫(yī)保司職工處處長，主要研究方向：社會保障理論研究、基本醫(yī)療保險制度設(shè)計和政策制定及組織實施，參與長期護理保險制度試點政策制定以及組織實施。